Sjukhemsparadoxen

Titeln på detta inlägg borde ha givits till en studie som publicerades 2022. Jag har saknat den publikationen tills nyligen, kanske på grund av dess oinformativa titel: "Kvalité på vårdhem, dödsfall av covid-19 och överdödlighet." Det finns inget som tyder på omvälvande fynd.

Slutsatsen från den långa uppsatsen är motsatsen till vad många skulle ha trott: ju större begränsningsinsatserna är på amerikanska vårdhem, högre dödssiffran under pandemin. Dessa ansträngningar misslyckades inte bara till stor del med att minska dödligheten i Covid, utan de lade också till icke-Covid-dödsfall. Ju mer de försökte mildra, desto sämre blev resultatet.

En fungerande version av uppsatsen cirkulerades i oktober 2020. Det första manuskriptet skickades till tidskriften i mars 2021, och det tog författarna tio månader att skicka in den slutliga versionen, mycket längre än den typiska tidslinjen. Jag antar att författarna inte förväntade sig resultaten men modigt accepterade dem. För att säkerställa deras giltighet lade de till mer data och utförde extraordinär "robusthetsanalys". Det verkar som att författarna arbetat hårt för att behaga recensenter (troligen anonyma) som förmodligen föredrog att manuskriptet begravdes.

Jag konstruerade tre exempel på nyckelresultat från Tabell 3, markerade siffror och lade till pilar.

Utan att gå in på en teknisk förklaring säger de markerade siffrorna ovan att den totala dödligheten på amerikanska vårdhem var förknippad med deras kvalitetsrankning: ju högre kvalitet, desto högre högre antalet dödsfall. Dessa resultat är konsekventa i tre på varandra följande perioder: maj till september 2020, september till december 2020 och december 2020 till april 2021. Dessutom blev sambandet mellan kvalitetsrankning och dödlighet starkare med tiden. Det är också "monotoniskt;" nämligen observeras i varje på varandra följande par av kvalitetsrankning. (Gruppen med 1-stjärnig rankning saknas eftersom den fungerar som referens för andra.)

Varför var kvalitetsrankningen av ett äldreboende relaterad direktsnarare än omvänt, till dödlighet av alla orsaker under pandemin? Svaret visas också i tabell 3: ju högre ranking, desto högre antal icke-covid dödsfall.

Var kvalitetsrankningen av ett äldreboende omvänt förknippad med Covid-dödlighet? 

Först under den första perioden observerar vi en omvänd association (tre negativa tal i följd). Och det var otillräckligt för att förneka det direkta sambandet med icke-Covid-dödlighet.

Varför ökade icke-covid-dödligheten när kvaliteten på ett äldreboende var högre? 

Författarna föreslår den mest troliga orsaksförklaringen. Kvalitetsrankning var ett surrogat för efterlevnad av begränsningsriktlinjer. Ju högre kvalitet ett äldreboende hade, desto striktare följdes officiella riktlinjer. Och dessa riktlinjer hade ett brett spektrum av negativa konsekvenser, som författarna beskriver som "olyckliga nackdelar med dessa tidiga policyer som kunde ha negativt påverkat hälsan hos äldreboende."

Med hänvisning till relevanta studier specificerar de några av mekanismerna: extrem isolering, som kan vara dödlig vid Alzheimers; oövervakade måltider som leder till viktminskning; brist på gemensamma aktiviteter, vilket minskade träningen och ökade tiden i sängen; och en stor nedgång i regelbunden sjukvård av svaga, äldre invånare. Dessa rimliga mekanismer är dokumenterade i fasansfulla personliga berättelser.

Jag avviker från författarna på två huvudpunkter. För det första säger de inte ett ord om den betydande felaktiga tillskrivningen av dödsfall till Covid. För det andra, och ännu viktigare, tror de att vaccinationen av invånare på vårdhem spelade en betydande roll i början av 2021. 

Jag ägnade flera uppsatser åt detta ämne (Covid-pandemin: okonventionella analytiska uppsatser). Effektiviteten av Covid-vacciner mot Covid-död var i bästa fall tillfällig och medioker. Mest troligt var det det nära noll or negativ hos svaga äldre.

Vid det här laget är det allmänt erkänt att Covid-vacciner inte minskade risken för infektion, men tjänstemän hävdar fortfarande att de minskade risken för dödsfall om de blev smittade. Med hjälp av data från tabell 1 i artikeln kommer jag att visa att antalet dödsfall (CFR) inte minskade under vaccinationskampanjen. Covid-vaccinerna minskade inte heller Covid och dödlighet av alla orsaker i den utsatta befolkningen. Slutligen kommer jag att använda tidningens data för att beräkna grova uppskattningar av överdödligheten i amerikanska vårdhem och andelen som bör hänföras till skadliga begränsningsinsatser.

Författarna rapporterade endast kumulativa priser vid fyra tidpunkter, ojämnt fördelade. Den sista perioden innehöll vaccinationskampanjen (från och med januari 2021). Min tabell nedan visar andelen Covid-fall och dödsfall under varje period och totalt (nästan ett år). 

CFR, som beräknats från tidningens data, minskade inte under den senaste perioden, trots en hög vaccinationsfrekvens på äldreboenden. Den var praktiskt taget identisk med CFR under den första perioden och högre än CFR under den andra perioden.

Baserat på CDC-data var cirka 25% av Covid-dödsfallen i USA felaktigt tillskrivna under de första fem månaderna av 2021. Dessa dödsfall orsakades av andra underliggande tillstånd och skulle ha inträffat även om det inte funnits någon pandemi. De bidrog inte till överdödlighet. Om vi ​​tillämpar korrigeringen på den senaste perioden (vinter/vår), var andelen sanna dödsfall i Covid 2.3 (istället för 3.1), och CFR var 16.2 % (2.3/14.22), liknande CFR i omedelbar före- vaccinationsperiod.

Båda beräkningarna leder till samma slutsats. CFR under vaccinationsperioden liknade CFR under en tidigare period, antingen den första eller den andra.

Nästa tabell visar de månatliga dödstalen (Covid, icke-Covid och alla orsaker) under samma perioder. Dessa priser (per 100 bäddar) beräknades genom att dividera periodräntan med antalet dagar i perioden och multiplicera med 30.

På den sista raden uppskattade jag antalet dödsfall av alla orsaker per 100 invånare (%) genom att ta hänsyn till uppskattningar av beläggning i varje period. 

Om vi ​​tillämpar den tidigare korrigeringen på den tredje perioden (vinter/vår), var andelen sanna Covid-dödsfall 0.49 istället för 0.66, och andelen icke-Covid-dödsfall var 1.81 istället för 1.64. Dessa priser (per 100 bäddar) liknar motsvarande priser under den första perioden (0.46 och 1.76). De är något högre när man tar hänsyn till lägre beläggning. Hur som helst, den månatliga frekvensen av Covid-dödsfall under vaccinationsperioden var inte lägre än frekvensen under den första perioden utan vaccin.

Mellanperioden var den kortaste. Som förväntat varje år var den månatliga dödligheten av alla orsaker högre på hösten än på sommaren, men det verkar bero på enbart högre Covid-dödlighet. Detta kanske inte är fallet, dock eftersom feltilldelningen av dödsfall till Covid sannolikt fortsatte under hela pandemin i en varierande takt. Tidsberoende variation i feltilldelning, som är svår att uppskatta, lägger till viss osäkerhet till varje studie av trender i Covid-dödlighet.

Oavsett vilket skilde sig inte dödligheten av alla orsaker per 100 invånare väsentligt mellan vinter/vår och höst (sista raden). Varken fördelen med Covid-vacciner, om några, eller deras (obestridliga) korttidsdödlighet återspeglas i dödlighet av alla orsaker. Frekvenserna var låga.

Totalt sett har cirka 3.2 % av invånarna dött varje månad. Det är nästan 40 % på ett år. Kan vi uppskatta överdödligheten i denna utsatta befolkning?

Grova beräkningar nedan, tillsammans med heuristiska argument.

Den höga dödligheten för personer som tas in på ett äldreboende är välkänd, men uppgifterna är sparsamma. En amerikansk studie som går tillbaka till 2012–2013 rapporterade 35 % årlig dödlighet av nytt intagna invånare. Invånare som observeras under ett år har dock tagits in vid olika tidigare tidpunkter. En del av dem är äldre men kanske friskare (överlevande). En norsk studie av nyligen antagna invånare fann stabil dödlighet för den överlevande kohorten under tre års uppföljning. Ungefär en tredjedel av den återstående kohorten har dött varje år.

Om den förväntade (”normala”) dödligheten i amerikanska vårdhem var 33 % under pandemin, var överdödligheten under 12 månader runt 20 %. Och om den förväntade dödligheten bara var 30 % var överdödligheten runt 30 %.

Även om dödssiffran var mycket hög, förkortades förmodligen många liv med månader, inte år.

Hur mycket av överdödligheten kan tillskrivas meningslösa och skadliga begränsningsåtgärder, som avslöjas i tidningen? Jag erbjuder ett preliminärt urval av uppskattningar. 

Tabell 3 visar uppskattningar av överdödlighet i varje period för en 2-stjärnig kvalitetsrankning eller högre, i förhållande till äldreboenden med en 1-stjärnig ranking. Att kombinera dessa siffror med enkel matematisk avkastning ca 10 % överdödlighet på 2–5-stjärniga äldreboenden under en period av nästan ett år.

Om de lägst rankade äldreboendena (1-stjärna) grovt uppskattar den förväntade dödligheten utan någon begränsning alls, stod avgiften för minskningsansträngningar (10 %) för en tredjedel (10/30) till hälften (10/20) av överdödligheten på 12 månader.

Är mitt utbud av uppskattningar rimligt? Kan vi tillskriva minst en tredjedel av överdödligheten på äldreboenden till begränsningsinsatser? Kan det ha varit ännu högre?

Jag tror att artikelförfattarna inte skulle bli förvånade. Till exempel skriver de (sida 14):

Under den senare av dessa tre perioder (rad 21) upplevde femstjärniga hem 17.5 procent fler totala dödsfall än enstjärniga hem ... Enligt våra uppskattningar beror alla dessa överskjutande dödsfall på icke-Covid-orsaker.

En anonym expert på vårdhem, som analyserade data från landets 15,000 XNUMX anläggningar, var citerad i november 2020: "...för vartannat covid-19-offer i långtidsvård finns det en annan som dog i förtid av andra orsaker." Och saken blev värre den vintern. 

Jag har studerat andelen icke-Covid-dödsfall i USA, i Arizona, i mitt Arizona-län och i Israel. Resultaten har varit konsekventa. Minst 15 %, och upp till en tredjedel, av överdödligheten kan tillskrivas panikreaktionen i alla dess former, inklusive meningslösa insatser för att lindra. Den andelen måste ha varit högre i den svaga befolkningen på äldreboenden. Det var verkligen inte lägre.

Studien jag diskuterade här borde ha varit med i vanliga media. Fynden är solida och förödande. Jag misstänker att få har hört talas om det. Det är inte förvånande, dock.