WHO och pandemiresponsen – borde bevis ha betydelse?

[Fullständig PDF av rapporten finns tillgänglig nedan]

Grunderna för policyutveckling

Alla folkhälsoinsatser har kostnader och fördelar, och normalt vägs dessa noggrant utifrån evidens från tidigare insatser, kompletterat med expertutlåtanden där sådan evidens är begränsad. En sådan noggrann bedömning är särskilt viktig där de negativa effekterna av interventioner inkluderar begränsningar av mänskliga rättigheter och långsiktiga konsekvenser genom utarmning. 

Reaktioner på pandemier är ett uppenbart exempel. Världen har precis kommit ur Covid-19-händelsen, som borde ha varit ett utmärkt exempel, eftersom breda nya restriktiva ingrepp i stor utsträckning infördes på befolkningar, medan vissa länder erbjuder bra jämförelser genom att undvika de flesta av dessa restriktioner.

WHO kallar sådana åtgärder för folkhälsa och sociala åtgärder (PHSM), också med den i stort sett synonyma termen icke-farmaceutiska interventioner (NPI). Även om vi antar att länder kommer att fortsätta att åtnjuta full suveränitet över sin nationella politik är WHO:s rekommendationer viktiga, om än bara på grund av epistemisk auktoritet eller utformning av förväntningar. 2021 etablerade WHO en PHSM arbetsgrupp som för närvarande utvecklar en forskningsagenda på effekterna av PHSM. Som en del av detta uppdrag förväntas det att WHO kommer att ompröva sina rekommendationer om PHSM rigoröst för att återspegla lärdomarna från Covid-19. Denna process beräknas vara avslutad 2030. 

Det är därför märkligt att WHO, utan att ge någon jämförelse av kostnader och nytta av Covid-19, avslutade ett möte 2023 med folkhälsointressenter från 21 länder med en ringa till handling på alla länder "att positionera PHSM som en viktig motåtgärd vid sidan av vacciner och terapier för epidemier och pandemier beredskap och svar." Medlemsstaterna ska i slutet av maj rösta för att ge WHO:s rekommendationer inom de internationella hälsobestämmelserna (IHR) effektivt bindande, "om man åtar sig att följa generaldirektörens rekommendationer innan de ges, skulle man förvänta sig att dessa rekommendationer skulle baseras på en grundlig och transparent granskning som motiverar att de införs."

IHR Benchmarks

2019 definierade WHO "riktmärken för International Health Regulations (‎IHR)‎, som inte inkluderade PHSM. Även om IHR fortfarande revideras, har riktmärkena uppdaterats 2024 som "riktmärken för att stärka nödsituationer.' Uppdateringen inkluderar nya riktmärken för PHSM, som anges av WHO för att "spela en omedelbar och kritisk roll under de olika stadierna av hälsonödsituationer och bidra till att minska bördan på hälsosystemen så att viktiga hälsotjänster kan fortsätta och effektiva vacciner och terapier kan utvecklas och distribueras med deras effekter maximerade för att skydda samhällens hälsa."

I det nya dokumentet sägs PHSM att "sträcka sig från övervakning, kontaktspårning, maskbärande och fysiskt avstånd till sociala åtgärder, såsom att begränsa masssamlingar och ändra skol- och företagsöppningar och stängningar." Ett nytt riktmärke för PHSM har inkluderats. Till exempel, för att möta nivån på "demonstrerad kapacitet", förväntas staterna nu "se över och justera PHSM-policyer och implementering baserat på snabb och regelbunden bedömning av data" och att "etablera hela förvaltningsmekanismer med väldefinierad styrning och mandat att implementera relevant PHSM."

Men dokumentet erkänner också att PHSM kan ha "oavsiktliga negativa konsekvenser på hälsan och välbefinnandet för individer, samhällen och ekonomier, såsom genom att öka ensamheten, matosäkerhet, risken för våld i hemmet och minska hushållens inkomster och produktivitet" [ dvs öka fattigdomen]. Följaktligen har ytterligare ett nytt riktmärke införts: "Skydd av försörjning, affärskontinuitet och kontinuitet i utbildnings- och utbildningssystemen är på plats och fungerar under hälsonödsituationer." Störningar, särskilt i skolgången, verkar nu förväntas under nödsituationer, vilket återspeglas i riktmärken som involverar "policyer för alternativa metoder för att leverera skolmåltider och andra skolrelaterade och skolbaserade sociala skydd när skolor är stängda på grund av nödsituationer." Även om detta riktmärke potentiellt bottnar i ett erkännande av skadorna av Covid-19-responsen, illustrerar detta riktmärke också i vilken utsträckning Covid-19-händelsen nu formar idén om hur en pandemirespons ser ut. Ingen annan pandemi eller hälsonödsituation åtgärdades någonsin genom liknande långvariga störningar i ekonomin eller utbildningen. 

Dessutom förväntar sig riktmärken för gränskontrollåtgärder nu att stater "utvecklar eller uppdaterar lagstiftning (relevant för screening, karantän, testning, kontaktspårning, etc.) för att möjliggöra genomförandet av internationella reserelaterade åtgärder." För att uppfylla riktmärket för "påvisad kapacitet" måste stater "etablera isoleringsenheter för att isolera och karantänsätta misstänkta fall av smittsamma sjukdomar hos människor eller djur."

Due Research

Dessa nya riktmärken illustrerar en anmärkningsvärd avvikelse från WHO:s riktlinjer för pre-Covid. De mest detaljerade sådana rekommendationerna lades fram under 2019 dokumentera baserat på en systematisk genomgång av icke-farmaceutiska insatser för pandemisk influensa. Trots att SARS-CoV-2 sprider sig på samma sätt som influensa, har dessa riktlinjer ignorerats i stor utsträckning sedan 2020. Till exempel angav dokumentet från 2019 att gränsstängningar eller karantän för friska kontaktpersoner eller resenärer "inte rekommenderades under några omständigheter." Isoleringen av patienter rekommenderades vara frivillig och noterade att stängningar av arbetsplatser på till och med 7-10 dagar kan skada låginkomsttagare oproportionerligt mycket.

Före 2020 hade de mest diskuterade PHSM som nu föreslagits av WHO aldrig implementerats i stor skala och data om deras effekter var följaktligen knappa. Till exempel, 2019 års granskning rekommenderade att bära masker när symtomatisk och i kontakt med andra, och till och med "villkorligt rekommenderad" att bära masker när asymtomatisk under allvarliga pandemier enbart baserat på "mekanistisk rimlighet." Verkligen, två meta-analyser av randomiserade kontrollerade studier (RCT) av ansiktsmasker publicerade 2020 fann ingen signifikant minskning av influensaöverföring eller influensaliknande sjukdom. 

Idag har vi ett överflöd av bevis på effekterna av PHSM under Covid-eran. Ändå kan det knappast råda mer oenighet om effektiviteten. A Royal Society rapport drog slutsatsen att låsningar och maskmandat minskade överföringen och att deras stringens var korrelerad med deras effektivitet. Under tiden, a meta-analys uppskattade att den genomsnittliga nedstängningen i Europa och Nordamerika har minskat Covid-dödligheten med bara tre procent på kort sikt (kl. hög kostnad) och en uppdaterad Cochrane recension hittade fortfarande inga bevis för effektiviteten av masker i samhällsmiljöer (för att inte tala om maskeringsmandat) i RCT. Den lägre nivån av restriktioner i de nordiska länderna var förknippad med några av de lägsta överdödlighet av alla orsaker i världen mellan 2020 och 2022, inklusive Sverige som aldrig tog till allmänna nedstängningar eller maskmandat. 

Nya rekommendationer

Trots de varierande bevisen på effektivitet och skada, och den pågående 7-åriga WHO-granskningsprocessen, har WHO börjat revidera rekommendationer om PHSM. De första publikationen av WHO:s nyligen lanserade initiativ Preparedness and Resilience for Emerging Threats (PRET), med titeln "Planning for respiratory pathogen pandemics", förespråkar en "försiktighetsstrategi för infektionsförebyggande tidigt i händelsen" som "kommer att rädda liv" och uppmanar beslutsfattare att "Var redo att tillämpa stränga PHSM, men under en begränsad tidsperiod för att minimera tillhörande oavsiktlig hälsa, försörjning och andra socioekonomiska konsekvenser." Dessa rekommendationer bygger inte på någon systematisk granskning av nya bevis, som försökte göras i 2019 års influensavägledning, utan till stor del på ostrukturerade, åsiktsbaserade "lärdomar"-sammanställningar av kommittéer som sammankallats av WHO.

2023 års version av WHO:sHantera epidemier' handbok, publicerades först i 2018 och avsedd att informera WHO:s landspersonal och hälsoministerier, illustrerar denna brist på evidensbas. Att jämföra båda utgåvorna av samma dokument visar en markant normalisering av Covid-19-eran PHSM. Till exempel rekommenderade den tidigare versionen att sjuka människor bär masker under allvarliga pandemier som en "extrem åtgärd". Den reviderade handboken rekommenderar nu att maskera alla, sjuka eller friska, inte bara under allvarliga pandemier utan även för säsongsinfluensa. Att täcka ansikten anses uppenbarligen inte längre vara en "extrem åtgärd" utan normaliseras och framställs som liknar handtvätt.

På andra ställen stod det i 2018 års version av "Managing Epidemics":

Vi har också sett att många traditionella inneslutningsåtgärder inte längre är effektiva. De bör därför omprövas i ljuset av människors förväntningar på mer frihet, inklusive rörelsefrihet. Åtgärder som karantän, till exempel, som en gång betraktades som en sakfråga, skulle vara oacceptabla för många befolkningar idag.

2023 års upplaga reviderar detta till:

Vi har också sett att många traditionella inneslutningsåtgärder är utmanande att införa och upprätthålla. Åtgärder som karantän kan stå i strid med människors förväntningar på mer frihet, inklusive rörelsefrihet. Digital teknik för kontaktspårning blev vanlig som svar på Covid-19. Dessa kommer dock med sekretess, säkerhet och etiska problem. Åtgärder för inneslutning bör omprövas i partnerskap med de samhällen de påverkar.

WHO anser inte längre att karantänen är ineffektiv och oacceptabel, utan bara "utmanande att införa och upprätthålla" eftersom det kan stå i strid med människors förväntningar. 

Ett nytt avsnitt om "infodemik" ger råd om hur man hanterar människors förväntningar. Stater uppmuntras nu att inrätta en "infodemisk ledningsgrupp" som ska "avvisa desinformation och desinformation som kan ha en negativ hälsoeffekt på människor och samhällen, samtidigt som deras yttrandefrihet respekteras." Återigen, bevis ges inte på varför detta nya område av rekommendationer behövs, hur "sanning" skiljes i sådana komplexa och heterogena situationer, eller hur potentiella negativa effekter av att kväva informationsutbyte och diskussion om komplexa frågor kommer att tas upp.

Infodemisk hantering i praktiken

Tedros Adhanom Ghebreyesus, WHO:s generaldirektör försäkrade nyligen världen i ett tal: 

Låt mig vara tydlig: WHO påtvingade ingen någonting under Covid-19-pandemin. Inte lockdowns, inte maskmandat, inte vaccinmandat. Vi har inte makten att göra det, vi vill inte ha det och vi försöker inte få det. Vårt jobb är att stödja regeringar med evidensbaserad vägledning, råd och, när det behövs, förnödenheter, för att hjälpa dem att skydda sitt folk.

Detta är inte det enda exemplet på att WHO antar en proaktiv strategi för "infodemisk hantering" som den rekommenderar stater att göra. De senaste utkastet i pandemiavtalet innehåller en ny paragraf:

Ingenting i WHO:s pandemiavtal ska tolkas som att det ger Världshälsoorganisationens sekretariat, inklusive WHO:s generaldirektör, någon befogenhet att styra, beordra, ändra eller på annat sätt föreskriva någon parts inhemska lagar eller policyer, eller att ge mandat eller på annat sätt ställa krav på att parterna vidtar specifika åtgärder, såsom att förbjuda eller acceptera resenärer, införa vaccinationsmandat eller terapeutiska eller diagnostiska åtgärder, eller implementera låsningar.

Det senare påståendet är särskilt anmärkningsvärt eftersom det ignorerar de föreslagna IHR-ändringarna som följer med pandemiavtalet, genom vilka länder kommer att åta sig att följa framtida rekommendationer om PHSM inom ett juridiskt bindande avtal, medan pandemiavtalet inte innehåller några sådana förslag. 

WHO lovar att "stödja regeringar med evidensbaserad vägledning" men verkar främja PHSM-rekommendationer som strider mot deras egen vägledning utan någon uppenbar ny evidensbas. Med tanke på att länder klarade sig bra utan att följa mycket restriktiva åtgärder och de långsiktiga effekterna av minskad utbildning och ekonomisk hälsa på människors hälsa, tycks principen om "gör ingen skada" kräva mer försiktighet vid tillämpningen av sådan följdpolitik. Politiker behöver en evidensbas för att motivera att de antas. Med tanke på banan för naturliga utbrott, i motsats till WHO:s påståenden, är ökar intetycks det vara relevant att förvänta sig en från WHO innan de pressar medlemsstaterna att riskera befolkningens hälsa och ekonomiska välbefinnande nästa gång en pandemi eller hälsonödsituation utropas.

The-WHO-och-Pandemic-Response-Should-Evidence-Matter