Etiska misslyckanden under covid-19-eran

De två berättelserna om Covid-19-pandemin fortsätter att krocka när bevis ökar om de faktiska resultaten av de extraordinära strategier som regeringar satte in för att försöka begränsa epidemin. Har de framväxande bevisen styrkt de beslut som regeringar har fattat under de senaste tre åren? Var de i synnerhet etiskt berättigade att ålägga sina befolkningar hårda mandat?

I början fanns det naturligtvis inga som helst bevis för att låsningar skulle fungera – noll. Eftersom de aldrig hade prövats tidigare fanns det ingen samlad kunskap att gå på.

Det fanns bara teori och modellering, och det är viktigt att betona att modellering inte är empiriska bevis.

Och inte ens den initiala modelleringen visade att universella låsningar var den föredragna strategin. Som jag har påpekat tidigare, Neil Fergusons ökändaRapportera 9' visar faktiskt den lägsta epidemikurvan som är resultatet av en blandning av åtgärder inklusive instängning endast för över 70-talet. 

Intressant nog har ett team från University of Edinburgh kört en version av samma modell, med vissa modifieringar (särskilt "Vi räknar också dödsfall i alla vågor, inte bara de första") och kommit fram till liknande slutsatser. Tabell 3 in deras rapport sammanfattar kontraintuitiva fynd, inklusive att:

Att lägga till skolstängningar till ett scenario med fallisolering, hushållskarantän och social distansering hos personer äldre än 70 år skulle öka det totala antalet dödsfall över hela simuleringen. Dessutom visar det att social distansering hos personer över 70 skulle vara effektivare än allmän social distansering.

Sedan gick de längre och fann att: "Stärkare ingrepp ... är förknippade med undertryckande av infektionen så att en andra våg observeras när ingreppen har hävts:" 

När insatserna hävs finns det fortfarande en stor befolkning som är mottagliga och ett stort antal människor som är smittade. Detta leder sedan till en andra våg av infektioner som kan resultera i fler dödsfall, men senare. Ytterligare låsningar skulle leda till en upprepad serie av infektionsvågor om inte flockimmunitet uppnås genom vaccination, vilket inte beaktas i modellen.

Sammanfattningsvis: "Att skjuta upp spridningen av covid-19 innebär att fler människor fortfarande är smittsamma och är tillgängliga för att smitta äldre åldersgrupper, av vilka en mycket större del sedan dör." Detta representeras i deras figur 1, där de första fem scenarierna är desamma som presenteras av Fergusons rapport 9, med ytterligare tre scenarier som visar den andra (eller senare) vågens scenarier med antingen allmän social distansering eller social distansering för över 70-talet.

Nyckel: ICU =intensivvårdsavdelning; PC=platsförslutningar; CI =fallsisolering; HQ=hushållskarantän; SDOL70=social distansering över 70; SD=allmän social distansering.

Ingen av denna modellering kan vara tillförlitlig (se nedan), men poängen är: samma modell som startade nedstängningarna indikerar också att resultaten på medellång sikt kan vara ogynnsamma, så att experimentera med nedstängningar var ett farligt experiment, ett språng i mörkret . Regeringar hade ingen aning om huruvida nödåtgärderna skulle öka eller minska till och med dödligheten i COVID-19, än mindre dödligheten totalt sett, på medellång sikt.

Detta är allvarligt, eftersom bevisen på "kolllateral skada" eller negativa effekter från låsningar har ökat. 

Smakämnen VÄRLDSBANKEN uppskattade att de kombinerade effekterna av själva pandemin och nedstängningar ledde till att 97 miljoner fler människor var i fattigdom 2020 än föregående år. Det är troligt att de flesta av dessa negativa effekter härrörde från nedstängningarna, eftersom de fattigare länderna övervägande har en yngre befolkning som är mindre mottagliga för sjukdomen. De fick utstå hårda ingripanden som inte var till stor del försvarliga med tanke på deras lägre riskprofil. 

Li et al. granskade 256 studier världen över om effekterna av låsningar på äldre människor, barn/studenter, låginkomstbefolkningar, migrantarbetare, personer i fängelse, personer med funktionsnedsättning, sexarbetare, offer för våld i hemmet, flyktingar, etniska minoriteter och personer från sexuella och könsminoriteter och sammanfattade deras resultat:

Vi visar att långvarig ensamhet, psykisk ångest, arbetslöshet, inkomstförlust, matosäkerhet, ökad ojämlikhet och störningar i tillgången till socialt stöd och hälsotjänster var oavsiktliga konsekvenser av fysisk distansering som påverkade dessa utsatta grupper och betonar att fysiska distansåtgärder förvärrade sårbarheten hos olika utsatta befolkningsgrupper.

Vi kan vara säkra på att ökad arbetslöshet och psykisk stress kommer att öka sjukdomsbördan under många år framöver.

Townsend och Owens bekräftade det Lockdowns krossar psykisk hälsa och välbefinnande hos ungdomar, fann att upplevelsen av depression bland unga människor under lockdowns var 55 procent högre än före pandemin. 

Robertson et al. undersökte effekten av minskade mödra- och barnhälsointerventioner och fann:

Vårt minst allvarliga scenario (täckningsminskningar på 9.8–18.5 % och slöseriökning med 10 %) under 6 månader skulle resultera i 253,500 12,200 ytterligare barndödsfall och 39.3 51.9 ytterligare mödradödsfall. Vårt mest allvarliga scenario (täckningsminskningar på 50–6 % och slöseriökning med 1,157,000 %) under 56,700 månader skulle resultera i ytterligare XNUMX XNUMX XNUMX barndödsfall och XNUMX XNUMX ytterligare mödradödsfall.

Det fanns allvarliga varningar om att COVID-19 skulle skära genom befolkningen i de indiska slumkvarteren, där människor bor ovanpå varandra. Malan et al. fann att 54 procent av befolkningen i slummen i Mumbai testade positivt, jämfört med 16.1 procent i "icke-slummen". Men de fann också att infektionsdödligheten i slummen endast var 0.076 procent, jämfört med 0.263 procent i icke-slummen. 

Detta kastar hela hypotesen om social distansering till marken. Slumborna hade lägre dödlighet än sina mer välbeställda grannar. Författarna kommenterar torrt: "Denna skarpa variation i prevalens inom avdelningar belyser också betydelsen av geografisk variation för epidemiologisk modellering och politiska diskussioner om flockimmunitet." Ja, kanske om vi vill att en befolkning ska få flockimmunitet så snabbt som möjligt, borde vi valla dem alla tillsammans, inte hålla isär dem!

Sluminvånarna var de lyckliga – de indiska nedstängningarna och tillhörande panik drev ett otalligt antal andra ut ur städerna och tillbaka till sina hembyar. Som Jesline et al. kommentar: "Begreppet social distansering har ingen mening för migranterna på grund av de ihållande ännu mer pressande och tjatande problemen med osäkerhet och hunger." 

Dessa papper gör det uppenbart att de fattiga utstod flera trauman och risker, och det finns liten anledning att tro att de gynnades.

Vad hände i rika länder?

Här är en graf från Australian Bureau of Statistics (ABS) som visar all orsak och överdödlighet under sex år fram till slutet av 2020 i min hemstat Victoria:

Det finns två slående egenskaper i denna figur.

För det första var toppen 2020 något lägre än toppen av 2017 års influensaepidemin. Men 2020 var menat att vara den första vågen av en pandemi en gång på ett hundra år jämförbar med influensapandemin 1918. Ändå ser dödligheten 2020 ut att bara vara överst i det förväntade intervallet. 

För det andra har epidemikurvan inget samband med vad som förutspåddes av ICL eller lokal modellering. Det finns inga tecken på att kurvan är tillplattad, även om Melbourne hade världens längsta (kumulativa) lockdown. Faktum är att kurvan faktiskt är skarpare än den 2017. Modelleringen är jämförande, så du kan förvänta dig att jämförelsen mellan 'gör ingenting'-kurvan och interventionskurvan skulle kunna överföras över platser, om de teoretiska antagandena har någon giltighet . Den viktorianska epidemikurvan ser ut som "gör ingenting"-kurvan, trots de hårdaste ingreppen som någonsin försökts.

Vi kan också jämföra med grannstaten New South Wales. Graferna och tabellerna här. visar att New South Wales hade färre dödsfall under varje år av pandemin, trots att man tog en mer försiktig inställning till låsningar. De visar också att överdödligheten i Australien totalt sett ökade under 2021 och 2022 när statliga ingripanden gick längre. Nu var 2021 året för "vaccination +" (både låsningar och vaccinationer), medan 2022 regeringar backade från låsningar och förlitade sig bara på vaccination. Dödligheten ökade igen. 

Fallstudier av önationer som var relativt isolerade under nedstängningarna är användbara. Island hade till exempel också ett mer försiktigt tillvägagångssätt jämfört med Nya Zeeland, och följde en begränsningsstrategi istället för Nya Zeelands strävan efter eliminering. Lokala experter som framför sina ärenden till Nya Zeelands COVID-19-utredning opin: "Islands framgång med att hålla COVID-fall och dödsfall relativt låga utan användning av strikta restriktioner ledde till frågan om Nya Zeeland kunde ha uppnått liknande resultat utan en gränsstängning och låsningar." Oundvikligen faller de tillbaka på sin modellering för att hävda att Nya Zeeland kunde ha uppnått bättre resultat om det hade infört låsningar tidigare, även om Nya Zeeland gick hårt bara fyra dagar efter att pandemin förklarades den 11 mars 2020. 

Så, pressen är på att införa låsningar samma dag som en pandemi deklareras (helst tidigare!), vid en tidpunkt då ingenting är känt om dess egenskaper och relevanta riskfaktorer. Och detta kommer återigen att göras på basis av modellering, vilket inte är bevis.

Lockdown-hypotesen är inte falsifierbar, verkar det som. Oavsett de empiriska resultaten föreskriver experterna fler låsningar. Men de flesta covid-19-förfrågningar kommer att acceptera behovet av att låsningar införs snabbare. Detta kommer bara att leda till att regeringar blir triggerglada och vidtar åtgärder för tidigt vid utbrott som inte sprider sig så mycket.

Den skotska covid-19-utredningen tog ett "nyt" tillvägagångssätt genom att beställa en granskning av bevisen inom ramen för evidensbaserad medicin, som skiljer mellan typer av bevis, av vilka några är mer tillförlitliga än andra. De flesta av de akademiska artiklarna som gynnar interventionerna är baserade på "observationsstudier", som är benägna att vara fördomar som uppstår från de relativt okontrollerade befolkningsproverna de väljer, snarare än de mer tillförlitliga och högt värderade randomiserade kontrollerade studierna (RCT) . 

Dr Crofts rapport är rigorös och systematisk. De övergripande resultaten:

• År 2020 fanns det vetenskapliga bevis för att stödja användningen av några av de fysiska åtgärderna (t.ex. frekvent handtvätt, användning av personlig skyddsutrustning på sjukhus) som antagits mot covid-19.
• För andra åtgärder (t.ex. mandat för ansiktsmasker utanför vården, låsningar, social distansering, test-, spårnings- och isoleringsåtgärder) fanns det antingen otillräckliga bevis 2020 för att stödja deras användning – eller alternativt inga bevis; bevisunderlaget har inte förändrats väsentligt under de mellanliggande tre åren.
• Det har hävdats att de restriktiva åtgärder som infördes under covid-19-pandemin resulterade i individuella, samhälleliga och ekonomiska skador som kunde undvikas och som inte borde ha inträffat.
• Det är fortfarande oklart om covid-19-vaccination har resulterat i färre dödsfall från covid-19.

Världens regeringar inledde ett stort experiment i mars 2020, med hårda och oprövade åtgärder på hela befolkningar, utan några bevis eller otillräckliga bevis för att de skulle lyckas. Tanken att totala nedstängningar skulle leda till bättre resultat var en hypotes, en hypotes som behövde testas innan den distribuerades i en stor befolkning. Regeringar borde ha beställt RCT för att testa hypoteserna att nedstängningar och andra icke-farmaceutiska insatser skulle förbättra de övergripande resultaten. Det gjorde de aldrig. 

RCTS utfördes för vaccinerna, men bara några månaders data samlades in innan de avblindades och regeringar började godkänna och till och med beställa vaccinerna. Detta var långt innan en fullständig bild av deras negativa effekter kunde uppstå. Och försöken slog inte fast att vaccinerna kunde rädda liv, eller ens "bromsa spridningen". 

Men Fraiman et al. analyserade data från mRNA-prövningarna av både Pfizer- och Moderna-vaccinerna och fann att: "Tillsammans fanns det en 16 % högre risk för allvarliga biverkningar hos mRNA-vaccinmottagare." De krävde att "formella skade-nyttoanalyser" skulle genomföras, men detta föll för döva öron. RCT-vaccinet föll långt ifrån bästa praxis, och regeringar borde ha insett deras begränsningar när de utformade policyn.

Behovet av att genomföra rigorösa och undersökande försök med oprövade interventioner är grunden för medicinsk forskningsetik, som jag är medveten om som ordförande för Human Research Ethics Committee vid ett litet medicinskt institut. De Nürnberg-koden kräver att deltagare i ett experiment, vars utgång är okänt, måste ge sitt frivilliga samtycke med full kännedom om de möjliga riskerna. Detta hände aldrig. Även "experimentet bör genomföras så att allt onödigt fysiskt och psykiskt lidande och skada undviks." Otillräcklig eller ingen hänsyn togs till att minimera lidande. Dessa principer förstärks i Helsingforsdeklarationen.

Försvaret skulle hävda att hotet var så stort att regeringar inte kunde vänta med att genomföra RCT. Men utan RCTS visste de inte (och vet fortfarande inte) om fördelarna överväger kostnaderna. Det är inte motiverat i en nödsituation för folkhälsan att sätta in åtgärder med massiva negativa effekter med motiveringen att de kan fungera i teorin eller i virtuell verklighet (modellering). Ioannidis och kollegor har framfört kraftfull kritik av prognoser och modellering här. och här. ("Effektuppskattningar av covid-19 icke-farmaceutiska ingrepp är icke-robusta och mycket modellberoende").

Strategierna måste klara det juridiska testet av nödvändighet. En hårdare åtgärd bör inte sättas in om en mer måttfull åtgärd också skulle fungera. Detta är faktiskt inskrivet i den viktorianska folkhälsolagstiftningen. Men Bendavid et al. analyserade data från 10 länder och fann att hårdare åtgärder inte hade någon signifikant gynnsam effekt på falltillväxten jämfört med mer moderata åtgärder.

Regeringar måste välja de minst skadliga åtgärderna som rimligen kan förväntas uppnå det önskade resultatet totalt sett, vilket borde vara att minska antalet dödsfall inte bara på kort sikt utan på medellång och lång sikt. Och att sänka antalet dödsfall från en viss sjukdom är inte försvarbart om det kan öka antalet dödsfall från andra sjukdomar, till exempel genom uppskjutna hälso- och läkarbesök under låsningar, vilket resulterar i att allvarliga hälsotillstånd inte upptäcks tillräckligt tidigt.

När regeringarna inledde detta storslagna experiment hade ingen aning om vad de gjorde. De bröt vårdslöst mot alla kända koder för medicinsk etik och principen om nödvändighet, uppenbarligen utan att ens beakta dem. De övervägde inte andra hållbara strategier som att låta flockimmunitet spridas i de yngre åldersgrupperna samtidigt som de fokuserade på att skydda de äldre åldersgrupperna. Flera röda flaggor slängdes upp, men regeringar körde rakt förbi dem och ignorerade helt enkelt alla bevis på skador och misslyckades med att göra några försök att optimera politiken och minimera skadorna så mycket som möjligt. Detta representerar det största misslyckandet inom folkhälsoetiken i historien.

Detta är ingen konspirationsteori. Min arbetshypotes är att alla berörda tyckte att de gjorde rätt. Men anklagelsen om brottslig vårdslöshet bör övervägas med tanke på det enorma antal människor som har drabbats av negativa effekter av dessa åtgärder i onödan och som inte står i proportion till deras risk för covid-19.