En blomstrande marknad för medicinska intyg

Jag började undervisa förstaårsläkarstudenter för en kurs som heter Medicinsk immunologi för tolv år sedan. Efter att ha observerat och assisterat min blivande föregångare under en tid tog jag över kursen och jag hade nästan fullständig kontroll över läroplanen, föreläsningar, aktiviteter i små grupper, tester och betygsättning. Endast en gång om året träffade vi våra kollegor från andra campus för att diskutera vad och hur våra studenter borde lära sig. Resten av detaljerna lämnades upp till varje platschef, och beslut fattades lokalt utifrån deras egna erfarenheter, talanger och preferenser. 

Följaktligen visste mina elever att jag hade denna kontroll och förstod mitt potentiella inflytande på deras betyg och deras akademiska och kliniska karriärer. Inte överraskande togs kursen på allvar av de flesta. Jag fick feedback i slutet av kursen i anonyma studentutvärderingar, och även om det alltid var några som hatade mig och allt annat med kursen, accepterade de generellt att jag var ansvarig. Den konstruktiva kritiken tog jag på allvar, och resten struntade jag i. Betygen på vårt campus var i linje med resten av staten, och våra studenter tenderade att göra bättre ifrån sig på sina styrelseprov, så ingen brydde sig om den lokala processen, bara de goda resultaten.

Spola framåt tolv år och mycket har förändrats om läkarutbildningen och min plats i den. Min kurs har kombinerats med medicinsk mikrobiologi, och undervisas i ett enda 6-veckorsblock (det var tidigare en gång i veckan för höstterminen). Varje beslut om genomförandet av kursen fattas av alla platsledare i staten, med stora förändringar som styrs av skoladministratörer som förväntar sig att läroplanen ska vara likvärdig på varje plats. Mycket av materialet är förinspelat och levererat online i hela landet, medan föreläsningar tidigare levererades lokalt personligen och publicerades online efteråt. Alla smågruppsfall och aktiviteter är förberedda i förväg, och eleverna förväntas komma till klassen för att arbeta igenom varje aktivitet med sina grupper, och instruktören är i grunden en facilitator, som inte gör så mycket undervisning. All faktisk undervisning som förekommer är i form av valfria granskningar av det statliga materialet, antingen på campus eller virtuellt.

Mer Pandemic Response Collateral Damage: Medicinsk utbildning

Trenden mot byråkratisk enhetlighet inom läkarutbildningen började före covid-19-pandemin, men nedstängningar gjorde att den blev överdriven. Frestelsen för administratörer var helt enkelt för stor för att motstå, och dessutom gjordes allt i säkerhetens namn! Som jag skrev i Rädsla för en mikrobiell planet: 

En annan grupp som utnyttjade säkerhetskulturen var universiteten. Universitetsadministratörer hade länge drömt om att tjäna pengar på onlineutbildning och hade redan kommit mycket längre än resten av världen i onlineinstruktion och drift. När Harvard tillkännagav flyttade all verksamhet online den 10 mars^th2020 var det bara en tidsfråga innan alla andra universitet följde efter. Indiana University gick avlägset samma dag, och det gjorde även läkarutbildningen, mitt i min immunologi och infektionssjukdomskurs. Det långsiktiga målet att tillhandahålla en instruktör för varje ämne för hela staten, inklusive alla regionala campus, vilket gör att läroplanen blir enhetlig för att tillfredsställa ackrediteringsbyråernas en-storlek-passar-alla-krav, blev mycket mer genomförbart när fjärrinlärning var redan motiverat i säkerhetens namn.

Det största oförutsedda problemet var tentor. Studenter skulle behöva ta dem online och utan övervakning. Vissa av dem skulle oundvikligen fuska. För många elever var detta uppenbart, och det gjorde dem upprörda. Jag kunde bara hålla med, "Jag skulle vara lika arg över det här som ni", sa jag till dem. Planerna på att ha personliga tentor lades ner när personalen gjorde uppror. De var oroliga för sin säkerhet. De hade sett skräckhistorier i media och deras känsla av risk var helt ur proportion. Jag fick höra att universitetet skulle stänga på grund av rädsla för stämningar. De var rädda för att bli stämd om någon blev smittad på campus och dog. Såvitt jag vet hände det aldrig, men det fanns hundratals stämningar mot stängningar och mandat.

Jag märkte några andra saker om eleverna under distansutbildning. De saknade mycket. Jag kunde se att de inte tittade på de förinspelade föreläsningsvideorna, eftersom vissa av dem inte kunde uttala termer korrekt. De förlitade sig också enbart på material från tredje part, eftersom de var av högre kvalitet. Vi hade gått in i en nisch där vi inte kunde konkurrera, och det enda vi kunde leverera, personlig utbildning, levererade vi inte. Vissa skolor försökte lära ut kurser som Human Anatomy helt virtuellt. Detta är omöjligt utan tillgång till ett riktigt mänskligt kadaver. Studenter betalade samma massiva undervisning och fick en svag representation av en medicinsk utbildning.

En annan sak som de också saknade — en känsla av gemenskap. Jag kunde se i smågruppssessionerna att de inte var förbundna med varandra, de hade inte starkt ledarskap och de pressade inte varandra för att lyckas. De har bara rullat på året runt. När två år av distansinlärning väl hade avslutats var det uppenbart att eleverna var mer stressade när de skulle lära sig tekniker på faktiska kliniker och inte var lika förberedda. Trots att de hade en låg risk för allvarlig sjukdom, behandlades de som sjukdomsvektorer, när de borde ha satts i arbete med att hjälpa överväldigade sjuksköterskor och läkare. En lokal läkare, som gick på läkarutbildningen i början av AIDS-krisen, sa till mig: "Vi sattes ut där direkt, täckta av personlig skyddsutrustning och tog blod från patienter för testning. Det var vad vi förväntades göra.” Läkarna som kommer att möta nästa pandemi kommer inte att ha haft den erfarenheten. Och det är ett problem.

Att ge eleverna vad de vill ha, inte vad de behöver

Under pandemin svarade administratörer helt enkelt på incitament, och i deras fall var pandemin ett sätt att övervinna alla invändningar mot distansutbildning och byråkratisk enhetlighet från fakulteten, statliga lagstiftare, etc. Det fanns dock få öppna invändningar, delvis på grund av en kulturell förändring för att mäta framgången för medicinsk utbildning på ett enda mått – studentnöjdhet. Vissa studenter hade uppfattat att andra fick en bättre utbildning på andra campus och hade krävt enhetlighet över alla campus. Som studenter krävde de också att kurserna skulle vara så enkla och okomplicerade som möjligt, med all information destillerad till exakt vad de "behöver veta." Studenter har alltid bett om detta, och nu får de det med all säkerhet.

Det blir värre, eftersom administratörerna inte gör det här helt själva, och det är inte bara en kulturell förändring. De drivs aktivt av LCME (Liason Committee on Medical Education), ackrediteringsorganet för medicinsk utbildning i USA. Vill du bli en ackrediterad institution för medicinsk utbildning? Gör eleverna glada, eller så.

Denna trend är parallellt med, eller kanske en del av, en annan förändring inom medicinsk utbildning som ser studenter som konsumenter som vill köpa medicinska meriter, inte bara högpresterande studenter som bara har fått möjligheten att studera dem. A nyligen publicerad artikel av Heidi Lujan och Stephen DiCarlo från Michigan State University sätter slutligen konsumentmodellen för medicinsk utbildning och kollektiva erfarenheter av mig själv och många kollegor i skarpt perspektiv.

Artikeln innehåller många ädelstenar, och abstraktet når rätt till kärnan av problemet. Meriteringen är varan och studenterna är konsumenterna:

Administratörer och studenter överväger alltmer preklinisk medicinsk utbildning som en marknad med meriter (tillgång till USMLE Steg 1 eller COMLEX Level 1) varan och studenterna konsumenterna. Tänk på att, en gång förbjudna, vinstdrivande medicinska skolor är på frammarsch i USA. Som svar på dessa förändringar antar medicinska skolor företagsmodeller, sänker kostnaderna och söker vinstgivande möjligheter. Ett exempel är sändning av innehåll till flera platser och satellitcampus. Dessutom måste kunderna känna sig nöjda med den pedagogiska erfarenhet som köpts till dem till höga undervisningskostnader. Men att ge eleverna vad de vill ha sker ofta på bekostnad av vad de behöver, och administratörer ägnar sig åt subtila smutskastningar till eleverna.

"Att ge eleverna det de vill ha sker ofta på bekostnad av vad de behöver," är något jag har sagt ordagrant, utan att ens känna till dessa författare, och jag är säker på att vi inte är de enda som säger det.

Dessutom brukade medicinska utbildare se medicin mer som en kallelse än en karriär, som krävde en hängivenhet för livslångt lärande, även för dess egen skull. Det uppmuntras inte längre:

Men vi är oroliga eftersom medicinska skolor håller på att förlora sin anledning till utbildning: studenter som är engagerade i att lära sig snarare än den unika strävan efter att skaffa meriter, professorer som är engagerade i att utbilda snarare än att enkelt överföra information, och forskare som är engagerade i att följa sina intellektuella passioner snarare än företagens agendor.

Fokus på byråkratisk enhetlighet och "enkel överföring av information" resulterar i ett överdrivet beroende av teknik som förstör en av de viktigaste, men minst påtagliga aspekterna av personlig utbildning, som är en gemenskap av studenter och lärare:

Teknik kan och bör inte ersätta interaktioner mellan elever och lärare. Även om teknik kan hjälpa till i utbildningsprocessen, kan den inte ersätta lärare och elever som möts. Endast läraren kan känna igen verbala och ickeverbala ledtrådar och identifiera missförstånd. Mänsklig koppling kan inte överbetonas för begrepp som är så avgörande som att lära sig komplexa fysiologiska system, och akademin måste förbli en väg till humanisering, inte korporativisering.

Den massiva förlusten av gemenskap under pandemin gjorde att eleverna inte hade erfarenhet av att acceptera ansvar utanför att ta prov. I vår skola klagade kliniska lärare över hela landet över att många elever i "pandemiklassen" hade svårt att ens dyka upp för sina kliniska rotationer:

Dessutom är denna förvandling av elever från medborgare till "konsumenter" ett bekymmer eftersom, i den här atmosfären, vikten av att hålla ett schema, relatera till människor och hålla åtaganden underbetonas och betyg blir viktigare för eleverna än vad de lärt sig.

Det är ännu värre än så! Många skolor har blivit helt godkända/underkända, för att ”minska stressen” för sköra elever och förbud mot att rangordna elever på något sätt. Även USMLE Steg 1-tavlan är nu godkänd/underkänd. Detta belönar inte högpresterande studenter och minskar inte stressen som läkarstudenter kommer att känna i sina liv; det bara fördröjer det. De kommer att behöva träffa patienter så småningom och ta itu med läkare som är bättre utbildade och som därför inte har fått sina höga förväntningar slagna ur dem ännu.

Som ett resultat av nedtonade mått på prestation är eleverna inte motiverade att lära sig, inte ens med nedskalade passiva överföringar av information i CliffsNotes-stil:

Därför måste vi minska vår användning av det passiva videoformatet eftersom det är tråkigt, bedövande för eleverna och monotont för lärare. Elever lär sig inte genom att bara sitta, lyssna på videon, memorera uppgifter och spotta ur sig svar. Eleverna måste prata om vad de lär sig, skriva om det, relatera det till tidigare erfarenheter och tillämpa det i sina dagliga liv. Elever som är aktivt involverade i lärande behåller information längre än när de är passiva mottagare av instruktioner. Aktivt engagemang förbättrar också elevernas konceptualisering av system och hur de fungerar och ökar elevernas retentionsnivåer.

Studenter vill bara veta vad de behöver veta för proven, och eftersom de är ansvariga är det i slutändan den enda information de sannolikt kommer att få. Om allt de bryr sig om är vad som testas, då blir testerna det enda fokuset. Mindre påtagliga, men utan tvekan lika viktiga färdigheter försummas:

MCQ-prov med hög insats är ofta det enda måttet som räknas i läkarutbildningen, och många administratörer är huvudsakligen bekymrade över testresultat. Ju högre insatser desto mer fokuserar studenter och professorer på undervisning och lärande inför provet. Som ett resultat lärs inte färdigheter som inte kan testas med ett flervalsformat in, och undervisningen börjar se ut som provet. Dessutom, och förståeligt nog, vill studenterna bara förbereda sig för material som kommer att testas på MCQ-provet. Naturligtvis försummar detta många livsfärdigheter, inklusive kritiskt tänkande, problemlösning, kommunikation, interpersonella färdigheter och medkänsla.

Kvaliteten på instruktörerna sjunker också, för nu anses lärarfakulteten bara vara kärl med konserverad information. Vem behöver en fast professor för det? Det finns mindre behov av att visa vetenskaplig aktivitet, så begrepp som evidensbaserad medicin blir kortade:

I motsats härtill, i dag, i många medicinska skolor, anställs fakulteter utan betydande vetenskaplig erfarenhet, utan anställning streamas, för att undervisa utan ett vetenskapligt aktivitetskrav. Ej fastanställda strömmade fakulteter får lägre löner, och detta minskar naturligtvis kostnaderna för laboratorieutrymmen och uppstartsutgifter. Den vetenskapliga grunden för medicin kan dock minska när fakulteten inte är engagerad i forskning. Forskning uppmuntrar till skepsis mot konventioner, användningen av den vetenskapliga metoden och ansvaret att upptäcka ny kunskap.

Allt kommer tillbaka till samhället och att hitta en plats där varje student kan möta utmaningar för att acceptera ansvar och lära sig och visa medicinsk kunskap och kliniska färdigheter. Ta bort dessa och kvaliteten på utbildningen urholkas snabbt:

The Self-Deermination Theory of human motivation fokuserar på våra elevers medfödda psykologiska behov och i vilken grad en individs beteende är självmotiverat och självbestämt. Fakulteten kan tillfredsställa de medfödda psykologiska behoven genom att tillgodose våra studenters önskan om släktskap, kompetens och autonomi. Släktskap syftar på våra elevers behov av att känna koppling till andra, att vara medlem i en grupp, att ha en känsla av gemenskap och att utveckla nära relationer med andra. Kompetens är att tro att våra elever kan lyckas, att utmana dem att göra det och att förmedla den tron ​​på dem. Autonomi innebär att beakta elevens perspektiv och tillhandahålla relevant information och möjligheter för elevens val och initiera och reglera sina egna beteenden.

Detta händer inte bara inom medicinsk utbildning; det händer på alla nivåer av högre utbildning, där man inte litar på eleverna att ta verkligt ansvar och konsekvenserna av deras handlingar. Jag ryser till varje gång jag hör läkarstudenter kallade "barn". Om läkarstudenter är barn, när blir de då vuxna? På residens? När de stäms för tjänstefel?

Kravet på byråkratisk enhetlighet för att sänka kostnaderna och tillgodose studenternas behov på bekostnad av deras behov kommer att resultera i ett ständigt ökande antal unga läkare som inte är fullt beredda att hantera oberoende praktik. Det kan ta lång tid att åtgärda det här problemet, men det måste hända. En publicerad artikel som erkänner och tydligt artikulerar problemet är ett bra första steg, men bara det första.

Återpublicerad från författarens understapel