[Fullständig PDF av rapporten finns tillgänglig nedan]
Uppfattningar om hot
Världen håller för närvarande på att omorientera sina hälso- och sociala prioriteringar för att motverka ett upplevt hot om ökad pandemierisk. Leds av Världshälsoorganisationen (VEM), Den VÄRLDSBANKEN, och gruppen av 20 regeringar (G20), är denna agenda baserad på påståenden om snabbt ökande utbrott av infektionssjukdomar (epidemier), till stor del drivna av en eskalerande risk för större "spillover" av patogener från djur (zoonos). För att vara globalt förberedda på en sådan pandemisk risk har många håll drivit på för omfattande och brådskande åtgärder för att avvärja ett "existentiellt hot" mot mänskligheten.
G20 har varit central för att främja denna känsla av brådska. Som det står i rapporten från G20:s oberoende panel på hög nivå "Ett globalt avtal för vår pandemiålder: '
"utan kraftigt förstärkta proaktiva strategier kommer globala hälsohot att dyka upp oftare, spridas snabbare, ta fler liv, störa fler försörjningsmöjligheter och påverka världen mer än tidigare. "
Dessutom,
"...att möta det existentiella hotet från dödliga och kostsamma pandemier måste vara vår tids mänskliga säkerhetsfråga. Det finns stor sannolikhet att nästa pandemi kommer inom ett decennium..."
Med andra ord antyder G20:s rapport att pandemier snabbt kommer att öka i både frekvens och svårighetsgrad om inte brådskande åtgärder vidtas.
Som svar är det internationella folkhälsosamfundet, med stöd av vetenskapliga tidskrifter och stora medier, nu fokuserat på uppgiften att förebygga, förbereda sig för och reagera på pandemier och hotet därav. Över $ 30 miljarder årligen föreslås läggas på denna fråga, med över $ 10 miljarder i ny finansiering – tre gånger WHO:s nuvarande årliga globala budget.
Länder kommer att rösta om, vilket återspeglar en känsla av brådska att leva i en "pandemiålder". ny bindning avtal vid Världshälsoförsamlingen i maj 2024. Dessa inkluderar en uppsättning av tillägg till de internationella hälsobestämmelserna (IHRs) samt en ny Pandemiavtal (tidigare känt som The Pandemic Treaty). Syftet med dessa avtal är att öka politisk samordning och efterlevnad mellan medlemsstaterna, särskilt när WHO förklarar att en nödsituation för folkhälsan av internationell oro (PHEIC) utgör ett pandemihot.
Det är klokt att förbereda sig för folkhälsosituationer och pandemierisker. Det är också förnuftigt att försäkra sig om att dessa förberedelser återspeglar de bästa tillgängliga bevisen om pandemisk risk, och att alla politiska åtgärder står i proportion till detta hot. Ett kännetecken för evidensbaserad politik är att politiska beslut bör underbyggas av noggrant etablerade objektiva bevis och inte baseras enbart på ideologi eller allmän tro. Detta möjliggör en lämplig allokering av resurser mellan konkurrerande hälso- och ekonomiska prioriteringar. Globala hälsoresurser är redan knappa och utdragna; det råder föga tvivel om att beslut om pandemiberedskap kommer att få betydande konsekvenser för globala och lokala ekonomier, hälsosystem och välbefinnande.
Så, vad är bevisen på pandemihotet?
G20-deklarationerna från 2022 (Indonesien) och 2023 (New Delhi) är baserade på resultaten av dess oberoende panel på hög nivå (HLIP), som anges i en rapport från 2022 informerad av Världsbanken och WHO, och analys beställd av ett privat dataföretag, Metabiota, och konsultföretaget McKinsey & Company. De rapport sammanfattar bevisen i två bilagor (Figur 1 nedan), och noterar i sin översikt att:
"Även när vi bekämpar den här pandemin [Covid-19], måste vi möta verkligheten i en värld som riskerar att drabbas av mer frekventa pandemier. "
på sidan 20:
"De senaste två decennierna har sett stora globala utbrott av infektionssjukdomar vart fjärde till femte år, inklusive SARS, H1N1, MERS och Covid-19. (Se bilaga D.)"
"Det har skett en acceleration av zoonotiska spridningar under de senaste tre decennierna. (Se bilaga E.)”
Med "zoonotiska spillovers" hänvisar rapporten till passage av patogener från djurvärdar till den mänskliga befolkningen. Detta är det allmänt accepterade ursprunget till hiv/aids, SARS-utbrottet 2003 och säsongsinfluensa. Zoonos antas vara den största källan till framtida pandemier, med undantag för laboratorieutsläpp av patogener modifierade av människor. Grunden för G20 HLIP-rapportens känsla av brådska är dessa bilagor (D och E) och deras underliggande data. Med andra ord är det denna evidensbas som stöder både det brådskande att upprätta en robust global pandemipolitik och den investeringsnivå som denna politik bör innebära.
Så, vad är kvaliteten på bevisen?
Trots den betydelse HLIP-rapporten ger uppgifterna i bilaga D finns det faktiskt lite data att bedöma. Bilagan presenterar en tabell över utbrotten och åren de inträffade, utan någon tillskrivning eller källa. Medan Metabiota och McKinsey citeras på andra ställen som primära källor, men den relevanta McKinsey rapport innehåller inte dessa uppgifter, och uppgifterna kunde inte hittas vid sökningar av offentligt tillgängligt Metabiota-material.
För att bättre förstå implikationerna från data i bilaga D skapade vi en motsvarande "bästa passform"-tabell över patogenutbrott och år (Figur 1), med officiella mortalitetsdata för hela utbrottet per patogen (vissa sträcker sig längre än 1 år – se källor i tabell 1).
För att ta itu med en uppenbar förbiseende i bilaga D-tabellen inkluderade vi även ebolautbrotten 2018 och 2018-2020 i Demokratiska republiken Kongo i vår analys, eftersom det inte rapporterades några stora utbrott av ebola under 2017. Detta är troligen vad "Ebola 2017" var avsett att beteckna i bilaga D-tabellen. I vår analys (Figur 1) utesluter vi Covid-19 eftersom dess tillhörande dödlighet förblir oklar och dess ursprung (laboratoriemodifierat eller naturligt) ifrågasätts, som diskuteras senare.
När jämförelser görs mellan HLIP-utbrottstabellen och vår tabell för de senaste två decennierna dominerar en dödlighetshändelse – svininfluensautbrottet 2009 som resulterade i en uppskattad 163,000 dödsfall. Det näst högsta, det västafrikanska ebolautbrottet, resulterade i 11,325 dödsfall.
Även om dessa absoluta siffror är oroande, när det gäller pandemisk risk är det nödvändigt att notera att ebolaviruset kräver direktkontakt för spridning och är begränsat till Central- och Västafrika, där utbrott uppstår med några års mellanrum och hanteras lokalt. Dessutom, i relativa termer, tänk på det malaria dödar över 600,000 XNUMX barn varje år, tuberkulos dödar 1.3 miljoner människor, medan den är säsongsbetonad påverka dödar mellan 290,000 650,000 och XNUMX XNUMX. Så, om man sätter bilaga D i sitt sammanhang, Västafrikanska ebolautbrott, den största i historien, resulterade således i motsvarande fyra dagars global tuberkulosdödlighet, medan Utbrott av svininfluensa 2009 dödade mindre än influensa normalt gör.
Det tredje största utbrottet som listades av G20 HLIP var kolera utbrott 2010, som var begränsad till Haiti, och tros ha sitt ursprung i dålig sanitet i en FN-förening. Kolera orsakade en gång stora utbrott (nådde en topp mellan 1852-1859) och var föremål för den första internationella avtal om pandemier. Förbättrad sanitet för vatten och avlopp har minskat kraftigt till en punkt där Haiti-utbrottet var ovanligt, och det har varit en konsekvent generell nedåtgående trend sedan 1859.
När det gäller hot, dödade inget annat utbrott som listats av HLIP under perioden 2000-2020 över 1,000 4 människor. HLIP anser att denna tabell visar stora globala utbrott vart 5-25,629 år, medan den faktiskt visar mestadels små, lokaliserade sjukdomsutbrott som överstiger de vardagliga infektionssjukdomar och icke-infektionssjukdomar som alla länder hanterar. Det var bara 19 XNUMX dödsfall av icke-svininfluensa och icke-Covid-XNUMX under två decennier från utbrotten som HLIP ansåg vara allvarliga (det kan noteras att andra utbrott inträffade under denna period som HLIP inte ansåg vara tillräckligt signifikanta).
Covid-19 har naturligtvis ingripit – det första utbrottet sedan 1969 som resulterade i större dödlighet än säsongsinfluensa gör varje år. Denna dödlighet har förekommit främst hos sjuka äldre, vid en medianålder över 75 år i höginkomstländer med högre dödlighet och i människor med betydande samsjukligheter, en kontrast till de övervägande barndomsdödsfallen från malaria och unga till medelålders vuxna som dör av tuberkulos. Överdödligheten steg över baslinjen, men att separera dödligheten i Covid-19 från dödligheten till följd av "lockdown"-åtgärderna, minska sjukdomsscreening och hantering i höginkomstländer och främja fattigdomsrelaterade sjukdomar i låginkomstländer, gör det svårt att beräkna bördan.
Men om vi accepterar Covid-19 (för argumentets skull) som en naturlig händelse, så bör den självklart inkluderas vid riskbedömning. Det finns meningsfulla debatter om riktigheten av hur dödsfall registrerades och tillskrevs Covid-19, men om man antar att WHO har rätt i sina uppskattningar, då WHO registrerar 7,010,568 2 4 dödsfall som tillskrivs (eller förknippas med) SARS-CoV-2-viruset under 2 år, med de flesta under de första XNUMX åren (Figur XNUMX).
Med hänsyn till befolkningsökning är detta fortfarande högre än de 1.0 till 1.1 miljoner dödsfall som tillskrivs influensautbrott 1957-58 och 1968-69, och den största sedan spanska sjukan som orsakade en dödlighet som var flera gånger högre än ett sekel tidigare. Med en genomsnittlig dödlighet på 1.7 miljoner per år över 4 år skiljer sig Covid-19 inte så mycket från tuberkulos (1.3 miljoner), men koncentrerad till en betydligt äldre åldersgrupp.
Tuberkulosen fortsätter dock före och kommer att fortsätta efter Covid-19, medan figur 2 indikerar ett snabbt avtagande Covid-19-utbrott. Som den första händelsen på 100 år av denna storleksordning, även om den inte skiljer sig föga från stor endemisk tuberkulos, och mot en bakgrund som inte visar en övergripande ökning av dödligheten från utbrottshändelser, verkar det vara en extremare snarare än ett bevis på en trend.
Figur 2. Covid-19-dödlighet, från och med januari 2024 (Källa: WHO). https://data.who.int/dashboards/covid19/deaths?n=c
Det andra beviset som används av HLIP för att styrka sitt påstående att vi lever i en "pandemiålder" är forskning utförd av Metabiota Inc., ett oberoende företag vars epidemiologiska team sedan dess har absorberats av Ginkgo Bioworks. Metabiota-data utgör bilaga E till HLIP-rapporten (se figur 3), som visar utbrottsfrekvensen av zoonotiska patogener som inte tillhör influensa över 60 år till 2020, och influensaspillover-händelser under 25 år.
Även om Metabiota nämns som källa, refereras inte själva uppgifterna vidare. Som sagt, en identisk icke-influensadatauppsättning visas i en online-presentation av Metabiota till Center for Global Development (CGD) den 25 augustith, 2021 (Figur 4). Denna datauppsättning förekommer också i en nyare akademisk artikel i British Medical Journal 2023, medförfattare av Metabiotas personal (Meadows et al., 2023). Författarna analyserade Metabiota-databasen med 3,150 1963 utbrott, inklusive alla utbrott som registrerats av WHO sedan 5 såväl som "historiskt signifikanta" tidigare utbrott (Figur 2023). Data som används i Meadows et al. (XNUMX) finns tillgänglig i artikelns kompletterande information, och tidigare Metabiota-personal bekräftade för REPPARE att datauppsättningen som användes i den artikeln, liksom i de tidigare analyserna, nu är kommersiellt tillgänglig via Concentric från Ginkgo Bioworks.
Datapunkterna sammanfattas i HLIP Annex E via två motsvarande krav. För det första att det finns en "exponentiell" ökning av utbrottsfrekvensen utan influensa. För det andra, att influensaspillover (överföring från djur) har ökat från "nästan ingen" 1995 till cirka 10 händelser 2020. Båda påståendena kräver undersökning.
Det övre diagrammet i bilaga E (diagram 1), om det tas för att representera den verkliga frekvensen av utbrott, visar verkligen en exponentiell ökning sedan 1960. Ändå, som Meadows och medförfattare bekräftar i sin senare artikel, gör denna ökning av rapporteringsfrekvensen inte ta hänsyn till utvecklingen av ny övervaknings- och diagnostikteknik, som har möjliggjort bättre (eller i vissa fall någon) upptäckt. PCR-testning uppfanns först 1983 och har stadigt blivit mer tillgänglig i laboratorier under de senaste 30 åren. Serologiska tester för antigen och punkt-of-care var bara allmänt tillgängliga under de senaste decennierna, och genetisk sekvensering först mycket nyligen.
Sedan 1960 har vi också haft betydande förbättringar av vägtransporter, tillgång till kliniker och digital informationsdelning. Som ett resultat av detta väcker denna begränsning i Meadows-studien en nyckelfråga. Nämligen att framsteg inom detektionsteknik kan stå för den stora ökningen av rapporterade utbrott, eftersom de flesta små och lokala utbrott kommer att ha missats för 60 år sedan. Som bara ett exempel saknades hiv/aids i minst 20 år innan identifieringen på 1980-talet.
Vad ovanstående antyder är att det säkerligen finns kända spridningseffekter och att dessa inträffar med viss frekvens och dödlig effekt. Vad som är mindre tillförlitligt är påståendet att det finns en ökad frekvens av zoonoser och/eller att ökningen av rapporteringen inte helt eller delvis kan förklaras av framsteg inom detektionsteknik. Att bestämma den förra skulle kräva ytterligare forskning som kan kontrollera för denna senare variabel.
I deras presentation till CGD (Figur 4) inkluderade Metabiota samma frekvensdata ovan, men inkluderade även dödlighet som ett mått på svårighetsgrad. Detta är viktigt eftersom det visar att en uppenbar åtföljande exponentiell ökning av dödligheten enbart drivs av två afrikanska ebolautbrott nyligen. Återigen, ebola är en lokaliserad sjukdom som normalt snabbt begränsas. Om denna enstaka sjukdom tas bort som ett pandemihot visar data att efter några få utbrott av mindre än 1,000 20 dödsfall för 1 år sedan (SARS5, Marburg-virus och Nipah-virus) har dödligheten minskat (Figur 20). Världen verkar ha blivit mycket bättre på att upptäcka och hantera utbrott (och resulterande sjukdom) under nuvarande arrangemang. Trenden i dödligheten under de 2014 åren före Covid var nedåtgående. En framstående studie av en större databas publicerad XNUMX, av Smith et al., hittade samma; nämligen att det skedde en ökad rapportering av spillover-händelser men med minskande faktiska fall (dvs börda) baserat på befolkningsstorlek.
Det andra diagrammet i bilaga E till HLIP-rapporten, över influensaspillover-händelser, är svårt att tolka. Influensa dödsfall är trendar nedåt i USA (där data är relativt bra) under de senaste decennierna. Dessutom är tillgängliga globala uppskattningar relativt oförändrade, med cirka 600,000 XNUMX dödsfall per år under de senaste decennierna och trots befolkningsökningar.
Således verkar Metabiotas påstående om en ökning från 1 till 10 spridningshändelser per år från 1995 till 2000 osannolikt hänvisa till en verklig förändring av säsongsinfluensa. Det är möjligt att ökningen avser framsteg inom upptäckten. Vad mer är, om bara mindre allvarliga vanliga influensavarianter betraktas som högpatogen aviär influensa (HPAI) typerna H5 och H7, så har dödligheten mycket tackade nej under det senaste århundradet (se grafik från webbplatsen Our World in Data). WHO noterar likaså att dödligheten i "fågelinfluensa", som vi oftast hör, har minskat (Figur 6).
Som HLIP-rapportens bilagor visar verkar påståendet om en ökning av utbrottsrisken före Covid vara ogrundad. Detta är goda nyheter ur en global hälsosynpunkt men väcker oro i förhållande till nuvarande G20-rekommendationer, eftersom de syftar till att investera avsevärda nya resurser i pandemipolitik samtidigt som de potentiellt avviker från befintliga program.
Tyvärr kastar McKinsey & Company-rapporten som hänvisas till av HLIP inget ytterligare ljus angående risker. Med sitt fokus på finansiering rekommenderar McKinsey-rapporten bara en investering på 15 till 25 miljarder USD under två år, sedan 3 till 6 miljarder USD årligen, och sammanfattar motiveringen för denna investering som:
"Zoonotiska händelser, där infektionssjukdomar gör ett steg från ett djur till en människa, berörde några av de farligaste epidemierna på senare tid, inklusive Covid-19, Ebola, MERS och SARS."
Ändå är bevisen för detta påstående svaga. Som visas ovan orsakade ebola, MERS och SARS mindre än 20,000 20 globala dödsfall mellan dem under de senaste 5 åren. Detta är dödligheten av tuberkulos var 19:e dag. Medan Covid-2 hade mycket högre dödlighet i form av relativ sjukdomsbörda, är det inte det "farligaste" hälsohotet med avsevärd marginal. Dessutom är det svårt att separera riskerna med SARS-CoV-19-virus från riskerna som följer av politiska åtgärder, och forskningen på detta område är fortfarande knapphändig. Ändå skulle förståelsen av denna separering av Covid-XNUMX-risken vara avgörande för att avgöra vad som är eller inte är "farligast" med ett utbrott samt vilka resurser och policyer som skulle vara bäst lämpade för att skydda oss från dessa framtida faror.
Någon annanstans, publikationer på pandemisk risk har hävdat mer än 3 miljoner dödsfall per år. Dessa siffror uppnås genom att inkludera spanska sjukan, som inträffade före tillkomsten av moderna antibiotika och huvudsakligen dödades genom sekundära bakterier infektioner, och genom att inkludera HIV/AIDs, ett många årtionde händelse, som ett utbrott. Både influensa och hiv/aids har redan väletablerade internationella mekanismer för övervakning och hantering (även om det kan finnas förbättringar). Som visats ovan har influensadödligheten sjunkit utan några utbrott över säsongsbetonad bakgrund under 50 år. Den typ av miljö där hiv/aids uppstod och kunnat överföra vida okänd i decennier går inte längre att hitta.
Så, finns det en existentiell risk?
Ett existentiellt hot förstås som något som skulle orsaka mänsklig utrotning eller drastiskt och permanent skulle begränsa mänsklighetens potential för överlevnad. I detta avseende, när vi tänker på ett existentiellt hot, tänker vi i allmänhet på en katastrofal händelse som en planetförändrande asteroid eller termonukleär krigföring. Även om vi är överens om att det är hänsynslöst att hävda att det inte finns någon pandemisk risk, anser vi också att evidensbasen för att stödja påståendet om ett existentiellt pandemihot fortfarande är i stort sett underväldigande.
Som vår analys visar är de uppgifter som G20 har motiverat pandemirisken på svaga. Antagandena om ett snabbt ökande hot från dessa data, som sedan används för att motivera enorma investeringar i pandemiberedskap och en betydande omordning av internationell folkhälsa, är inte baserade på solid grund. Dessutom måste den sannolika effekten av de övervakningsstrukturer som införs för att upptäcka naturliga hot också ifrågasättas, eftersom de besparingar som hävdas huvudsakligen är baserade på historisk influensa och hiv/aids, för vilka mekanismer redan finns på plats och riskerna minskar, samtidigt som dödligheten från spillover-händelser från djurreservoarer, grunden för G20:s påståenden om ökande risk, är också låg.
Enbart Covid-19 ger också en dålig motivering på olika nivåer. Om det är av naturligt ursprung kan det utifrån G20-data förstås som en isolerad händelse och inte en del av en trend. Dessutom är dödligheten i Covid-19 främst hos äldre och redan sjuka, och komplicerad av ändrade definitioner av hänförbar dödlighet (av, i motsats till patogenen). Om SARS-CoV-2 är det laboratoriemodifierad, som vissa har hävdat, då skulle den massiva ansträngningen som pågår för att bygga övervakning för naturligt förekommande hot inte vara motiverad eller lämplig för uppgiften.
Som ett resultat av detta måste vi fråga oss om detta är en adekvat motivering för att skynda på med nya internationella rättsliga överenskommelser som skulle kunna avleda betydande resurser från större sjukdomsbördor som innebär vardagliga risker. G20 baserar sin rekommendation på över 31 miljarder dollar per år i ny pandemifinansiering på dödlighetssiffror som bleknar vid sidan av de vardagliga hälsorisker som de flesta människor står inför. I själva verket ber G20 länder med endemiska bördor av infektionssjukdomar som är större än dessa små utbrott att avleda begränsade resurser till intermittenta risker som till stor del uppfattas som hot av rikare regeringar.
Som vi har hävdat bör stora förändringar i politik och finansiering baseras på bevis. Detta är för närvarande svårt inom det internationella folkhälsosamfundet, eftersom mycket finansiering och karriärmöjligheter nu är knutna till den växande agendan för pandemiberedskap. Dessutom finns det en allmän känsla inom globala hälsopolitiska kretsar att det är väsentligt att dra nytta av ett "post-covid-ögonblick" utan dröjsmål, eftersom uppmärksamheten på pandemier är hög och möjligheterna till policyöverenskommelser mer sannolika.
För att upprätthålla trovärdigheten är det dock skyldigheten att tillhandahålla rationella och trovärdiga bevis för risken för utbrott i samband med övergripande hälsorisker och bördor. Detta återspeglas inte i G20:s uttalanden, vilket indikerar att de råd som de baserar sina påståenden på antingen är dåliga, förhastade och/eller ignoreras.
Det borde finnas tid, och brådskande, för att fixa detta bevisgap. Inte för att nästa pandemi är precis runt hörnet, utan för att kostnaderna för att få saker fel kommer att få långsiktiga konsekvenser som kan vara mycket svårare att ta itu med när grossistförändringar väl har initierats. Som ett resultat är det klokt att ge bevisen en eftertanke, att identifiera kunskapsluckor, åtgärda dem och att bedriva en bättre evidensbaserad politik.
a Antas hänvisa till 2016utbrottet 2017-0. Dödligheten registreras inte, men härleds här från hänförbar barnadödlighet baserat på Brasiliens data (0.1203 Zika, 0.0105 bakgrund, 0.1098 hänförlig, i 3308 Zika-positiva graviditeter, härledd från Paixao et al. (2022); https://www.nejm. org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa2101195
b HLIP-rapporten kan ha avsett att referera till 2018 (f).
c Hänförbar chikungunya-dödlighet är normalt minimal, främst förknippad med dödlighet hos sjuka äldre. WebArchive inkluderar en nu raderad PAHO-rapport inklusive 194 karibiska dödsfall i två små ö-stater, vilket kan vara ett tillskrivningsfel. https://web.archive.org/web/20220202150633/https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2015/2015-may-15-cha-CHIKV-casos-acumulados.pdf
d Median av räckvidd härledd från WHO.
Aviär influensa har låg dödlighet under hela 20-årsperioden – se figur 6.
f Inkluderar två utbrott det året; 45 i Indien och 8 i Bangladesh.
g Två ebolautbrott 2018 lades till i tabellen, eftersom detta kan ha varit vad HLIP avsåg när det hänvisade till ett utbrott 2017.
Jan2024-Pan-threat-blog-REPPARE_ZY-Formatting-3
Publicerad under a Creative Commons Erkännande 4.0 Internationell licens
För omtryck, vänligen ställ tillbaka den kanoniska länken till originalet Brownstone Institute Artikel och författare.
