Exakt vad röstar WHO:s medlemsstater på?

[Fullständig PDF av rapporten finns tillgänglig nedan]

Med medlemsstater i Världshälsoorganisationen (WHO) förhandlar fram nya avtal för att centralisera hanteringen av pandemier med en årlig budget på över $ 31.5 miljarder, skulle det vara rimligt att anta att alla var klara över vad en pandemi faktiskt är. Överraskande nog är så inte fallet. Även om länder kommer att rösta om två månader om en ny Pandemiavtal och tillägg till International Health Regulations (IHR) för att ge WHO omfattande auktoritet över pandemihantering finns det ingen universellt överenskommen definition av "pandemi". Vilken svårighetsgrad krävs? Hur utbrett måste det vara? Hur stor andel av befolkningen måste vara i riskzonen? 

Ett utbrott av vanlig förkylning som korsar gränser passar många pandemidefinitioner, liksom en upprepning av den medeltida digerdöden. Internationella avtal bildas normalt kring ett definierbart problem, men världen är på väg att investera tiotals miljarder utan en solid grund för att förutsäga kostnader och fördelar. Det finns med andra ord ingen tydlig överenskommelse om vad Världshälsoförsamlingen faktiskt går med på.

En historia av pandemier

När vi nu talar om en pandemi menar vi vanligtvis den globala spridningen av SARS-CoV-2 som började 2019. Ordet framkallar bilder av tomma gator och stängda marknader, av maskerade ansikten och tysta människor som står 6 fot ifrån varandra. Detta driver på känslan av brådska som beslutsfattare för närvarande reagerar på genom utformningen av nya pandemidokument. Många dokument om förebyggande, beredskap och svar på pandemi (PPPR) tyder på att dessa policyer är ett viktigt svar genom att hävda en 50% chans av en Covid-19-liknande pandemi under de kommande 25 åren eller hänvisar till de ekonomiska kostnaderna för Covid-19 för att stödja krav på avkastning på investeringen. Detta tillvägagångssätt är problematiskt eftersom det inte lyckas skilja mellan de direkta kostnaderna för sjukdomen och effekterna av det mycket ovanliga svaret. 

Etymologin för ordet "pandemi" kommer från den antika grekiska roten dêmos (δῆμος, människor, befolkning) med de relaterade "epidemi" och "pandemi." Prefixet pan- (urgammal grekiska πάν) betyder i allmänhet alla eller alla; alltså härstammar pandemi från det antika grekiska begreppet πάνδημος (av eller tillhör hela folket, offentligt). Termen hänvisar vanligtvis till infektionssjukdomar, även om viss användning av pandemi kan vara mer allmänt vardagligt, till exempel när man talar om en "fetma-pandemi." Det som skiljer pandemier (och epidemier) från endemiska sjukdomar är att de drabbar ett stort antal människor på relativt kort tid och utöver normal förväntad. Det som skiljer pandemier från epidemier i människors medvetande är en bredare geografisk spridning över nationella gränser.

Några av de värsta pandemierna som registrerats i historien följde europeisk erövring i Amerika, vilket ger nya patogener till en immunologiskt naiv befolkning. Sådana förhållanden finns inte i dagens globaliserade värld. Andra förödande pandemier orsakades av bakterier som kolera eller pesten, den senare var ansvarig för digerdöden på 14-talet som utplånade kanske en tredjedel av den europeiska befolkningen. Förbättrad sanitet och upptäckten av antibiotika har sedan dess i grunden minskat risken för bakterieinfektioner, en gång den främsta drivkraften bakom pandemier.

Den sista stora pandemin världen stod inför före Covid-19 var spanska sjukan 1918. Fram till Covid-19-pandemin hänvisade ”pandemiberedskap” därför nästan allmänt till influensapandemier. WHO publicerade sin första plan för influensapandemi 1999, motiverat av de första registrerade mänskliga infektionerna med fågelinfluensan H5N1. Planen uppdaterades flera gånger, den förra gången 2009 och definierar flera "pandemifaser". Dessa utgör de enda pandemidefinitionerna som WHO har publicerat i officiella riktlinjer och är fortfarande specifika för influensa.

Svininfluensakontroversen

När WHO förklarade att H1N1-svininfluensan var en pandemi 2009, trots att den inte var allvarligare än normal säsongsinfluensa, utbröt en kontrovers om vad som definierar en "pandemi". Medan WHO:s pandemiplan alltid hade fokuserat på spridningen av en ny undertyp av influensa utan att kräva att den skulle vara utomordentligt allvarlig, löd en definition på WHO:s webbplats i sex år: "En influensapandemi uppstår när ett nytt influensavirus dyker upp mot vilket mänsklig befolkning har ingen immunitet, vilket resulterar i flera samtidiga epidemier över hela världen med enorma antal dödsfall och sjukdomar.”

Som svar på a fråga av en CNN-journalist som ifrågasatte behovet av ett tillstånd av "enormt" svårighetsgrad, ändrades definitionen av pandemisk influensa på WHO:s hemsida i maj 2009, vilket tog bort frasen "med enorma antal dödsfall och sjukdomar." Istället klargjorde den nya definitionen att "pandemier kan vara antingen milda eller allvarliga i den sjukdom och död de orsakar, och svårighetsgraden av en pandemi kan förändras under den pandemins gång." 

Även om definitionen på webbplatsen inte hade några praktiska effekter, det faktum att förändringen skedde strax innan svininfluensan förklarades som en pandemi väckt misstanke. I mars 2011 antog Europaparlamentet en resolution om utvärdering av hanteringen av H1N1-influensa 2009-2010 i Europeiska unionen. De upplösning "Uppmanar WHO att revidera definitionen av en pandemi, med hänsyn till inte bara dess geografiska spridning utan också dess svårighetsgrad."

Peter Doshi påpekade i en 2009 artikeln "den svårfångade definitionen av pandemisk influensa" att den tidigare definitionen på WHO:s webbplats är illustrativ för en bredare uppfattning om pandemier som katastrofala till sin natur. Han pekar på en annan text på WHO:s hemsida, där det konstaterades att även i ett bästa scenario med en influensapandemi skulle det leda till 4 till 30 gånger fler dödsfall än säsongsinfluensa.

Samtidigt hänvisar WHO också till den asiatiska influensan 1957-1959 och Hongkong-influensan 1968-1970 som pandemier, även om de var inte särskilt svår. Doshi hävdade vidare att "vi måste komma ihåg syftet med "pandemiberedskap", som i grunden var baserad på antagandet att pandemisk influensa kräver ett annat politiskt svar än den årliga, säsongsbetonade influensan. Som ett resultat hävdade Doshi och andra att etiketten "pandemi" med nödvändighet måste bära en föreställning om allvarlighet, för annars skulle logiken bakom den ursprungliga policyn att ha "pandemiplaner" skilda från pågående folkhälsoprogram ifrågasättas.

Denna spänning av definitionsmässig lämplighet kvarstår idag. Å ena sidan framställs pandemier som katastrofala händelser eller till och med en existentiellt hot. Å andra sidan nämns svininfluensan som ett exempel på en pandemi trots att den orsakar färre dödsfall än en typisk influensasäsong. Vid sidan av svininfluensan används ofta sjukdomar som SARS-1, MERS, Zika och/eller ebola som exempel för att illustrera en upplevd ökning av pandemisk risk, fastän SARS-1, MERSoch Zika var och en har färre än 1,000 XNUMX dödsfall registrerade globalt, någonsin, och ebola är zoonotiskt begränsat till centrala och västra regioner i Afrika.

Pandemi eller PHEIC?

I ett tidigare utkast i pandemiavtalet presenterade Intergovernmental Negotiating Body (INB) en särskilt specifik definition av en pandemi: "den globala spridningen av en patogen eller variant som infekterar mänskliga populationer med begränsad eller ingen immunitet genom långvarig och hög överföringsförmåga från person till person, överväldigande hälsosystem med allvarlig sjuklighet och hög dödlighet, och som orsakar sociala och ekonomiska störningar, vilket alla kräver effektivt nationellt och globalt samarbete och samordning för dess kontroll.”

Denna definition är mer restriktiv än de flesta befintliga definitioner av pandemier, eftersom den kräver en patogen för att orsaka allvarlig sjuklighet och dödlighet och sprida sig globalt. Detta kan allmänt anses motivera ovanliga åtgärder för ingripande. Emellertid kasserade INB sin pandemidefinition i senaste utkastet i pandemiavtalet utan ersättning. 

INB:s förkastade och mycket specifika definition stod i kontrast till den definition som användes av Världsbanken i upprättande av dokument av Financial Intermediary Fund for PPPR (nu känd som The Pandemic Fund). Där definieras en pandemi som "en epidemi som inträffar över hela världen, eller över ett mycket stort område, som korsar internationella gränser och vanligtvis drabbar ett stort antal människor." Det nya utkastet till pandemiavtalet innehåller nu följande definition av en "patogen med pandemipotential", nämligen "alla patogener som har identifierats för att infektera en människa och det vill säga: ny (ännu inte karakteriserad) eller känd (inklusive en variant av en känd patogen), potentiellt mycket överförbar och/eller mycket virulent med potential att orsaka en nödsituation för folkhälsan av internationellt intresse." Det gör det inte faktiskt måste göra någon sjuk.

Till skillnad från termen pandemi, definieras en nödsituation för folkhälsan av internationell oro (PHEIC) i IHR (2005) som "en extraordinär händelse som är fast besluten ... att utgöra en folkhälsorisk för andra stater genom internationell spridning av sjukdomar och som potentiellt kräver ett samordnat internationellt svar." PHEICs är inte begränsade till utbrott av infektionssjukdomar utan kan sträcka sig till hälsorisker från kemisk eller nukleär kontaminering. Medlemsstaterna är skyldiga att underrätta WHO om händelser som kan resultera i en PHEIC, vilket förmodligen avgör "extraordinärt" och "potentiellt" i något allmänt accepterat sammanhang.

När en larm har gjorts sammankallas en ad-hoc nödkommitté vid WHO för att rådfråga generaldirektören om fastställande och uppsägning av en PHEIC samt utfärdande av tillfälliga rekommendationer till drabbade stater. Även om en kriskommitté rådfrågar, inklusive en medlem från den eller de berörda staterna, ligger all beslutanderätt hos generaldirektören och det är upp till deras gottfinnande om och i vilken utsträckning kommitténs rekommendationer används. Denna politiska aspekt är viktig, eftersom de nya ändringar som föreslås för IHR skulle ge WHO-rekommendationer under en PHEIC, såsom gränsstängningar och obligatoriska vaccinationer, bindande för medlemsstaterna.

Att definiera pandemier som potentiella PHEICs harmoniserar de två pågående förhandlingarna om pandemiavtalet och ändringarna av IHR. Många kritiker hävdar att IHR-ändringarna skulle ge WHO:s generaldirektör befogenhet att ensidigt förklara en pandemi. Ändå har generaldirektören redan befogenhet att deklarera en PHEIC enligt de befintliga bestämmelserna (även om IHR-ändringarna kan göra en sådan förklaring mer följdriktig). För närvarande den föreslagna tillägg definierar inte pandemier. Även om det verkar logiskt att harmonisera båda policyerna är det viktigt att komma ihåg att IHR har en bredare räckvidd och att inte alla PHEIC är pandemier. Det förklarade WHO:s generaldirektör sex PHEICs för utbrott av infektionssjukdomar under de senaste tio åren, den senaste var Mpox (monkeypox) 2022.

Sjukdomsbördan av pandemier

Covid-19 var pandemin med den högsta registrerade dödssiffran sedan spanska sjukan. Det officiella numret på sju miljoner motsvarar cirka fem år av dödsfall i tuberkulos, men förekom i en mycket äldre åldersgrupp. Med tanke på att bördan av tuberkulos hade varit stabil eller minskat före Covid-19-pandemin, liksom bördan av HIV/AIDS och malaria (de ökar nu igen), brukar dessa sjukdomar inte kallas pandemier. 

Emellertid den Det skriver Global Fund att dessa tre sjukdomar "inte borde betecknas som "bara" epidemier eller endemiska. De är pandemier som har slagits i rika länder.” Detta är en kritisk punkt. Belastningen av en given patogen bestäms inte uteslutande av dess biologi utan av den demografiska, ekonomiska och institutionella kontexten i vilken den sprider sig. Om dessa långvariga sjukdomar faktiskt är de största nuvarande pandemierna, är då ett skyndsamt svar 2024 det bästa sättet att hantera dem?

SARS-CoV-2 ökade risken för dödsfall och allvarlig sjukdom främst för personer över 65 år som utgör en stor och växande del av befolkningen i rika länder. Medianåldern i Afrika söder om Sahara är dock 18 år och endast tre procent av befolkningen är det 65 eller äldre. Så tuberkulos, malaria och hiv/aids, som drabbar mycket yngre befolkningar i dessa länder, är deras hälsoprioriteringar. Kolera betraktades också som en pandemi tidigare när den drabbade rikare befolkningar och har nu till stor del glömts bort i hög- och medelinkomstländer. Under tiden kolerabakterien orsakar fortfarande utbrott på platser som Haiti där människor har dålig tillgång till rent vatten och sanitet.

Att få detta rätt är viktigt. Genom att fokusera på relativt lågbörda pandemier som påverkar hela planeten, inklusive rika befolkningar, flyttar vi oundvikligen fokus från högbörda sjukdomar som drabbar låginkomstbefolkningar. Detta väcker oro för rättvisa och kontrasterar retoriken om rättvisa som används i utkastet till pandemiavtalet. Det kan därför vara vettigt att flytta fokus från pandemier till hälsokriser av internationellt intresse, som kan vara geografiskt begränsade, som i fallet med ebola. Genom att göra det kan resurser mobiliseras proportionellt mot risk och behov, snarare än att investera enorma summor pengar, tid och socialt kapital i en obskyr pandemiberedskapsagenda som kämpar för att ens definiera sina mål.

Att ständigt blanda ihop begreppet pandemiberedskap och PHEIC skapar bara förvirring samtidigt som de uppenbara politiska processerna döljs. Om WHO vill övertyga världen om att förbereda sig för pandemier, och lugna rädslan för potentiellt missbruk av pandemimärkningen via en ny styrningsprocess, då måste de ge klarhet i vad de faktiskt talar om.

Kan-vi-även-definiera-vad-WHO-medlemsstater-röstar-på