Medicinens komplexitetsvetenskap kräver frihet

1971 var jag förstaårsläkarstudent och jag hade det kämpigt. Vi studerade Gross Anatomy och jag kunde bara inte förstå någonting. På den tiden var ett "regionalt förhållningssätt" till anatomi på modet. Vi började dissekera den "bakre triangeln på halsen" på våra kadaver. Låt mig citera från a nyligen anatomi text:

Den bakre halstriangeln är en kliniskt relevant anatomisk region som innehåller många viktiga vaskulära och neurala strukturer. Den kliniska aspekten av anatomin som finns i den bakre halstriangeln är användbar för en mängd olika medicinska specialiteter, inklusive anestesiologi, otolaryngologi, fysikalisk medicin och rehabilitering och andra. Anatomiska variationer, såväl som variationer i nomenklatur, finns bland artärer och nerver i denna region. Den här artikeln kommer att tjäna till att mildra tvetydigheter genom att tillhandahålla alternativ nomenklatur när det är tillämpligt...

Den bakre halstriangeln avgränsar ett stort anatomiskt område och delar sig vidare i två mindre trianglar av den nedre omohyoidmuskeln. Dessa underavdelningar inkluderar de occipital- och subklaviatrianglarna. Den occipitaltriangeln avgränsas av den nedre magen av omohyoidmuskeln, trapeziusmuskeln och sternocleidomastoidmuskeln. Den subklavianska triangeln, ibland kallad den supraklavikulära triangeln, avgränsas av den nedre magen av omohyoidmuskeln, nyckelbenet och sternocleidomastoidmuskeln.

HUH ???

Jag blev hopplöst vilsen! Jag fortsatte att fråga varifrån dessa muskler, nerver, blodkärl och fascia kom och var de satt in! Det var helt enkelt ingen mening. VAD gjorde dessa saker? VARFÖR fanns dessa strukturer där? För varje dag som gick blev jag mer och mer förvirrad. Jag insåg att jag på något sätt behövde göra något annorlunda för att klara den här kursen! Sen upptäckte jag Gray's Anatomy och nådde den vändpunkt jag behövde.

Föregångaren till Gray's Anatomy publicerades första gången i London 1858. Till skillnad från det regionala tillvägagångssättet vi studerade, är det organiserat som en systemmetod till ämnet. Saker och ting klickade direkt för mig. Anatomi blev ett av mina starkaste ämnen och förblev så under hela min karriär. Den låg till grund för min avhandling för inträde i American Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery samt åtskilliga publikationer och presentationer. Allt hände på grund av en skillnad i perspektiv.

1979, TV-programmet Anslutningar med James Burke började sändas. Det multidisciplinära förhållningssättet till uppfinningar och innovation fängslade mig omedelbart. Jag insåg att jag, precis som i min erfarenhet av anatomi, var en lumper och inte en splitter. Jag drogs till verb lika mycket som till substantiv. Senare, när jag lärde mig om nätverksteori, såg jag att jag var mer uppslukad av kanter än noder. I organisationsdiagram drogs jag till Pilarna och inte boxar.

Mycket har förändrats inom medicinen, och faktiskt i hela samhället. Det som var otänkbart nu har blivit norm. Även om detta lätt skulle kunna bli en boklång diskussion om "kopplingarna" mellan allt detta, kommer jag bara att koncentrera mig på att förstå de enorma förändringarna inom medicin, sjukvård och "hälsa" under de senaste decennierna som vi är. att nå en böjningspunkt som kommer att avgöra det framtida sättet att existera för oss alla.

Trogen formeln av Burke in Anslutningar, flera olika idéer formulerades under 20-talet. Efter att ha börjat skilja sig från varandra kolliderade de till slut för att skapa problemet vi alla står inför i den katastrof som sjukvården står inför. 

Den postmodernistiska skepsisen mot den stora berättelsen var på frammarsch. "Sanning" blev ett flytande begrepp eftersom det ansågs vara baserat på individuella erfarenheter. Mot denna bakgrund tog Kritisk teori, särskilt den som förespråkas av Herbert Marcuse och andra från Frankfurtskolan, fäste bland den nya vänstern och begynnande utbildningsledare i detta land. I detta synsätt förlorade gamla idéer om logik och objektiv verklighet sin främsta betydelse.

Under tiden, och till synes paradoxalt nog, skapade undersökningar av kvantfysik och ickelinjära dynamiska systemstudier nyfunna tillämpningar inom områden som ekonomi. Brian Arthur utvecklade sitt koncept för att öka avkastningen och utmanade klassiskt tänkande om vikten av negativa återkopplingsslingor. Ett avgörande möte ledde till grundandet av Santa Fe Institute 1984. Detta samlade utredare från flera discipliner för att undersöka hur komplexa adaptiva system fungerar. Denna blomning av komplexitetsvetenskap skapade nya förståelser av hur de fysiska, sociala, ekonomiska och biologiska världarna fungerar.

1999 utvecklade David Snowden vad han kallade Cynefin Framework. Detta walesiska ord är något svårt att översätta på ett adekvat sätt men beskriver en synvinkel från vilken man kan förstå domänerna Enkel, komplicerad, komplex, kaotisk och oordning. Han och hans medarbetare beskrev hur dessa domäner skilde sig åt när det gäller sådana saker som relationerna mellan systemet och agenterna inom det systemet, orsak och verkan och svar på problem inom var och en av dessa domäner. Läser detta Artikeln var min egen introduktion till komplexitetsvetenskap.

Detta hjälpte mig att förstå de annars förbryllande svar vi hade fått i våra försök att tillämpa den "vetenskapliga metoden" på några av kvalitetsförbättringsprojekten inom vården. De fungerade bra i den "bara komplicerade" domänen men föll platt när de försökte lösa problem som var "verkligen komplexa". Dessa var de "Wicked Problems" som beskrivs av Rittel och Webber i 1970s.

Complexity Science gav verktygen för att tillämpa handling på teorierna om organisationsvetenskap som jag hade lärt mig av David Logan vid Marshall School of Business vid University of Southern California. Logan och hans medförfattare beskrev den avgörande betydelsen av organisationskultur för att bestämma organisationens prestation:

Under det senaste decenniet har vi använt agentbaserad modellering för att visualisera, in silico, effektiviteten av olika insatser för att maximera organisationens prestanda. Vi definierar organisationskultur som: Mönstret för, och kapaciteten för, konstruktiva anpassning utifrån en delad historia, kärnvärden, syfte och framtid sett genom mångfald av perspektiv.

Organisationer står inför ständiga påfrestningar, externa och interna. Dessa påfrestningar ger alltid en reaktion ... ibland är reaktionen ingen förändring. Anpassning kan alltså ses som kontinuerlig, men avgörande är om den är konstruktiv eller inte.

Men inte ens det är enkelt att fastställa! I komplexa adaptiva system är förutsägbarhetshorisonten väldigt, väldigt kort. Det som kan tyckas vara fördelaktigt på kort sikt resulterar i katastrof sett i ett större perspektiv. Här är det absolut nödvändigt att förstå Elinor Ostroms arbete för att se nettoeffekten av alla dessa underliggande principer på både vården och den större bilden av hälsan i sig.

Andra författare har sett hälso- och sjukvård som en gemensam poolresurs och efterlyst tillämpning av Ostroms koncept i Allmänhet. Dessa begrepp inkluderar 10-variabler:

1. Storleken på resurssystemet – en måttlig territoriell storlek är mest gynnsam för självorganisering.
2. Systemets produktivitet – självorganisering är mindre sannolikt att fungera om en resurs antingen är överflödig eller redan är uttömd.
3. Systemdynamikens förutsägbarhet – till exempel närmar sig vissa fiskesystem matematiskt kaos, vilket gör självorganisering omöjlig. (sic)
4. Resursenhetsmobilitet – självorganisering blir svårare med mobila snarare än stationära enheter, t.ex. i en flod kontra en sjö.
5. Antalet användare – transaktionskostnaderna kan vara högre med större grupper, men sådana grupper kan också mobilisera mer resurser. Nettoeffekten beror på andra variabler och på de uppgifter som utförs.
6. Ledarskap – hög kompetens och en etablerad meritlista bland ledare hjälper till att organisera sig själv.
7. Normer och socialt kapital – i termer av delade moraliska och etiska normer.
8. Kunskap om det socio-ekologiska systemet – mer om bättre.
9. Resursernas betydelse för användarna – där resurserna är livsviktiga blir självorganisering lättare.
10. Regler för kollektiva val – vilket kan sänka transaktionskostnaderna.

och dessa 8 principer:

1. Definiera tydliga gruppgränser.
2. Matcha regler för användning av gemensamma varor till lokala behov och förhållanden.
3. Se till att de som berörs av reglerna kan delta i att ändra reglerna.
4. Se till att gemenskapsmedlemmarnas lagstiftande rättigheter respekteras av externa myndigheter.
5. Utveckla ett system, utfört av gemenskapsmedlemmar, för att övervaka medlemmarnas beteende.
6. Använd graderade sanktioner för regelöverträdare.
7. Tillhandahålla tillgängliga, billiga medel för tvistlösning.
8. Bygg ansvar för att styra den gemensamma resursen i kapslade nivåer från den lägsta nivån upp till hela det sammankopplade systemet.

Om hälso- och sjukvård (och hela hälsan i sig) ses som en gemensam poolresurs och ett verkligt komplext adaptivt system, har Ostroms metodik stor sannolikhet att producera den nödvändiga konstruktiva anpassningen till de interna och externa påfrestningar som ses i vården idag. Men urholkningen av objektiv sanning och logik i vår postmodernistiska värld, förenad med ideologins företräde framför etiken i den kritiska teorin, satte bakgrunden till en brytpunkt tidigt på våren 2020. 

Samspelet mellan systemet och agenterna tippades kraftigt mot systemet. Inflytandet från Big Pharma, Big Tech och Big Politics på sjukvård, forskning och utbildning var nästan fullständigt. Leveransen av vården var till stor del bolagiserad eller i händerna på enorma akademiska system. Enskilda yrkesverksamma hade mycket lite av nyckelelementen autonomi, behärskning och syfte som beskrivs av Dan Pink som avgörande för motivationen.

Fler primärvårdsleverantörer drogs till "concierge-praxis" för att återfå några av dessa element. I mitt eget område av Oculofacial Surgery valde de bästa och smartaste att begränsa sin praktik till estetik. 

Det nödvändiga samarbetet mellan intressenter som beskrivs av Ostrom för att effektivt styra en gemensam poolresurs förgiftades. Under Cynefin-ramverket drevs det som i verkligheten var ett komplext system som fungerade under emergent order in i ett bara komplicerat system med påtvingad ordning. Medicin, och utan tvekan hela vården och hälsan i sig, blev ett överfiskat fiske. Utbrändhet var oundviklig och bara en tidsfråga.

Vi varnades för möjliga problem med denna maktkoncentration utanför händerna på faktiska vårdgivare av Baffy och medförfattare i en framträdande artikel som förekommer i American Journal of Medicine i augusti 2019:

Eftersom användningen av komplexa digitala verktyg och snabbt växande elektroniska databaser kräver avancerade datorkunskaper, kan internetbaserade megaföretag som Google, Amazon, Facebook och Apple bli intresserade av att gå i spetsen för ytterligare transformation och konkurrera ut nuvarande intressenter inom vetenskaplig kommunikation och utveckla fler användar- vänliga verktyg. En sådan utveckling kan potentiellt leda till att ett fåtal stora enheter kontrollerar portarna till vetenskaplig kunskap, en nykter tanke.

I själva verket greps Covid som katalysatorn för "Stor återställning” med undertiteln ”I varje kris finns det en möjlighet.” Det var ganska häpnadsväckande att detta projekt kunde utvecklas så snart efter uppkomsten av Covid. Kritiker anklagades grovt för "konspirationsteori" och spridning av "desinformation ..."

Saker och ting blev inte riktigt som Klaus Schwab hoppades. Oförutsägbarheten hos ett verkligt komplext adaptivt system, även under ett försök att slå det i påtvingad ordning, dök upp. Modiga oliktänkande vägrade att gå med på vad de visste var felaktiga diktat. Hälso- och sjukvårdspersonal, första responders och medlemmar av militären och prästerskapet vägrade att följa och talade om det, trots intensiv press och personliga och professionella kostnader. Särskilt, The Great Barrington -deklarationen var omöjligt att ignorera.

Inflytelserika kommentatorer, några av dem medlemmar av eliten, förde övertygande argument med hjälp av det nya mediet Substack. Dessa blomstrade ungefär som pamfletter och handsedlar av tidigare underjordiska oliktänkande.

När jag skriver detta är medicin fortfarande "I vildmarken", men jag kan se en ljusare horisont. Vi behöver fortfarande formulera en motsats till postmodernismens och den kritiska teorins nihilism. Vi behöver fortfarande återupprätta yttrandefriheten och intellektuell frihet inom sjukvård och utbildning. Vi behöver fortfarande höja sanningen över ideologi. Men jag tror nu att det är en möjlighet.

Och en dag kommer vi att titta på Winston Churchills ord som beskriver den avgörande roll som RAF spelade 1940 för de lika modiga individer som kämpade mot lika skrämmande odds 80 år senare:

Aldrig inom området mänsklig konflikt var så många skyldiga så många till så få.