Hälsa: Faktorer, paradoxer och mörk materia

För sextio år sedan först av en anmärkningsvärd serie artiklar som dök upp i den medicinska litteraturen som beskrev den märkliga bristen på kardiovaskulära dödsfall i Roseto, Pennsylvania i jämförelse med omgivande städer. Roseto, Pennsylvania hade huvudsakligen bosatts av invandrare från Roseto Valfortore, en liten stad i regionen Apulien i sydöstra Italien och förblev ett mycket tätt sammansvetsat samhälle.

För att förklara denna anomali gjordes undersökningar av många antagna hälsofaktorer som genetik, kost och rökning, men alla visade sig vara negativa. Dessa hälsofaktorer skilde sig inte nämnvärt från de andra städerna i området. Till slut var det enda kvar hög grad av socialt stöd och kulturell sammanhållning. Tyvärr, akkulturationen förstördes till slut denna differentiering med åtföljande förlust av den skyddande effekten på befolkningen.

Det finns dock kvar tron ​​att objektiva och lätt kvantifierbara faktorer i stor utsträckning är ansvariga för lika lätt kvantifierbara resultat. Robert Wood Johnson Foundation använder information från Wisconsin Health Population Institute för att publicera online Länshälsorankningar och färdplaner. Detta är en anmärkningsvärt komplett rankning av praktiskt taget alla län i USA enligt element som kategoriseras som "Hälsofaktorer" och "Hälsoresultat." Hälsoresultatdata består av data om livslängd och livskvalitet, båda med samma vikt. Hälsofaktordata är uppdelat i fyra huvudkategorier: Sociala och ekonomiska faktorer (40 %), hälsobeteenden (30 %), klinisk vård (20 %) och fysisk miljö (10 %).

Var och en av resultaten och faktorerna består av ett antal delfaktorer som anges på webbplatsen. Medan vissa delfaktorer är negativa och andra positiva, är värdena standardiserade så att en högre rangordning i varje kategori indikerar ett bättre resultat. Inom varje stat rangordnas varje län enligt dess hälsoresultat och hälsofaktorer som ett aggregat samt delas upp i dess huvudkomponenter. Ranking ges för ställning i staten såväl som till Z-poäng. Skälen för att tilldela vikter till rankningsdata i rapporten finns i arbetsdokumentet från University of Wisconsin Population Health Institute tillgängligt på Länshälsorankningar och färdplaner webbsajt.

Även om hälsofaktorer för det mesta och i de flesta områden i landet verkligen är korrelerade med hälsoresultat. Vi hittade dock några intressanta extremvärden i data när vi studerade Arizonas län för några år sedan.

För det första fanns det inte ett enkelt samband mellan rankningen av Arizona-länen när det gäller hälsoresultat och hälsofaktorer:

Spearman rho-beräkningen för korrespondens var 0.6393 i motsats till den för New Hampshire som var 0.9758. Faktum är att Spearman rho för alla 50 stater visade avsevärd variation:

Den komplexa olinjära korrelationen var ännu mer uttalad när Z-poängen för de individuella hälsofaktorerna jämfördes med Z-poängen för hälsoresultaten:

Först är detta det sammanlagda hälsofaktorpoängen baserat på viktningen i County Health Rankings & Roadmaps webbplats: 

Och det är när hälsofaktorerna bryts ner i deras delfaktorer:

Yumas poäng på alla hälsofaktorer är sämre än Pimas och dess sammanlagda hälsofaktorer är praktiskt taget detsamma som La Paz och sämre än alla utom Navajo och Apache och ändå rankas den 2:a i hälsoresultat. Varför?

Detta förhållande har varit relativt stabilt under åren 2020-2017 med några undantag.

I länen Coconino, Gila, Pima, Cochise och Yavapai borde hälsoresultaten ha varit bättre än de var. "Något annat" fungerade som ett ankare. I länen Yuma, Santa Cruz, Pinal och Maricopa borde hälsoresultaten ha varit sämre än de var. "Något annat" gav ett uppsving. Även om detta "något annat" har varit relativt stabilt i de flesta län, kan en viss variation från år till år, särskilt i Santa Cruz, ses. Även om detta kan mätas, är en förklaring ännu oklar.

Vi var oroliga över att nedstängningarna i samband med vårt svar på Covid-19 kan ha förstört det sociala stödnätverket, men så var inte fallet. Yuma och Santa Cruz län överträffade fortfarande:

Data som sammanställts i RWJF i sin studie om länshälsorankningar är en milstolpe för undersökningar av vad som utgör "hälsa". Även om det är sant att för att förbättra hälsan i ett samhälle, att förbättra alla aspekter av hälsa (hälsobeteenden, klinisk vård, sociala och ekonomiska faktorer och fysisk miljö) kommer att vara till hjälp, är det lika tydligt att vissa ansträngningar kommer att vara mer produktiva än andra. I en situation med begränsade resurser är det absolut nödvändigt att dessa resurser används på ett klokt sätt så att maximal förbättring för den maximala befolkningen blir möjlig.

Denna analys påpekar att detta inte alltid är intuitivt. Medan Spearman rho-statistiken för att testa linjär association av ordinalnivådata indikerar ett måttligt starkt samband mellan hälsofaktorrankningar och hälsoresultatrankningar, antyder konsonansjämförelsen i Arizona komplexitet i detta förhållande med anmärkningsvärda icke-linjära samband. Specifikt kan de avvikande länen som hittas på båda ytterligheterna (Yuma mycket bättre resultat än förväntat baserat på dess faktorrankning; Yavapai mycket sämre än förväntat baserat på dess faktorrankning) ha en viktigare implikation än trenderna i den linjära analysen. Ett konventionellt analytiskt tillvägagångssätt baserat på linjära samband är inte lämpligt för att förstå vad som sannolikt är ett komplext samband.

I en uppföljningsstudie postulerade vi att "något annat" var det så kallade Hispanic paradox där, ungefär som Roseto effekt, det robusta sociala stödnätverket modifierar effekten av hälsofaktorer på hälsoresultat. Hälsofaktorerna är substratet på vilket "något annat" (x) arbetar för att producera hälsoresultaten:

Hälsoresultat = x (hälsofaktorer)

Detta är mycket betydelsefullt av flera skäl. För det första kan det vara extremt dyrt att förbättra hälsofaktorer eller, i vissa fall som geografiska faktorer, omöjligt att replikera eller förbättra. För det andra, eftersom det är multiplikativt och inte additivt, ger en ändring av x i ekvationen ett olinjärt resultat. Små förändringar kan få stora effekter. Slutligen, med hjälp av Länshälsorankningar och färdplaner att snabbt identifiera län där hälsoresultaten överträffar deras hälsofaktorer tillhandahåller ett screeningverktyg för ytterligare analys.

När det gäller Arizona är "något annat" det Hispanic paradox produceras av det robusta sociala stödsystemet men i andra fall kan det vara andra orsaker. Positiv avvikelse kan användas för att identifiera troliga andra möjliga vägar att utforska för ett liknande "något annat." Dessa element kan bete sig som Mörk materia i vården. De kanske inte är helt identifierade ännu, men vi kan observera deras effekt.