WHO:s uppdaterade riktlinjer för abortvård och dess konsekvenser för medlemsstaterna

Världshälsoorganisationen (WHO) rekommenderar att spädbarn ska avlivas fram till det ögonblick de kommer ut ur födelsekanalen, utan dröjsmål, närhelst en gravid kvinna begär det. Genom sin uppdaterade abortvårdsriktlinje som släpptes 2022 förväntar sig WHO att alla medlemsstater implementerar denna policy.

Den här artikeln handlar inte om huruvida WHO:s policy är rätt eller fel, utan den process som används för att nå dess slutsatser, och vad detta säger oss om det som ett legitimt globalt hälsorådgivande organ.

Att hantera ett svårt ämne

Det är viktigt att säga obekväma saker ibland, när dessa saker är sanna. När vi blir polariserade kan vi börja tro att det kan vara värre att säga något som överensstämmer med "den andra parten" än att ljuga för att stödja vår föredragna hållning. Detta förnedrar oss och hjälper ingen. Det finns få frågor som polariserar (västerländskt) samhället mer än abort. 

Jag är inte bunden till någondera sidan av abortdebatten. Som läkare har jag deltagit i kirurgiska aborter och hjälpt kvinnor att stoppa en graviditet som de bestämt sig för att de inte ville fortsätta. Jag har också hjälpt några hundra kvinnor att föda barn.

Jag har varit med små för tidigt födda barn i bara 20 veckors graviditet när de dog. Jag har försiktigt vaggat ett mycket för tidigt barn av mitt eget, helt mänskliga i mina händer. Han såg ljus och kände hunger, smärta och rädsla, hans utsträckta hand var lika stor som min tumnagel. Han kunde ha blivit dödad på många ställen om han inte hade råkat födas tidigt.

Många tusen flickor och kvinnor dör också plågsamma dödsfall varje år till följd av septiska, osäkra aborter som utförs eftersom säker abort är förbjuden eller otillgänglig. Inledningen till WHO:s riktlinjer noterar att 3 av 10 graviditeter slutar i abort och nästan hälften av dessa är osäkra för modern, nästan alla dessa är i låginkomstländer. Jag har bott i ett sydostasiatiskt land där flera tusen kvinnor tros dö av detta varje år. Dessa unga och plågsamma dödsfall upphör oftast när abort legaliseras.

Filosofiskt tror jag på alla människors jämlikhet och på begreppet kroppslig autonomi – ingen har rätt att blanda sig i och kontrollera en annans kropp. Vi äger och måste kontrollera våra kroppar, inte för att någon ger oss denna rättighet, utan för att vi är människor. Detta gäller för medicinska ingrepp som för tortyr. Som det gäller vår egen kropp, gäller det alla andra.

Men eftersom det finns gott och ont i världen – näring och skada – är tolkningen av denna grundläggande sanning inte enkel. Ibland kan vi behöva döda en annans kropp. Vi gör detta i krig, till exempel för att stoppa ett land som invaderas och dess folk torteras, våldtas och dödas. Men vi upprätthåller också rätten till samvetsgranna invändare som vägrar att döda på grund av sin religiösa eller moraliska övertygelse.

Det finns alltså inget enkelt rätt och fel när det kommer till aborthandlingen, bara ett rätt eller fel i avsikten. Som människor behöver vi möta sådana sanningar oräddt eftersom sanning i sig är bättre än lögner, och förenklingar av komplexa frågor är ofta lögner. När vi tolkar samma sanningar kan vi nå olika handlingar. Vi måste inse att livet är fullt av svåra val, alltid svårare för vissa än andra, och vi har alla olika erfarenheter för att informera dem.

En anekdot

En klok vän diskuterade en gång abortfrågan med människor som med goda avsikter höll vakor utanför abortkliniker för att avskräcka kvinnor från att komma in. Han berättade om orden från en kvinna som gjorde abort på en sådan klinik: "Vad hon behövde var någon som var med henne och stöttade henne efter att hon hade gått genom bakdörren, inte någon som tilltalade henne på vägen in".

Liksom mycket som livet kastar på oss, kräver hanteringen av abort i första hand sanning, förståelse och medkänsla, inte dogmer.

WHO:s ståndpunkt om abort, och vad det betyder

WHO släppte sin Abortvårdsriktlinje i början av 2022, uppdatering av tidigare publikationer om de sociala, etiska och medicinska aspekterna av abort till en volym. Som en "riktlinje" snarare än en rekommendation förväntar sig WHO att dokumentet följs av 194 Medlem Stater som utgör Världshälsoförsamlingen. WHO har naturligtvis inte makt att genomdriva riktlinjer, men 'riktlinje' i WHO:s lexikon är en instruktion som länder bör följa. 

För att säkerställa en evidensbas ska utvecklingen av riktlinjer involvera ett brett spektrum av experter och intressenter som samlas för att väga bevis och använda detta för att noggrant formulera "bästa praxis". Processen bör vara transparent och uppgifterna spårbara. En avdelning inom WHO övervakar denna process och säkerställer att riktlinjerna speglar organisationens principer och arbetssätt.

WHO:s riktlinjer rekommenderar otvetydigt att abort utförs på begäran av en gravid kvinna, när som helst under graviditeten fram till förlossningen, utan dröjsmål som potentiellt kan orsaka den gravida kvinnan ångest.

Rekommendera mot lagar och andra förordningar som begränsar abort på grund av att abort är tillgängligt när en graviditet till slut skulle orsaka kvinnan, flickan eller annan gravid person betydande smärta eller lidande ...

Anmärkningar:

iv. hälsoskäl återspeglar WHO:s definitioner av hälsa och psykisk hälsa (se ordlista); 

[Ett tillstånd av fullständigt fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande och inte bara frånvaro av sjukdom eller handikapp]

[Psykisk hälsa: Ett tillstånd av välbefinnande där varje individ inser sin egen potential, kan klara av livets normala påfrestningar, kan arbeta produktivt och fruktbart och kan bidra till sitt samhälle]

Gränser för graviditetsålder försenade tillgången till abort, särskilt bland kvinnor som söker abort vid senare graviditetsålder... Gränser för graviditetsålder har visat sig vara associerade med...ökad mödradödlighet och dåliga hälsoresultat.

Bevisen visade också att grundbaserade tillvägagångssätt som kräver att fosternedsättningar är dödliga för abort för att vara lagliga frustrerar vårdgivare som vill stödja patienter och lämnar kvinnor inget annat val än att fortsätta med graviditeten. Att behöva fortsätta med en graviditet som orsakar betydande ångest bryter mot många mänskliga rättigheter. Stater är skyldiga [läggning läggs till] att revidera dessa lagar för att göra dem förenliga med internationell lag om mänskliga rättigheter. 

Uttryckt på ett annat sätt (men exakt samma innebörd), WHO:s officiella ståndpunkt är att en kvinna kan döda ett ofött embryo eller barn strax efter befruktningen, eller när det kommer in i födelsekanalen under förlossningen, och det är sjukvårdens roll att göra detta utan dröjsmål på begäran. 

WHO:s logik i att komma fram till sin slutsats är djupt bristfällig och kan bara nås genom att anta en specifik människosyn som är oförenlig med den i de flesta medlemsstater. Det är därför en olaglig position om WHO arbetar för alla sina medlemsstater och inte för snäva, icke-representativa intressen.

I sin brist på inkludering visar riktlinjerna på en växande kultur inom internationell hälsa som är djupt oroande och farlig. Denna kultur förlitar sig på ett förnekande av verkligheten för att uppnå ett förutbestämt resultat. Den missbrukar medvetet normer för mänskliga rättigheter för att tvinga på andra en viss världsbild – en form av kulturell kolonialism och raka motsatsen till samhällsstyrd och antikolonialistiska ideal kring vilken WHO bildades.

WHO:s motivering för mänskliga rättigheter

WHO motiverar sin ståndpunkt om abort med att citera vad den anser vara relevanta normer och lagar för mänskliga rättigheter. Den hävdar att det inte finns något annat val än att tillåta abort, eftersom att vägra eller skjuta upp abort, t.ex. genom ett krav på rådgivning, potentiellt skulle kunna ångra den gravida kvinnan. 

När du erbjuder och tillhandahåller rådgivning är det viktigt att tillämpa följande vägledande principer: 

• se till att individen efterfrågar rådgivningen och gör det klart att rådgivning inte krävs;

Genom att orsaka nöd har hennes mänskliga rätt att vara fri från ohälsa (i detta fall psykisk smärta) kränkts, baserat på definitionen av hälsa – fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande – i WHO:s grundlag. Detta svaga argument kräver oenighet med en annan persons åsikter för att utgöra en kränkning av den personens rättigheter. Samhället kunde inte fungera på denna grund. 

När WHO upprättar den nödvändiga evidensbasen för att upprätthålla sin inkongruenta position måste WHO endast ta hänsyn till risker och ingen nytta. 

Studierna visade också att där kvinnor begärde abort och nekades vård på grund av graviditetsålder kunde detta resultera i oönskad fortsättning av graviditeten … de som presenterade sig vid 20 veckors graviditet eller senare. Detta resultat kan ses som oförenligt med kravet i internationell lag om mänskliga rättigheter att göra abort tillgänglig när en graviditet till slut skulle orsaka kvinnan betydande smärta eller lidande, oavsett graviditetens livsduglighet.

Studierna som används av WHO registrerar dock inte bara negativa utfall av förseningar genom obligatorisk rådgivning, utan noterar att kvinnor också ansåg att lagligt erforderliga förseningar och rådgivning kunde vara positiva, med vissa väljer att inte göra abort som ett resultat. 

Om WHO erkände något krav på rådgivning, skulle den behöva erkänna att utövare som undanhåller rådgivning skulle äventyra informerat samtycke, och i vissa fall skulle bebisar ("graviditetsvävnad") gå förlorade när en informerad kvinna, vid närmare eftertanke, kan ha föredrog att behålla den. Informerat samtycke ligger till grund för det moderna medicinsk etik och en internationellt accepterade mänskliga rättigheter. 

WHO erkänner i dokumentet att "staterna måste säkerställa att informerat samtycke tillhandahålls fritt, skyddas effektivt och baserat på fullständigt tillhandahållande av högkvalitativ, korrekt och tillgänglig information." Inkongruent anser den då att kvinnans rättigheter kränks om aborten försenas för att säkerställa att information och tid för eftertanke ges.

Människan i "mänskliga rättigheter"

Ingenstans i dokumentet diskuteras definitionen av "människa". WHO:s argument för abort kräver absolut acceptans för att mänskliga rättigheter inte gäller i någon form före födseln. De enda mänskliga rättigheterna som erkänns i dokumentet är den gravida kvinnans, med omtvistade underordnade rättigheter för leverantörer. Diskussion om fostrets (ofödda barns) rättigheter saknas. Den allmänna förklaringen om de mänskliga rättigheterna anger inte en tidpunkt då delande celler blir mänskliga, vilket skapar osäkerhet för riktlinjens argument. 

Att definiera "människa" är svårt. Det kan hävdas att bristen på självständighet, eller förmågan att uttrycka tankar till andra, förhindrar tillämpningen av mänskliga rättigheter på ett foster. Detta påstående skulle kräva att beroende vuxna eller barn som inte kan formulera sina tankar anses vara undermänskliga, såsom personer som är allvarligt mentalt eller till och med fysiskt handikappade, och de som är i koma. Detta är en ståndpunkt som tidigare antagits av fascistiska och eugeniska regimer som trodde på en hierarki av mänskligt värde. Det skulle vara olämpligt för WHO.

Den enda inneboende skillnaden mellan barnet i och utan livmodern förutom geografi är navelsträngen. Att föreslå funktionen hos detta fosterorgan, som enbart består av fostervävnad, förhindrar på något sätt resten av fostret från att vara en kännande varelse skulle kräva omdefiniering av "kännande". Under de senaste månaderna i livmodern, när den lätt kunde överleva utanför, har den sitt eget unika och fullständiga mänskliga DNA, ett bankande hjärta och oberoende rörelse. Vissa mammor kommer att säga att den svarar på välbekanta ljud. Om den tas bort från livmodern uppvisar den förnimmelser av smärta och ångest, hunger, en förmåga att gråta, svara på stimuli, känna igen ljus, former och ljud och dricka mjölk. Om denna kännande varelse inte är människa, vad är det då?

Varje erkännande av mänskligheten av WHO:s "graviditetsvävnad" kräver ett accepterande av två personer i kvinnan – fosterförhållandet (dvs två potentiella offer). Grunden för de mänskliga rättigheterna i WHO:s riktlinjer skulle då kräva att den ena anses vara underordnad den andra. Detta skulle kräva en omskrivning av de människorättsavtal som panelen baserade sin beslutsamhet på (en hierarki av människovärde).

Alternativt kan det beslutas att den enes rätt till liv kan kränkas till förmån för den andre. Vi gör detta i krig, vi kan göra det i triage på olycksplatsen. Det gör vi också ibland under graviditeten. Det handlar om att känna igen svåra och obehagliga val, eftersom det innebär att man sätter värde på potentiell skada för kvinnan kontra skada på den andra personen i ekvationen. Detta tillvägagångssätt skulle passa med konventioner om mänskliga rättigheter, men skulle förbjuda ett tillvägagångssätt som enbart bygger på en dogm som hävdar att den gravida kvinnans välbefinnande är den enda relevanta oro. WHO:s misslyckande att erkänna potentialen hos två människor med åtföljande rättigheter under en graviditet luktar feghet. Deras argument är felaktigt.

Graviditetsvävnad eller person?

Riktlinjen hanterar definitionen av det ofödda genom att undvika användningen av termen "bebis" var som helst på sina 120 sidor – i sig självt en bragd att utarbeta en abortriktlinje. Termen "graviditetsvävnad" används oftast för att beskriva den växande massan i livmodern:

Graviditetsvävnad ska behandlas på samma sätt som annat biologiskt material om inte individen uttrycker önskemål om att det ska hanteras på annat sätt. 

Men om fostret råkar födas vid 28 veckor, anser WHO att det är en fullvärdig människa. Det finns registrerat i statistik över mänsklig död, och WHO ger vägledning om hur man kan stödja dess hälsa och välfärd på andra håll. WHO:s 2022 Rekommendationer för vård av det för tidigt födda barnet eller barnet med låg födelsevikt ange: "Omsorgen av för tidigt födda och LBW spädbarn är en global prioritet." Att döda den en gång ut ur födelsekanalen är mord i de flesta länder – en ytterst kränkning av mänskliga rättigheter.

För att hela WHO:s argument för mänskliga rättigheter ska vara giltigt måste definitionen av en människa därför helt och hållet förlita sig på geografin – i eller utanför livmodern. WHO måste hålla fast vid att någon gång under förlossningens slutskede förvandlas "graviditetsvävnaden" plötsligt till en helt annan enhet – från irrelevant vävnad till en fullvärdig person med de rättigheter och det omätliga värdet som detta innebär. 

Om denna riktlinje följs, blev min 28-veckors bebis mänsklig inte genom något inneboende värde eller värde, utan för att drogerna som undertrycker förlossningen blev ineffektiva. Om dessa läkemedel hade fungerat, anser WHO att mitt barn senare kunde ha dödats eftersom man skulle kunna skära ut en irriterande tumör. Från graviditetsvävnad till "global prioritet" beror i WHO:s ögon på några sekunder och centimeter. Huruvida en levande abortprodukt är en global prioritet eller graviditetsvävnad diskuteras inte – antagandet är att avsikten att abort ändrar statusen för den dåvarande människan till irrelevans.

Samvetsvägran och vårdgivare

Riktlinjen överväger att ta bort rätten till samvetsvägran från leverantören (detta "kan" vara nödvändigt), om detta kommer att försena en abort. Detta är en fascinerande kontrast till betoningen på att undvika risken för känslomässig skada eller stress för den gravida kvinnan. Rättigheterna gäller här för den gravida kvinnan, men inte för andra inblandade människor. 

Rekommendera att tillgången till och kontinuiteten i omfattande abortvård skyddas mot hinder som skapas av samvetsvägran.

Leverantörens rättigheter att följa sin egen kulturella eller religiösa övertygelse kan åsidosättas "om ingen alternativ leverantör finns tillgänglig." 

Om det visar sig omöjligt att reglera samvetsvägran på ett sätt som respekterar, skyddar och tillgodoser abortsökandes rättigheter, kan samvetsvägran i abortförbudet bli oförsvarligt.

Leverantörer klassas inte som jämlika människor; deras rättigheter är underordnade. Om vi ​​ska tro att "stress" är en legitim skada som den gravida kvinnan måste skyddas från som en mänsklig rättighet, så måste detta även gälla stress som orsakas av en försörjare som tvingas agera mot sitt samvete. Vi står inför minst två varelser vars rättigheter måste vägas samman. WHO:s förenklade mänskliga tolkning verkar återigen falla isär. 

Riktlinjekommittén verkade vara medveten om detta dilemma och tillgrep EU:s mänskliga rättigheter för att stödja sin sak (även om juridiska argument kan ifrågasätta dess passande med den allmänna förklaringen om mänskliga rättigheter). Rätten till samvetsvägran i andra instanser är starkt skyddad i internationell rätt. Även om riktlinjerna citerar delar av denna EU-lag, klarar den inte motstridiga argument. fransk lag om mänskliga rättigheter har en motsatt uppfattning och upprätthåller en sådan läkares eller sjuksköterskes rätt att invända; erkänner frågan om att tvinga en utövare att agera på ett sätt som de anser vara fel, och noterar uttryckligen den inneboende moraliska svårigheten att sätta regler på detta område. 

Föräldrars och minderårigas rättigheter

Föräldrars eller vårdnadshavares rättigheter erkänns när det gäller beslut om medicinska ingrepp för minderåriga i de flesta WHO-medlemsstater, samtidigt som de ifrågasätts mer allmänt i vissa västerländska kulturer. Riktlinjen beaktar endast en åsikt genomgående, att ung ålder inte är någon gräns för samtycke. Utövare har därför en skyldighet att upprätthålla tystnadsplikt för en gravid flicka som begär abort och föredrar att hennes föräldrar är omedvetna.

 "Rekommendera att abort är tillgänglig på begäran av kvinnan, flickan eller annan gravid person utan tillstånd från någon annan individ, kropp eller institution."

Detta är ett komplicerat område, och det finns starka argument för att skydda sekretessen, liksom det finns för föräldrarnas inblandning i att samtycka till medicinska ingrepp för barn under deras skydd. WHO anser att endast en specifik västerländsk uppfattning är legitim och därför överlägsen, och förmodas anse att motsatta åsikter (t.ex. i islamiska, sydasiatiska, östasiatiska eller de flesta kristna samhällen) är illegitima och olämpliga. 

WHO, inklusivitet och kulturell kolonialism

När man formulerar en riktlinje om en fråga som är avgörande för mänskliga rättigheter och värderingar, kan världen förvänta sig att WHO ska beakta den rika mångfalden av dess kulturella, religiösa och samhälleliga liv. Detta framgår inte av dokumentets 150 sidor. Beredningskommittén noterade generellt att sådana åsikter och kulturer är viktiga i inledningen:

Alla individers behov med avseende på abort erkänns och erkänns i denna vägledning,

och vidare;

WHO:s riktlinjer införlivar systematiskt hänsyn till slutanvändarnas värderingar och preferenser av de rekommenderade eller föreslagna insatserna i processen för att utveckla vägledningen.

De som formulerade riktlinjerna var till synes omedvetna om att sådana värderingar och preferenser kan leda till olika åsikter om dödandet av ett ofött barn.

WHO uppger att en global undersökning genomfördes, följt av ett möte med deltagare från 15 (av 194) medlemsstater. Antingen gjorde ingen i denna "inkluderande"-drivna process några invändningar, eller så ansåg de som ansvarade för processen att sådana åsikter var så underlägsna sina egna att de inte var värda att dokumentera. Om kulturkolonialismen behöver definition, verkar denna handling att påtvinga andra sina värderingar genom en uppenbar tro på överlägsenheten av ens egna åsikter ett utmärkt exempel.

 Världen behöver inte återgå till kolonialismen

WHO, starkt sponsrad av privata egenintressen, är inte den befolkningsorienterade organisationen det var för 75 år sedan. Tillsammans med Covid-19 svar, visar denna riktlinje i vilken utsträckning WHO har gått tillbaka till en snäv västerländsk världsbild som många i väst skulle tycka är skrämmande. Den försöker påtvinga andra detta, med tanke på alternativa tillvägagångssätt som är ovärdiga att diskutera på allvar.

Oavsett vad man har för åsikter om abort, bristerna i WHO:s argument för mänskliga rättigheter, och dess tydliga undvikande av mångfald i åsikter, tyder på en organisation fokuserad på dogmer snarare än bevis. 

Abort är ett moraliskt komplicerat område. Politik måste bygga på medkänsla och respekt för hela mänskligheten. Att påtvinga andra sina åsikter oberoende av bevis och utan respekt för alternativa åsikter är en form av fascism. WHO kan ha en plats i att ge råd om säkerheten vid ett medicinskt ingrepp, men inte i att pontifiera moraliska rättigheter och fel. Det är inte till för att berätta för människor hur de ska leva sina liv, utan för att stödja dem med verktygen för att göra det.

Länder som för närvarande överväger om de ska ge WHO större befogenheter skulle göra klokt i att ifrågasätta om organisationen är förenlig med deras kultur, etik och övertygelse. Abortriktlinjen är en återspegling av WHO:s växande olämplighet att leda global hälsa.