Det största misslyckandet i folkhälsans historia: fallet för åklagaren

Under första kvartalet 2020 svepte den första covid-19-pandemivågen över världen. Detta fick en våg av rädsla att också svepa över världen, vilket ledde till att regeringar vidtog desperata motåtgärder som satte gränser för vardagliga friheter som aldrig tidigare setts i våra liv. Berättelser om Covid-19 blev virala i media, som har täckt pandemin 24/7 under 2020 och 2021 med undantag för många viktiga hälsorelaterade ämnen. 

Världen gav efter för ett slags covid-monomani. 

Vad var ursprunget till detta extraordinära svar, varför var det så extremt, och hur väl har regeringar motiverat de hårda motåtgärderna till allmänheten? Det finns flera nyckelteman och begrepp som ligger till grund för de berättelser som regeringar och media har använt för att motivera de reaktioner som har kommit in i allmänhetens medvetande.

En inflytelserik bakomliggande drivkraft har varit den subjektiva känslan av att extrema åtgärder står i proportion till ett extremt hot.

Det fanns ett tidigt tema i regeringens och medias berättelser som jämförde denna pandemi med 1918 influensapandemi, där över 50 miljoner människor miste livet över hela världen. Det totala antalet dödsfall för Covid-19 i USA har passerat antalet dödsfall 1918 – dock är USA:s befolkning nu mer än tre gånger större än 1918. Och de förlorade levnadsåren är proportionellt sett mindre igen som Covid-19 dödligheten ökar exponentiellt med ålder, medan pandemin 1918 tog människor i tidigare åldrar när de hade många fler levnadsår att förvänta sig. Här är en medierapport som förklarar detta väl. 

Så covid-19-pandemin, även om den naturligtvis förtjänar att tas på allvar, är mer jämförbar med den mindre kända Asiatisk influensa från 1957-58, vilket beräknas ha orsakat över en miljon dödsfall över hela världen (när världens befolkning var mindre än en tredjedel av vad den är nu). I vissa länder (till exempel Australien) sjönk faktiskt dödligheten av alla orsaker 2020, och hela regioner som Oceanien klarade sig mycket bättre än de värst drabbade regionerna, Europa och Amerika.”

I vilket fall som helst, även om Covid-19-pandemin var jämförbar i omfattning med 1918, skulle det helt enkelt inte följa att extrema åtgärder skulle vara mer effektiva än måttliga åtgärder.

Ursprunget till den stora vågen av rädsla ligger under det första kvartalet 2020, när Imperial College London Covid-19 Response Group publicerade sin ökända Rapportera 9, som förutspådde att 2.2 miljoner människor skulle dö inom 3-4 månader 2020 i USA om inte aggressiva statliga ingripanden infördes.

Detta baserades på ospecificerade "plausibla och till stor del konservativa (dvs pessimistiska) antaganden", som inte stöddes av några bevis eller referenser.

Nyckelbegreppen var, för det första, att det skulle bli fruktansvärda resultat om normala sociala interaktioner i befolkningen upprätthölls under en pandemi orsakad av ett "nytt" virus som de aldrig hade stött på tidigare. Det fanns historiska prejudikat för detta när koloniala inkräktare tog första kontakt med ursprungsbefolkningar, men inget liknande i moderna utvecklade länders befolkningar. För det andra drog ICL-gruppen slutsatsen att interaktioner behövde minskas med 75 % under arton månader tills ett vaccin blir tillgängligt (potentiellt 18 månader eller mer), genom att minska rörligheten genom "allmän social distansering."

Rapporten genererade tre scenarier baserade på dessa nyckelantaganden: 1) "gör ingenting"; 2) ett paket av åtgärder utformade för att "lindra" effekterna av pandemin; och 3) ett paket som syftar till att "undertrycka" det. 

Eftersom antagandena inte på något sätt stöddes av bevis, representerar prognoserna om extrema förluster av människoliv i scenariot "gör ingenting" en ofulsifierbar hypotes. Inga regeringar gick in på den vägen och de genomförde alla motåtgärder i större eller mindre utsträckning. För att motivera dessa åtgärder har de ständigt hållit det hypotetiska hotet om massiva förluster av liv över oss.

Vad som är anmärkningsvärt när man ser tillbaka på det är dock att prognoserna som presenteras i ICL-rapporten som startade det hela inte på ett övertygande sätt gynnar undertryckande. 

Figur 2 i rapporten visar epidemikurvor för olika begränsningsscenarier som börjar med "gör ingenting", vilket förmodligen leder till en topp av efterfrågan på intensivvårdssängar mot 300 per 100,000 XNUMX av befolkningen. 

Det traditionella paketet med fallisolering och hemkarantän, tillsammans med social distansering endast för personer över 70-talet, resulterar i en topp under 100. 

Figur 3A visar kurvor för undertryckningsstrategier inklusive den med allmän social distansering som visar en liknande kurva, men toppen är faktiskt högre, långt över 100 intensivvårdsplatser per 100,000 XNUMX invånare.

Det traditionella paketet med tillägg av social distansering för personer över 70-talet är helt klart den vinnande strategin i rapporten, och är bisarrt nog ganska nära den "fokuserade skyddsstrategi" som förespråkas av de framstående författarna till rapporten Stor Barrington-deklaration.

Så de (imaginära) data som presenteras i Ferguson-rapporten visar faktiskt ett bättre resultat från begränsning – men de rekommenderade undertryckande! 

Detta slarv har inträffat med några andra artiklar där författarna kommer fram till slutsatser som strider mot deras egna resultat.

En pandemi av modellering ägde sedan rum över hela världen, med många andra grupper som gjorde lokala prognoser i samma linje, vilket genererade värsta scenarier som inte kan testas.

Modellerna har sedan visat sig vara extremt felbar, med mycket varierande utfall beroende på tvivelaktiga antaganden och valda nyckelvärden.

Där de genererar faktascenarier som kan testas har de fångats upp. När Italien flyttade för att lätta på sina restriktioner sommaren 2020, varnade ICL Covid Response Group i Rapportera 20 att detta skulle leda till ytterligare en våg, med toppar högre än tidigare och tiotusentals dödsfall inom några veckor.

 As Jefferson och Hehneghan påpekade, "den 30 juni samma år hade bara 23 dagliga dödsfall inträffat rapporterade'." Detta visar oss att antagandena om insatsernas effektivitet är särskilt svaga.

Likaså en modellgrupp på min australiska alma mater förutsagda att med "extrem" social distansering skulle antalet infektioner i Australien nå en topp på cirka 100,000 2020 per dag mot slutet av juni 700. Faktum är att det totala antalet fall toppade med lite över XNUMX per dag i augusti, många storleksordningar mindre än projektionen.

Ändå togs dessa rapporter för nominellt värde och skrämde helvetet ur världens regeringar och sedan deras folk, och regeringarna skyndade sig att acceptera gruppens rekommendation att genomföra hårda ingripanden tills ett vaccin blev tillgängligt. 

Ett annat centralt underliggande tema i berättelserna har varit "vi är alla i riskzonen." Regeringsrepresentanter har ansträngt sig för att betona att vem som helst kan falla offer för Covid, inklusive unga människor, och därför måste alla gå med i det gemensamma företaget för att besegra det. Medieartiklar spelar ofta upp ovanliga exempel på yngre människor som blev allvarligt sjuka på sjukhus, men tona ner alla reaktioner från vacciner som "sällsynta".

Men verkligheten har alltid varit att risken för Covid (sjukdomen) ökar exponentiellt med åldern. Diagram som visar antalet sjukhusvistelser skiljer sig kraftigt mellan de övre ålderskvartilerna och de lägre ålderskvartilerna. Det finns förvisso fall av sjukdomar i alla åldersgrupper, men Covid (och Covid-dödlighet) skiljer sig skarpt från 1918 års influensa genom att vara starkt koncentrerad till befolkningen efter arbetsför ålder.

Trots detta har regeringar obevekligt eftersträvat universella strategier som riktar sig (om det är ordet) alla i hela världen. 

I första hand gick de bortom den traditionella strategin att testa och spåra för att hitta och karantänsätta sjuka människor och deras kontakter, och utvidgade detta till att sätta hela befolkningen i karantän i sina hem för första gången i historien, med hjälp av folkhälsa som stannar hemma. order om att verkställa låsningar. Detta har aldrig rekommenderats av Världshälsoorganisationen, som konsekvent har rekommenderat att låsningar endast bör användas under korta perioder i början av en pandemi, för att köpa regeringar lite tid för att sätta andra strategier på plats. 

År 2021 blev det möjligt att utvärdera resultaten av dessa policyer mot verkliga data. 

En studie slår fast kärnan i det centrala antagandet att minskad rörlighet förbättrar resultaten. Detta studera publicerades i världens främsta medicinska tidskrift, The Lancet, och visar att låsningar har en effekt på infektionsfrekvensen, men bara på kort sikt. 

Författarna granskade bevisen från 314 latinamerikanska städer som letade efter ett samband mellan nedsatt rörlighet och infektionsfrekvens. De drog slutsatsen att: '10 % lägre rörlighet i veckan var associerad med 8 % (6 % CI 95–7) lägre incidens av covid-6 under den följande veckan. Detta samband försvagades gradvis när fördröjningen mellan rörlighet och incidensen av covid-9 ökade och skilde sig inte från noll vid en fördröjning på sex veckor.' 

Även om de presenterar fynden som stöd för kopplingen mellan rörlighet och infektion, underminerar de i själva verket allvarligt nyttan av alla länkar. Lockdowns minskar infektionsfrekvensen, men bara för några veckor, inte för någon meningsfull period. Och den här studien drar inga slutsatser om effekten på de utfall som har betydelse, såsom sjukhusinläggningar och dödlighet.

Hårda bevis för att låsningar förbättrade dessa resultat är mycket svåra att hitta. I vissa fall infördes låsningar strax före toppen av epidemikurvan, som sedan vände ner. Men vi måste undvika att falla in i post hoc-felet, och anta att eftersom 'B' följer 'A' i alfabetet, måste 'A' ha orsakat 'B'.

Empiriska studier av olika länder eller regioner misslyckas oftast med att hitta signifikanta samband mellan låsningar och förändringar i epidemikurvors förlopp som resulterar i förbättrade resultat (särskilt dödlighet). Till exempel, en studera av dödlighetsutfall i alla länder med fler än 10 dödsfall från Covid 19 i slutet av augusti 2020 drog slutsatsen att: 

De nationella kriterier som mest förknippas med dödsfrekvensen är förväntad livslängd och dess nedgång, folkhälsosammanhang (metaboliska och icke-smittsamma sjukdomar...börda kontra infektionssjukdomar) ekonomi (nationell tillväxt, ekonomiskt stöd) och miljö (temperatur, ultraviolett index) ). Stringens av de åtgärder som beslutats för att bekämpa pandemin, inklusive lockdown, verkade inte ha något samband med dödligheten. 

Tänk till exempel på två städer – Melbourne och Buenos Aires. De har tävlat om titeln världens högsta antal dagar i lockdown (totalt). Båda städerna har infört åtgärder på samma nivå av stränghet, men Buenos Aires har sex gånger antalet döda totalt (med hänsyn till dess större befolkning). Det är klart att de särskiljande faktorerna måste vara miljömässiga. Latinamerikanska länder kombinerar höga urbaniseringsnivåer och lägre BNP per capita, så skillnaderna i levnadsvillkor och hälsosystem driver dessa skillnader i resultat, inte regeringarnas svaga försök att hantera virusets cirkulation.

Vissa studier påstår sig finna att låsningar hjälper, men detta är vanligtvis baserat på extrapolering från kortsiktiga minskningar av infektionsfrekvensen och/eller kontrafaktiska scenarier baserade på modellering. Det finns många studier som finner att lockdowns misslyckas, som har samlats ihop till olika kompendier på webben som t.ex. denna. Det finns för många ogynnsamma resultat och inte tillräckligt positiva för att motivera regeringar att förlita sig på detta allvarliga och hårda alternativ.

Ett fåtal länder, främst öar i Stillahavsregionerna, lyckades hålla viruset i schack och gå bortom undertryckandet för att uppnå perioder av eliminering, eller "noll Covid." Politiker lovade att de inte bara skulle "böja kurvan" utan krossa den eller driva ner viruset i marken, som om virus kan skrämmas av politiskt tryck på samma sätt som människor. 

Att inte ha några landgränser gör det mycket lättare att kontrollera interaktioner med omvärlden, men eftersom Covid-19 blev endemisk i alla andra länder, gav noll-Covid-länderna motvilligt upp drömmen och förberedde sig på att öppna upp och lära sig att leva med viruset .

Deras regeringar skulle fortfarande kunna utveckla detta i överensstämmelse med den ursprungliga motiveringen av en period på arton månader av undertryckande "tills ett vaccin blir tillgängligt". ICL-gruppen förklarade aldrig vad som skulle hända när ett vaccin blev tillgängligt, men det fanns en outtalad implikation att undertryckande inte längre skulle behövas, eller åtminstone några av undertryckningsåtgärderna inte längre skulle behövas. 

Vaccination skulle på något sätt få ett slut på pandemin, även om exakt hur det aldrig beskrevs. Skulle detta effektivt vara en undertryckningsstrategi som ger vika för en begränsningsstrategi? I enlighet med regeringens tillvägagångssätt under hela pandemin skulle inga mål eller mål ställas upp mot vilka framgången skulle kunna mätas. Men vaccination var verkligen tänkt att stoppa spridningen.

Regeringar är sårbara för handlingsfördom, antagandet att i en kris är det bättre att vidta kraftfulla åtgärder (alla åtgärder) än återhållsamhet. De förväntas aktivt hantera kriser. När epidemivågorna stiger utsätts de för ett oemotståndligt tryck för att hålla dem tillbaka, att gå längre och sedan längre igen. Att attackera vågorna i nuet blev ett överordnat imperativ, och på längre sikt indirekta skador från motåtgärderna har vägt mycket mindre i vågskålen, eftersom det sträcker sig bortom valcykeln.

Världens regeringar upprepar nu sin ursprungliga felaktiga modell att implementera universella, en storlek-passar-alla-åtgärder, denna gång eftersträvar universell vaccination – "vaccinera världen." De vill fortfarande "driva ner viruset i marken" och förhindra att det cirkulerar i samhället. Detta sägs ofta vara nödvändigt eftersom det kommer att minska sannolikheten för att nya varianter dyker upp, som förmodligen förblir högre så länge det finns samhällen i världen som inte är helt vaccinerade.

"Ingen är säker förrän vi alla är säkra” är den rådande sloganen, som stödjer ett mål att ”avsluta pandemin”. Ett alternativt perspektiv är att implementering av massvaccination mitt i en pandemi skulle skapa evolutionärt tryck som skulle göra det mer sannolikt att besvärliga varianter skulle dyka upp. Denna uppfattning har i stor utsträckning avfärdats i media, men utan hänvisning till motsatt forskning.

Som vi har sett är de främsta riskgrupperna de äldre kvartilerna. En alternativ strategi skulle vara att fokusera på att vaccinera dessa grupper och tillåta kvartilerna med lägre risk att stöta på viruset, återhämta sig vanligtvis efter en mild sjukdom och utveckla naturlig immunitet. Detta skulle utan tvekan ge ett större skydd mot senare infektion än vaccination. Gazit et al fann att vaccinerade individer löpte 13 gånger större risk att bli smittade jämfört med de som tidigare hade smittats med SARS-CoV-2. Naturlig immunitet kan också skydda mot ett bredare spektrum av varianter med vaccination som ger ett mycket specifikt skydd mot den ursprungliga varianten.

En modell för "fokuserat skydd" förespråkades av en av författarna till Great Barrington-deklarationen (med andra) i en bidrag till Journal of Medical Ethics.

Det borde ha varit en djup strategisk debatt om dessa två alternativa strategier, men det var det inte. Regeringar fortsatte på vägen som passar alla utan att överväga några andra alternativ.

Likaså bör man lägga vikt vid att höja D-vitaminnivåerna i dessa mest sårbara grupper, av vilka många inte kommer ut mycket och därför saknar exponering för solljus. Redan innan Covid 19 kom, en omfattande granskning hade fastställt att D-vitamin "skyddade mot akut luftvägsinfektion totalt sett", särskilt för de som har störst brist, vilket sannolikt inkluderar de flesta invånare på äldreboenden.

Sedan starten av denna pandemi, mer specifikt, har studier funnit kopplingar mellan låg vitamin D-status och svårighetsgraden av Covid-19. En sådan studera fann att "regelbundet bolustillskott av D-vitamin var förknippat med mindre allvarlig covid-19 och bättre överlevnad hos sköra äldre." Som bidragsgivare till The Lancet sammanfattade det: "I väntan på resultat från [mer randomiserade kontrollerade studier] av kosttillskott, verkar det okontroversiellt att entusiastiskt främja ansträngningar för att uppnå referensnäringsintag av vitamin D, som sträcker sig från 400 IE/dag i Storbritannien till 600–800 IE/ dag i USA” (se Vitamin D: Ett fall att svara på).

A meta-analys av användningen av vitamin D i behandlingen drog slutsatsen:

Eftersom ett antal högkvalitativa randomiserade kontrollstudier har visat en fördel i sjukhusmortalitet, bör D-vitamin betraktas som en kompletterande behandling av stort intresse. Samtidigt, om D-vitamin skulle visa sig minska antalet sjukhusvistelser och symtom utanför sjukhusmiljön, skulle kostnaderna och fördelarna för globala insatser för att lindra pandemi bli betydande. Det kan dras slutsatsen att ytterligare multicenterundersökning av vitamin D i SARS-CoV-2-positiva patienter är brådskande berättigad vid denna tidpunkt.

Och ändå i den första fasen av pandemin förbises denna godartade strategi med tidigare meritlista mot infektionssjukdomar i luftvägarna till förmån för en hård och helt ny strategi utan tidigare meritlista och få stödjande bevis. 2019 års WHO översyn av NPIs för influensa täckte inte ens vistelse-at-home order.

Det enda beroendet av vaccination för att rädda dagen i slutet av undertryckningsperioden ser alltmer skakig ut redan när vi går in i det sista kvartalet 2021. Israel har varit världens laboratorium för att testa effektiviteten av universell vaccination med de nya mRNA-vaccinerna. Men forskningen om resultat från Israel och Storbritannien har visat att:

• Skyddet mot infektioner avtar stadigt under månaderna (se pre-print här.)
• Skyddet mot överföring är ännu mer kortsiktigt och avdunstar efter tre månader (se pre-print här.).

Följaktligen upplevde Israel en tredje våg av epidemin som toppade den 14 september 2021, mer än tjugo procent högre än den andra vågen. Vaccination stoppade inte spridningen."

Så, vart ska du härifrån? Svaret är uppenbart för världens regeringar – om vaccination inte fungerar tillräckligt bra ännu för att få ett slut på pandemin måste vi fördubbla och få ännu mer vaccination! Ta fram boosters! Regeringar har satsat gården på vaccination, men den kan inte leverera eftersom den bara åtgärdar en del av problemet.

Men de strategier som har följts sedan pandemins början har misslyckats med att få ett slut på pandemin och har uppenbarligen inte begränsat den, särskilt i de värst drabbade länderna i Latinamerika. 

Vi blir ständigt tillsagda att "följa vetenskapen", men nyckelfynd av vetenskap som inte passar den dominerande berättelsen förbises. Vi har haft 19 månader av i grunden meningslösa försök att hejda strömmen, vilket har orsakat djupa, utbredda och långvariga negativa effekter på liv och försörjning, men det finns inga tydliga bevis för att att gå till förtryck istället för mildring har gett bättre resultat. 

God förvaltning kräver att dessa frågor och strategiska val ska gå igenom en deliberativ process där de strategiska alternativen vägs upp innan ett beslut fattas, men det har aldrig hänt, absolut inte i allmänhetens ögon.

I något skede kanske det inte längre går att undvika hårt strategiskt tänkande. Endast 6% av USA:s Covid-fall involverar inte också "samsjukligheter;" med andra ord samtidiga kroniska och degenerativa tillstånd som fetma, hjärt-kärlsjukdomar, diabetes och högt blodtryck. De flesta av dessa är "civilisationens sjukdomar" som är starkt korrelerade med västerländsk kost och stillasittande livsstilsfaktorer. 

Detta orsakade redaktören för The Lancet att skriva en yttrande bit provokativt kallat "COVID-19 är inte en pandemi", med vilket han menade att det faktiskt var en "syndemi", där en luftvägssjukdom interagerar med en rad icke-smittsamma sjukdomar. Han avslutade: "Att närma sig COVID-19 som en syndemi kommer att bjuda in en större vision, en som omfattar utbildning, sysselsättning, bostäder, mat och miljö." 

Över ett år senare har hans vädjan uppenbarligen varit för sofistikerad och har fallit för döva öron. Regeringar föredrar snabblösningen. Det har inte funnits någon större vision. Kortsiktiga strategier som lätt kan kokas ner till slogans har segrat.

Det första steget mot den större visionen kommer att vara att överge de ledande myterna som:

• Ett extremt hot motiverar användningen av extrema åtgärder
• Vi är alla i riskzonen så samma extrema åtgärder måste användas för alla.

I stället bör regeringar gå mot en mer nyanserad strategi, med ytterligare åtgärder som särskiljs efter riskgrupp. 

Och ta itu med de underliggande orsakerna till hälsokrisen bland våra seniorer. SARS-CoV-2 är bara den trigger som har utlöst krisen. För att lösa ett problem måste du först förstå vad det verkliga problemet är. 

Regeringar har försökt att mikrohantera cirkulationen av ett virus runt om i världen genom att mikrohantera cirkulationen av människor. Det fungerade inte, eftersom de föreställde cirkulationen av viruset som hela problemet och ignorerade miljön där det cirkulerade.

De som har utmanat lockdown-strategier har blivit stämplade som "vetenskapsförnekare". Men tvärtom, det finns en brist på vetenskapliga bevis för att stödja dessa strategier och ett stort antal negativa fynd. Utmanarna utmanar grunden för konventionella yttrande, inte vetenskapen.

Vetenskapens hus har många rum. Politiker måste gå längre än att välja bevis i ett eller två av dessa rum. De bör öppna alla relevanta dörrar och representera bevisen som de finner giltigt. Ta sedan debatten. Sätt sedan upp några tydliga mål mot vilka framgången för de valda strategierna kan mätas.

Det bör finnas ett tydligt samband mellan styrkan av de bevis som krävs för en strategi och risken för negativa effekter. Ju högre risk, desto högre bör ribban vara för bevis. Hårda policyer bör kräva bevis av mycket hög kvalitet.

Regeringar har missuppfattat allt. De borde ha valt begränsningsstrategin hela tiden, och överlåtit hanteringen av patogener till faktiska läkare som hanterar individer och deras problem snarare än att driva en central plan som kläckts av datavetare, politiska ledare och deras rådgivare. 

Beslutsprocesser har varit ad hoc och hemlighetsfulla, en modell som leder till att regeringar gör kolossala misstag. Det är väldigt svårt att förstå hur nedstängningar har blivit en standardoperationsprocedur trots att det inte finns några bevis för att de förbättrar resultat och omfattande bevis för att de förstör social och marknadsfunktion på ett sätt som sprider mänskligt lidande.

Bra styrning kräver att vi gör det bättre nästa gång. Grunden för regeringsbeslut som påverkar miljontals liv ska offentliggöras.

Och särskilt: "följ vetenskapen" - allt!