Efter Brownstone Institute återpublicerade min senaste artikel om New York Citys akutmottagningsdata, gjorde vänner mig medveten om en återhämtning från en sjukhusläkare på Twitter. Att bemöta kritik på varje plattform är inte en klok användning av tiden, men tillräckligt många av mina "Team Reality"-kollegor engagerade tråden för att motivera mig att svara.
Kritik 1: Min analys förlitade sig på medicinska faktureringskoder.
All covid-19-data – faktiskt mycket medicinsk och dödsdata – är beroende av koder. Koder representerar definitioner och riktlinjer. Nyckeln i analys är att förstå vad koderna gör och inte representerar, och att vara tydlig med begränsningarna för dessa koder som tillämpas på datauppsättningen av intresse.
On Februari 20, 2020, utfärdade CDC en första vägledning för kodningsmöten relaterade till covid-19.1 Byrån uppdaterade riktlinjerna följande månad, med verkan april 1 (skärmdump nedan).
En bekräftad falldiagnos krävde inte/krävde inte ett positivt covid-19-testresultat, och ett positivt testresultat i frånvaro av symtom får en U07.1-kod. Jag påpekade detta i fotnot 1 i min 3 november inlägg.
Jag skulle kunna fortsätta och fortsätta om problemen som vår definition av covid-fall har orsakat. (För en utmärkt primer, se Brock Burts tråd.) Tyvärr finns det få incitament för tjänstemän att vara ärliga om eller ändra det, eftersom det skulle ytterligare avslöja den verkliga mängden fåfänga mänskliga ansträngningar för att bromsa/stoppa ett luftburet, aerosoliserat, säsongsbetonat luftvägsvirus som redan hade cirkulerat i månader , utan verklig inverkan på överdriven död.
En fördel med att titta på en rad datauppsättningar som förlitar sig på samma (dåliga) falldefinition, tillsammans med andra data som inte gör det, är att det för oss närmare att åtala dåliga och vilseledande koder.
Kritik 2: Kliniskt diagnostiserade ED-besöksdata "missar" många människor som kom till akuten med covid.
Huruvida fler personer som kom till akutmottagningar i NYC våren 2020 med covid än vad som officiellt diagnostiserades (vid den tidpunkten eller senare) är irrelevant för om akutmottagningar i staden upplevde höga patientvolymer.
Om vi vill uppskatta hur många besök som potentiellt inte fick diagnosen covid som borde ha, kan vi titta på 1) det dagliga antalet andningsbesök och influensaliknande sjukdom (ILI), och 2) det dagliga antalet inläggningar för covid-liknande sjukdom (CLI)2.
Eftersom CLI-definitionen är mycket bred - och inkluderar symtom som är närmast associerade med covid-19 - kan skillnaden mellan CLI-inläggningar och kliniskt diagnostiserade covid-besök representera en del av alla odiagnostiserade covid bland personer som kom till akuten med symtom.
Om vi vill vara ännu mer generösa kan vi använda ILI och andningsbesök kombinerat. Klassificeringarna utesluter inte varandra, men jag har lagt till dem i diagrammet nedan för att visa ett "maximalt" antal personer som dyker upp till akuten med några covid-associerade symtom.3
Observera att även under respiratorisk + ILI-spiken förblev ED-besöksvolymerna normala. Det skulle vara extremt djärvt att hävda att 50-75% av personer som kom till akuten med luftvägssymtom och/eller ILI hade covid men inte diagnostiserades.
Anmärkningsvärt är att även om respiratorbesöken inte återgick till utgångsnivåerna förrän vintern 2022, steg kliniskt diagnostiserade covid-besök till ~ hälften av respiratorbesöken i december 2021 och 75 % i januari 2022. Mycket märkligt, faktiskt, att respiratorbesöken förblev så låg så länge med SARS-CoV-2 som cirkulerar överallt.
Vi ser att ILI och respiratoriska besök ökar plötsligt när guvernör Cuomo utfärdar olika order, men ökningen varar inte länge. Jag hävdar att tidpunkten och omfattningen av ökningen starkt tyder på att den till stor del var panikinducerad (liksom toppen i EMS-samtal), snarare än att tillskrivas spridning av en spridning av ett virus som är dödligare än influensa och som inte upptäcktes fram till låsningarna.4
Kritik 3: NYC ED:s överkördes av personer med covid-19, överkapacitet i veckor under den initiala ökningen, och var tvungna att ta emot kritiskt sjuka, intuberade/ventilerade patienter.
Akutmottagningens data jag använde är stadstäckande och visar besök. Såvitt jag vet finns det ingen källa för hur många människor som är "i" akuten en given dag eller tid på dagen. ED "kapacitet" - om det är den korrekta termen - kan endast utläsas utifrån antalet och arten av besök.
Sjukhusläkaren hävdar att jag påstod att akutmottagningar inte var överkörda eftersom det inte fanns mycket labbbekräftade covid-19 på akutmottagningen. Detta är en felaktig framställning av min analys och de uppgifter jag visade.
NYC ED: er överkördes inte, så de kunde absolut inte överskridas av personer med covid (odiagnostiserade eller på annat sätt). Och, som jag redan förklarat, krävde ett kliniskt diagnostiserat covid ED-besök inte ett laboratoriebekräftat test.
Data om det dagliga antalet patienter som intuberas i staden och på intensivvårdsavdelningar finns tillgängliga och kommer att vara en del av min NYC-förfrågan. Det finns ingen datakälla för att bekräfta påståenden om att patienter på intensivvårdsavdelningen intuberas och ventileras i akutmottagningar. Hur personalen kände sig i NYC EDs, och varför, var inte ämnet för mitt inlägg den 3 november.
Till stöd för påståendet att NYC akutmottagningar var superupptagna, en annan läkare på Twitter postade en JAMA studie, säger att det visade en 149% ökning av ED-antagningar i Mount Sinai Health System i april 2020, tillsammans med en kraftig minskning av antalet akuta besök.
Emellertid visar diagram B i figur 1 från denna studie (ovan) antagning skattesatser, som påverkades av minskningen av det totala antalet besök och (sannolikt) av det höga antalet invånare på vårdhem som skickades till sjukhus (dvs. kvaliteten på patienthälsan).
Jag fick de underliggande rådata för diagram B från studieförfattarna. Se nedan för min graf och tabell.
Mount Sinais ökning av antagningar från ED var kortlivad. Rateökningen är mer dramatisk än ökningen av obehandlat antal på grund av minskningen av ED-besöken. Utan historiska data kan jag inte säga om de 266 antagningarna från ED den 30 mars var utan motstycke, eller vilka antagningskriterier/protokoll som följdes. Jag har ingen annan information just nu om varför dessa patienter i Mount Sinai-systemet lades in, eller om de diagnostiserades med eller misstänktes ha covid-19.
Påstående 4: NYC sjukhus "hade få eller inga tester i mars 2020". (Implikation: Om vi hade haft fler tester skulle fler som kommer till akuten ha fått diagnosen covid-19.)
Mycket tidigt var testningen begränsad och reserverad för dem som hade rest till Kina, hade en känd exponering för ett bekräftat covid-fall, hade faktiska symtom, etc.
Men NYC sjukhus hade tester i mars5. Till exempel vecka efter förlossningsläkare kl New York-Presbyterian/Columbia University Irving Medical Center rapporterade ett fall av covid hos en obstetrisk patient den 13 mars 2020, alla kvinnor som togs in på förlossningsenheten testades för SARS-CoV-2-infektion.6
Även om detta inte betyder att alla besökare på akuten också testades, skulle jag förvänta mig att de som är mest i behov av behandling (dvs med svåra symtom, i högriskgrupper) fick ett test på akutmottagningen eller efter intagning, och blev inlagda inte bara för att de testade positivt, utan för att deras tillstånd krävde medicinsk behandling/ingripande.
Den 13 mars var också dagen för New Yorks begäran om att godkänna något labb i staten för att göra covid-tester beviljades. I sin bok, Amerikansk kris: Ledarskapslektioner från Covid-19-pandemin, Andrew Cuomo kallade godkännandet "ett verkligt genombrott som praktiskt taget tog FDA ur den labbgodkända ekvationen för New York." Roches helautomatiska test fick också grönt ljus den dagen, och den federala regeringen förklarade covid som en nationell nödsituation.
Jag har ännu inte testdata uppdelade efter plats, men i början av april gav staden över 10 XNUMX tester om dagen - mestadels på sjukhus och vårdhem, om jag var tvungen att gissa.
Positivitetsgraden på 50%-75% väckte tydligen inga frågor om huruvida SARS-CoV-2 hade cirkulerat bland miljontals människor i många månader. Istället ledde det till att folkhälsan och förtroendevalda såg "spridning" och efterlyste fler tester.7
Kritik 5: Sjukhus utökade kapaciteten, icke-kliniska och icke-sjukhusutrymmen användes för att hantera intagningar och folkräkningen var mycket hög.
Detta är ytterligare en kritik som är irrelevant för analysen jag postade. Jag tog inte upp eller visade data relaterade till alla sjukhusinläggningar, och jag visade inte heller data om sjukhusfolkräkning. Jag kommer att ta upp data om NYC sjukhus folkräkning och kapacitet i en framtida artikel.
Slutlig tanke
Jag förstår att läkare och sjuksköterskor i New York kan tycka att dessa data är utmanande att integrera med sina "levde upplevelser" under våren 2020, eller kan tro att endast personer som arbetade på stadens sjukhus vid den tiden – eller läkare/forskare – borde kunna tala med dessa uppgifter.
I det här skedet motbevisar eller bekräftar jag inte någon persons eller grupps berättelse om dessa veckor. Jag fortsätter att undersöka siffrorna, bit för bit, för att utveckla och stärka rimliga hypoteser om varför NYC är en sådan "covid outlier" - och om det är ett undantag som bevisar inte bara en regel, utan många.
1 Det är värt att notera att interimsvägledning för vårdpersonal publiceras i januari 2020 var symtombaserad, inte testberoende.
2 Covid-liknande sjukdomsantagning: "Antalet sjukhusinläggningar för influensaliknande sjukdom, lunginflammation, eller inkluderar ICD-10-CM-kod (U07.1) för 2019 års nya coronavirus. Influensaliknande sjukdom definieras som ett omnämnande av antingen: feber och hosta, feber och halsont, feber och andnöd eller andningssvårigheter, eller influensa. Patienter vars ICD-10-CM-kod senare tilldelades endast en ICD-10-CM-kod för influensa exkluderas. Lunginflammation definieras som omnämnande eller diagnos av lunginflammation."
3 Chicago publicerar CLI-besök på ED-data till och med 6/2021, men NYC gör det inte. Om någon läsare hittar NYC sjukhus CLI ED besöksdata, vänligen ange länken i kommentarerna.
4 Den här veckan fick jag Chicagos EMS-samtalsdata för samma tidsperiod. Jag kommer att publicera det under de kommande veckorna, med en jämförelse med NYC:s siffror, för att ytterligare stödja min *panik* teori.
5 Jag väntar på ett svar på en begäran om register för dagligt antal tester som administreras på sjukhus i NYC.
6 Detta var inte det enda sjukhuset i NYC som gjorde en universell screening av gravida kvinnor i mars 2020. Till exempel: https://search.bvsalud.org/global-literature-on-novel-coronavirus-2019-ncov/resource/en/ covidwho-968087 |
7 Denna datasetets förklarare är intressant: Denna datauppsättning visar dagliga stadstäckande antal personer som testats med nukleinsyraförstärkningstest (NAAT, även känt som ett molekylärt test; t.ex. ett PCR-test) för SARS-CoV-2, antalet personer med positiva tester och procentandelen positivitet. Dessutom ingår en beräkning av den genomsnittliga procentuella positiviteten under en 7-dagarsperiod. NAAT-tester fungerar igenom direkt upptäckt av virusets genetiska material, och involverar vanligtvis insamling av en näspinne. Dessa tester är mycket exakta och rekommenderas för att diagnostisera aktuell covid-19-infektion. Efter provtagning bearbetas molekylära tester i ett laboratorium och resultaten rapporteras elektroniskt till New York State (NYS) Electronic Clinical Laboratory Results System (ECLRS). [betoning min]
Publicerad under a Creative Commons Erkännande 4.0 Internationell licens
För omtryck, vänligen ställ tillbaka den kanoniska länken till originalet Brownstone Institute Artikel och författare.
