Inom vården flyger vi blinda 

I filmen Paddington, en björn flyttar in hos en Londonfamilj. Husfadern är försäkringsaktuarie. När björnen badar ringer han ett paniksamtal till sin hemförsäkring för att lägga till en bestämmelse i sin försäkring för närvaron av en björn. 

Filmen har kul med tropen att aktuarier är tråkiga, nördiga och maniskt fokuserade på att kräsna och prissätta risker i multivariata miljöer. Vi skrattar men de är viktiga för våra liv. 

Låt oss utforska detta när det gäller hälsa. 

Sedan flera år tillbaka har det varit en stor fråga från mångas sida. Ska du få mRNA-skott och booster? Hur många? Eller överväger deras risker deras potentiella fördelar? 

Svaret, om det finns någon chans att de uppnår det goda som CDC lovar, beror uppenbarligen på demografin. Men var är gränsen och vilka är de relativa riskerna? 

För att svara på frågan går vi till experter, antagligen inte de som har svikit oss så hårt i åratal nu. Vi hittar andra, men även här upptäcker vi debatt, studier, osäkerheter i data och olika tolkningar av dessa data. Alla skriker åt varandra. 

Vad exakt kostar det att ha fel i beslutet? För individen är de höga. För alla andra spelar svaret ingen större roll. Läkemedelsföretagen betalar inget pris. De är skadeslösa från ansvar, ett oerhört privilegium som har förstört alla incitament att producera fungerande produkter. Inte heller försäkringsbolagen. De kommer att få sina älskade premier oavsett vilka risker som individer tar. 

Det betyder i princip att människor flyger blinda på detta avgörande viktiga ämne. Och det är knappast den enda. 

Vilken är den bästa kosten för hälsan? Vissa människor driver medelhavsdieten och andra den blå zonen. Vissa människor säger att vi borde äta mycket mer kött och andra säger mycket mindre eller inget. Vissa säger ner med fröoljor och andra säger att riskerna är överdrivna. 

Sedan finns det modedieterna: morötter, blåbär, pumpernickelbröd eller vad som helst. Och behandlingar: vissa människor svär vid allopatiska stamgäster och andra insisterar på att traditionell kinesisk, kiropraktisk eller homeopatisk medicin har mycket att erbjuda. Vem ska säga?

Eller hur är det med kostnaderna för fetma? Vissa människor säger att det är förödande och är den underliggande frågan i den enorma ökningen av hjärtsjukdomar medan andra säger att detta bara är estetisk diskriminering. Vilka är riskerna kontra fördelarna med de nya viktminskningsläkemedlen som ursprungligen utvecklades för diabetes? Alla argumenterar om detta problem men vi saknar handlingsbar data som kan göra sig känd i försäkringspremier. 

Även frågor som att vaping och dricka vin påverkas här, med vissa människor som säger att dessa är ofarliga och andra svär att de är mycket farligare än vad som vanligtvis erkänns. 

Dessa debatter påverkar verkligen allt från förlossningsstrategier till själva vaccinerna. Massor har tappat förtroendet för experter uppifrån men knappast någon vet vart man annars kan vända sig. Och detta blir enormt viktigt med avgörande beslut som cancer. Om du får diagnosen hamnar du i ett epistemiskt tomrum. 

Eller ta ett enkelt exempel: masker. Fauci sa att vi inte skulle bära masker. Då sa han att vi skulle bära dem. Sedan sa han att vi skulle ha två masker. Han sa att detta minskar risken. Andra sa att det här var löjligt. Det finns helt enkelt ingen vetenskap bakom påståendet. 

Tja, vem hade rätt? Det var några experter framför andra experter och vi andra fick göra internetsökningar. 

Detta är löjligt. Det finns en aktiv bransch helt dedikerad till riskbedömning. Den har professionella meriter, en hängivenhet till fakta, ett brett sinne för att inkludera så många relevanta faktorer som möjligt. De kunde ha berättat för oss svaret om de hade blivit tilldelade fallet. Tragiskt nog tilldelades de inte fallet så det slutade med att vi fick miljoner och miljarder människor lätt manipulerade av en kvacksalvareläkare i panikindustrins lön. 

I själva verket vet vi mycket mindre än vi borde veta om någon av dessa frågor. Varför? Här är det grundläggande skälet. Aktuarierna har blivit bemyndigade inom hälsovårdsbranschen eftersom det direkt påverkar konsumenterna. De tystades 1996 med HIPAA-lagstiftning som sa att försäkringstekniska tabeller inte längre kunde påverka premierna i gruppförsäkringsplaner. Sedan 2010 blev Obamacare av med dem helt från individuella planer. 

Vetenskapen om risk var inte längre en del av premiebedömningen när det gäller individuella premier. Aktuarier är fortfarande aktiva inom branschen; premierna kommer någonstans ifrån. Men deras data får inte påverka prissättningen av planer baserat på enskilda risker och deras hälsobeslut. 

Hela denna katastrof främjades i namnet att bli av med diskriminering av redan existerande förhållanden. Men detta var bara retoriken. Vad detta i själva verket gjorde var att driva ut vetenskapen om risk från hela branschen för konsumentprissättning av sjukförsäkringar. Det är därför vi inte ens har så svårt att upptäcka kända fakta. 

Aktuarier är specialiserade på att bedöma sannolikheterna för utfall givet en befintlig uppsättning fakta. Risken för dessa utfall prissätts och vägs mot premier. Det finns många vackra egenskaper hos yrket, men en av dem är orsakssambandets roll, det svåraste problemet inom alla vetenskaper: de är mycket mindre bekymrade över den gåtan än de råa fakta. Som en konsekvens förändras de resulterande formlerna ständigt i ljuset av nya data och sedan förmedlas den nya verkligheten till konsumenterna när det gäller risker. 

Låt oss säga att det finns en hög förekomst av cancer nära en litiumgruva och det börjar påverka sjukvårdskostnaderna. På en aktuariellt informerad marknad kan denna verklighet återspeglas i riskpremier. 

Men låt oss säga att en annan leverantör tvivlar på att det finns något verkligt orsakssamband och avböjer att prissätta den risken. Konsumenterna har möjlighet att bestämma, och händelseförloppet avslöjar vem som gissade bäst. De behöver inte vänta på randomiserade kontrollerade prövningar eller på annat sätt sluta sig till kausalitet baserat på data. De tävlar om vem som har den bästa teorin baserat på en given uppsättning fakta. 

Det finns inte längre en offentligt verksam bransch inom hälso- och sjukvården som granskar sådana frågor och prisplaner utifrån vad de vet. De är fortfarande aktiva inom bil, hem, brand och livet. Det finns minst 50,000 XNUMX certifierade aktuarier som granskar fakta och justerar premier baserat på beteende eller demografi. Det är därför vi har brandvarnare i våra hus och därför är vita bilar populärare än svarta bilar. Försäkringsgivarna berättar, genom prissystemet, och inte genom våld, det som ökar och minskar risken. 

Vi vet till exempel med säkerhet att säker körning minskar olycksrisken. Det är därför ett dåligt körresultat kommer att öka dina premier. Och därför har du också ett starkt ekonomiskt incitament för att köra säkert och få färre biljetter. Det är precis där i prisstrukturen. Du behöver inte någon som tjatar på dig hela tiden för att köra säkert. Incitamentet att göra det är inbyggt i prissystemet. 

Aktuarierna vet också med säkerhet att unga män löper större risk för olyckor än äldre kvinnor. Detta är ingen otäck "diskriminering". Det är bara vad fakta säger och alla känner igen det. Det är bara utövandet av ekonomisk rationalitet. Det är vad riskpremierna justerade för marknader klargör. 

Här är en: premierna för elfordonsförsäkringar är vanligtvis 25 procent högre än för förbränningsbilar. Anledningen är det högre priset för bilen, högre reparationsräkningar, den extrema risken för batteribyten och det låga andrahandsvärdet. Detta avskräcker köpare och med rätta.

Om någon säger att elbilar är säkrare och billigare än bensinbilar, har vi fakta på plats för att bevisa motsatsen. Om det vore sant skulle försäkringen vara lägre. Du kanske köper en elbil om så bara för att spara på försäkringskostnaderna. 

Tänk om bilförsäkringen styrdes av HIPAA eller Obamacare. Det finns helt enkelt inget sätt vi skulle veta detta. Folk skulle argumentera fram och tillbaka om det, med vissa experter som skrek ner andra. Med en riktig marknad för bilförsäkringar behöver ingen skrika. Vi behöver bara läsa prislapparna. 

Detta är inte sant i personlig hälsohantering. Det är så mycket vi som konsumenter inte vet. Vilka är riskerna med vaccin kontra att faktiskt förvärva naturlig immunitet mot till exempel vattkoppor? Det finns debatter och argument men inget tydligt sätt att urskilja svaret i konkreta termer. 

Eller överväg en annan kontrovers: amning kontra flaskmatning och risken för bröstcancer? Eller hur är det med preventivmedel och depression? Finns det en länk?

Människor sliter isär varandra över sådana debatter, men vi har ingen enighet om fakta på plats för att göra en tydlig bedömning. Om aktuarierna var en del av mixen, och deras data skulle kunna påverka vad vi betalar och därmed vad vi gör, skulle vi få större klarhet. 

Hur är det med viktminskningsoperationer? Eller låt oss bli riktigt tråkiga: hur är det med könsbaserad rekonstruktionskirurgi och riskerna med det? Vissa människor säger att att inte bevilja ”könsbejakande vård” leder till självmord medan andra säger att att skära ner en person när han eller hon är ung leder till en livstid av ånger. 

Det är den här typen av frågor som vetenskaplig riskbedömning kan besvara när data utvecklas i realtid. Om könskirurgi leder till betydligt högre försäkringspremier – och tvivlar du verkligen på det? – du skulle få ditt svar. På så sätt skulle kostnaderna få en rationell bedömning. Annars gissar vi bara. 

Folk säger att vi borde ta mer D-vitamin och äta mindre kirurgiska desserter och det är förmodligen rätt. Men hur mycket? Det finns säkert realtidsdata vi kan få utanför randomiserade kontrollerade prövningar. Vi är i själva verket omgivna av fall som skulle kunna granskas noggrant baserat på erfarenhet av premier justerade efterhand som fakta kommer in. Men på grund av enorma ingrepp existerar inte en sådan bransch som informerar marknadsprissättning baserat på individuella val. 

Jag pratade med några professionella aktuarier om hela den här frågan och tog upp problemet med att ljuga. Till exempel är folk ökända för att ljuga om hur mycket de dricker. Vad gör branschen åt detta? Hans svar kom snabbt: om korrekt rapportering påverkar riskens lönsamhet, skulle försäkringstagaren ha alla incitament att genomgå regelbundna bevistester av olika slag. Om han eller hon inte ville göra det skulle han eller hon betala mellanskillnaden. 

Ser du hur detta fungerar? Med en tillräckligt utvecklad industri skulle vi få veta priset på allt. Vi skulle veta hur mycket en resa till gymmet sparar oss, hur mycket den extra cocktailen kostar oss, hur mycket vi verkligen betalar för den där dubbla chokladkakan och hur mycket den där bongträffen kommer att påverka våra premier. 

Vi kommer att veta hur många mil vi ska gå, hur mycket tennis vi ska spela och hur mycket vikt vi behöver gå ner. Vi kommer till och med att veta svåra saker som: är boxning eller fäktning bra för hälsan tillräckligt för att sänka våra premier eller så farliga att de höjer våra premier? Just nu vet vi inte. Med en verkligt fungerande marknad skulle vi veta, eller åtminstone skulle vi ha ett fönster till vad verkliga erfarenheter tyder på. 

Makten är absolut inte att sanktionera en annan expertgrupp. Poängen är att samla information så att vi kan göra mer rationella bedömningar med bästa möjliga förståelse för risker. 

Gissa vem som inte vill ha en sådan marknad? Läkemedelsindustrin. De vill att vi ska ta en maximal mängd droger och sedan mer droger för att motverka de negativa effekterna av dessa droger och så vidare. Det sista den här branschen vill ha är ett signalsystem som säger: sluta ta dessa produkter för de ökar risken för ohälsa! De skulle slåss med näbbar och naglar mot ett sådant sanningssägande system. 

Utan någon prisinformation för någon av dessa frågor famlar vi alla bara runt i mörkret efter svar, som sovjetiska centralplanerare som försöker maximera produktionen men inte har någon rationell förståelse för hur man bäst gör det. Vi försöker få hälsa men misslyckas fortfarande och detta är av en mycket uppenbar anledning. 

Trots allt gick fetma i Amerika från 23 procent till 45 procent efter att vi förlorat förmågan att rationellt prissätta risk. Detta borde inte vara en överraskning! Detta är precis vad du kan förvänta dig. 

Det är inte bara så att ”icke-diskriminering” minskar viljan till hälsa, vilket den verkligen gör. Det nekar oss också tillförlitlig information för att ta reda på hur vi bäst ska få hälsa. Det är därför varje enskilt ämne som listas ovan leder till vilda argument och oklara spekulationer och ger upphov till löjliga gurus som berättar denna teori eller myt eller den teorin eller lögnen. På grund av lagstiftning har vi aktivt nekat oss själva tillgång till värdefull information om hur man blir frisk och får någon belöning för att göra det. 

Detta gäller särskilt i en pandemi. Vad är den verkliga risken för sjukdom X? Vem gäller det? Hur minskar man bäst skadan? Vilka typer av begränsningsstrategier ger resultat för att minimera kostnaderna för försäkringsbolagen? Vi visste INGET om detta med säkerhet under den senaste rundan eftersom vi inte har någon bransch som är dedikerad till att upptäcka denna information på något tillförlitligt sätt. Vi hade "vetenskapen" men stora mängder av det visade sig vara falska. Aktuarier har ett starkt intresse av att veva ut och prissätta sann information, även om det innebär att de själva gör labbtester. 

Hur är det med "pre-existerande" förhållanden? Dessa bör till en början hanteras genom vanliga välfärdsprogram eller, bättre, genom filantropiska intressen. American Cancer Society kan försörja patienter och så också med andra filantropier med specialintresse. Dessutom kan katastrofrisker prisas in i försäkringar också, på samma sätt som alla andra risker, och försäkringar som erbjuds för det också. Premien skulle justeras utifrån beteende och demografi. 

Det kommer aldrig att bli seriös sjukvårdsreform i detta land förrän lagstiftarna tar sig an detta avgörande viktiga ämne. Och tills de gör det kommer vi att fortsätta att ha ett fullständigt irrationellt system som ljuger för oss, avskräcker en sund livsstil och misslyckas med att belöna människor för hälsa eller ens förklarar fakta om hur man bäst kan få det. 

Att frigöra de försäkringstekniska forskarna och låta dem tala om frågan om sjukvårdsförsäkringspremier kan låta som en teknisk lösning på det som är ett systemomfattande problem. Det är verkligen inget universalmedel. Inom vården idag frodas korruptionen. Tidskrifterna, universiteten, tillsynsmyndigheterna, distributörerna och media är alla fångade och en del av ett racket som är djupt inbäddat i all verksamhet. Även detta förslag är i hög grad beroende av andra reformer, som åtminstone kopplar bort individuella planer från arbetsgivarkontroll. Och det är bara början. 

Ändå är det obestridligt att den verkliga katastrofen har varit utjämningen av premierna och elimineringen av riskbedömningar i samband med dem. Det systemet är ett bevisat misslyckande och det har lett till katastrof. Det måste omedelbart avslutas och ersättas av ett system som samlar in och distribuerar faktainformation mot ett rationellt och mer sanningstalande system i allas intresse. 

Det finns en ytterligare fördel med att sätta aktuarierna i arbete med att prissätta individuella planer. FDA/CDC-maskinen kunde inte längre ljuga för allmänheten. Eller om de väljer det, kan vi avslöja de lögnerna omedelbart. 

Poängen är inte att inaktivera en maskin bara för att sätta en annan maskin på dess plats. Syftet här är att göra den information vi har operativ så att vi kan erhålla och agera mer av den – verifierbar information som tillhandahålls av industriella aktörer i en konkurrensutsatt miljö så att vården kan börja fungera som en normal marknadsaktör. 

Detta kan helt enkelt inte hända utan genomförbara aktuariella data som kan informera prissättningssystem som står för verkliga risker. 

Observationerna ovan är knappast nya. De har sina rötter i tre kärninsikter om marknadsinstitutionernas signalfunktion och prissättning i synnerhet. 

Det ekonomiska kalkylproblemet identifierades av Ludwig von Mises 1920 med sin berömd artikel angående. I den förutspådde han förutseende att varje försök från en stat att avskaffa eller på annat sätt kollektivisera kapital skulle göra bokföringen meningslös och därmed leda till ett enormt överutnyttjande av resurser. Det är precis vad som har hänt med den amerikanska sjukvården, där biljoner och biljoner kastas på ett problem som blir värre. 

Kunskapsproblemet pekades ut av FA Hayek i sin berömd artikel från 1945. Kollektiviseringen av resurser, menade han, skulle förblinda alla producenter och konsumenter för information de behöver för att navigera i en ständigt föränderlig ekonomisk terräng, kunskap som bara kan avslöjas genom en process av pågående upptäckt. Användningen av kunskap inom hälso- och sjukvården är av yttersta vikt, med tanke på att den bästa handlingsplanen ”inte ges till någon i sin helhet”. Det kan bara avslöjas under verkliga val.

Det tredje problemet är incitamentsproblemet, förklarat av otaliga observatörer i århundraden. Om det inte finns några ekonomiska påföljder alls för ohälsa – ja om belöningen går helt i motsatt riktning, särskilt för leverantörer – kan vi förvänta oss mer av det och mindre av vad det är vi vill få. Subventionera något och få mer av det: detta är ett faktum om hur världen fungerar. Och det motsatta är sant: allt annat lika, ett högre pris minskar den efterfrågade kvantiteten. 

Ohälsan har inte bara subventionerats. Sanningen om dess orsak och dess lösning har undertryckts på grund av lagstiftning som kräver att alla ska behandlas lika oavsett risk. Detta är inte en riktig marknad utan en falsk sådan, även om de flesta av huvudaktörerna nominellt arbetar inom den privata sektorn. Annars finns det ingen riktigt fungerande marknad alls. Detta är en sektor som domineras av korporatister och inte marknadsstrukturer. 

Det finns otaliga frågor inom vården som ropar på reformer. De stora och obligatoriska förmånspaketen tjänar inget syfte för de flesta. Hela systemet med planer som tillhandahålls av arbetsgivare ökar kostnaderna för att byta jobb och drar in företag i ett system som inte bör involvera dem. Branschens regleringar är extrema med de tillsynsmyndigheter som fångas upp av de största industriella aktörerna. Att pharma ska ersättas från skadeståndsansvar strider mot all rättvisa. 

Allt detta är sant. Men det är också sant att sjukförsäkringen behöver en ny prisstruktur som inte är baserad på en modell som passar alla som nu. Hälso- och därför sjukvårdskostnader är mycket anpassade till individuella val. Vi behöver mer information om de bästa valen, och den informationen kan bara komma till oss när de specialister som känner till data tillåts påverka prisstrukturer på ett sätt som de för närvarande inte kan. 

Är det för mycket begärt att sjukförsäkringen tar en pekpinne från bilförsäkringar, belönar människor för bättre beteende och tar ut mer för stora risker? Det verkar inte så. En sådan reform skulle åtminstone vara ett steg i rätt riktning. 

För att återgå till vårt inledande exempel på Paddington-björnen, att ha den där killen i ditt hus ökar säkert risken för olyckor. Vi kanske älskar den björnen så mycket att vi gärna betalar skillnaden, men det är bra att veta hur mycket beslutet kommer att kosta oss. Annars flyger vi bara blinda.