Masker: Före och efter att de blev politiska

Jag erkänner gärna att jag inte är någon maskexpert. Jag har inte forskat om effektiviteten av personlig skyddsutrustning (PPE). Istället är min expertis inom djurmodeller av immunitet och infektionssjukdomar. Men jag hade en åsikt om hur masker skulle användas i en pandemi före COVID-19, och den åsikten bildades under min tid som jag arbetade i närheten av PPE-experter vid Centers for Disease Control and Prevention, National Institute of Occupational Safety and Health (CDC-NIOSH). Och när, under pandemin, policyn angående användningen av masker för allmänheten tog en kraftig vändning från vad jag hade föreställt mig, blev jag väldigt nyfiken på varför det hände. Missade jag något? Minns jag helt fel vad jag hade fått höra?

Så jag började följa mycket noga vad forskare och ledare sa och skrev angående maskanvändning, och hur det hade förändrats före och efter pushen för universell maskering. Som tur är lever vi i en tid där information är svår att radera helt. Så skivan finns fortfarande (för det mesta) där, för de som tittar noga och noggrant.

Baserat på vad jag visste i mars 2020, var masker mer effektiva för att blockera stora (>5um) andningsdroppar, den typ som mer sannolikt avges av symtomatiska individer som hostar eller nyser. Däremot är mindre aerosolpartiklar (<5um) svårare att blockera med tyg eller kirurgiska masker på grund av dålig filtrering och läckage utåt. Detta kompliceras av det faktum att det finns stora skillnader rapporterade med effektiviteten av masker i partikelblockering/filtrering i kontrollerade laboratoriestudier. Men det allmänna samförståndet var att masker inte skulle vara ett viktigt verktyg för att lindra en viruspandemi i luftvägarna.

Innan saker och ting blev politiska (BP).

Vad sa experter under BP-eran? Här är några exempel:

"Maskerna som bars av miljoner var oanvändbara som de var designade och kunde inte förhindra influensa." – John Barry, Den stora influensan2004

"Användningen av tygmaterial kan ge endast minimala nivåer av andningsskydd till en bärare mot virusstorlekar av submikrona aerosolpartiklar (t.ex. droppkärnor). Detta beror delvis på att tygmaterial endast uppvisar marginell filtreringsprestanda mot partiklar av virusstorlek när de förseglas runt kanterna. Läckage av ansiktstätningar kommer ytterligare att minska andningsskyddet som tygmaterial erbjuder." –Rengasamy et al.2010. Ann Occup Hyg okt:45(7):789-98.

"Sammanfattningsvis tyder våra fynd på att hushållskontakter med personer med symtomatisk virusinfektion löper risk för infektion på flera sätt, och att aerosolöverföring är viktig. Detta tyder på behovet av ytterligare studier av personliga förebyggande åtgärder för kontroll av influensa; även om våra observationer tyder på att handhygien och kirurgiska ansiktsmasker kanske inte ger höga nivåer av skydd mot överföring av influensavirus i dessa miljöer." –Cowling et al. 2013. Nat. Commun. 4:1935. (Randomiserad kontrollerad försöksanalys).

"Vi vet att att bära en mask utanför vårdinrättningar ger lite, om något, skydd mot infektion...I många fall är önskan om bred maskering en reflexiv reaktion på oro över pandemin." –Klompas et al. 2020. NEJM. 382; 21.

"Vi hittade inga bevis för att ansiktsmasker av kirurgisk typ är effektiva för att minska laboratoriebekräftad influensaöverföring, vare sig när de bärs av infekterade personer (källkontroll) eller av personer i det allmänna samhället för att minska deras mottaglighet." – Xiao et al, 2020. Emerg Infect Dis. 26(5):967-975. (Metaanalys från 10 randomiserade kontrollerade studier)

"Denna studie är den första RCT av tygmasker, och resultaten varnar mot användningen av tygmasker ... tygmasker bör inte rekommenderas för HCWs, särskilt i högrisksituationer, och riktlinjerna måste uppdateras." MacIntyre et al. 2015. BMJ Open. 5:e006577. (Randomiserad kontrollerad prövning)

"Vår granskning av relevanta studier indikerar att tygmasker kommer att vara ineffektiva för att förhindra SARS-CoV-2-överföring, oavsett om de bärs som källkontroll eller som PPE." Brosseau och Sietsema, 2020. Center for Infectious Disease Reporting and Prevention (CIDRAP). University of Minnesota.

Förutom publicerade artiklar och artiklar från PPE-experter, antydde pandemiplaneringsdokument fram till 2020 inte att masker skulle ge ett betydande skydd mot överföring eller infektion

Men i februari-mars 2020, maskanvändningen började öka bland allmänheten.

Folkhälsotjänstemän, inklusive kirurgen jerome adams, CDC-direktör Robert Redfield och NIH/NIAID-direktör och presidentrådgivare Anthony Faucimotverkade användningen av masker för allmänheten. Dr Adams gick så långt som att säga det felaktig användning av masken kan faktiskt öka infektioner, på grund av konstant beröring/justering.

Att avskräcka allmänheten att bära masker förklarades senare som ett ädel lögn för att skydda PPE-tillbehör för vårdpersonal. Men vad sa folkhälsoledare till nära medarbetare privat? NIH/NIAID-direktör Anthony Faucis e-postmeddelanden förvärvades via Freedom of Information Act, och det visar sig att han sa samma saker privat som han sa offentligt:

Efter att saker blev politiska (AP).

Under en kort tid verkade det finnas en gråzon, där experter och andra öppnade dörren för möjligheten till universell maskering, trots brist på bevis. Här Ben Cowling vid Hong Kong University (som jag citerade ovan i sina gruppers 2013 Nature Communications papper) och kollegor på andra universitet började säkra sig lite:

"Det finns dock en väsentlig skillnad mellan frånvaro av bevis och bevis för frånvaro. Bevis för att ansiktsmasker kan ge effektivt skydd mot luftvägsinfektioner i samhället är få, vilket bekräftas i rekommendationer från Storbritannien och Tyskland. Ansiktsmasker används dock ofta av medicinsk personal som en del av droppförebyggande åtgärder vid vård av patienter med luftvägsinfektioner. Det skulle vara rimligt att föreslå att sårbara individer undviker trånga områden och använder kirurgiska ansiktsmasker rationellt när de utsätts för högriskområden. Som bevis tyder på kan covid-19 överföras innan symtomdebut, överföringen i samhället kan minska om alla, inklusive personer som har smittats av en asymtomatisk och smittsam, bär ansiktsmasker. "- Feng et al.2020. The Lancet. 8: 434-436.

Som nämnts i artikeln ovan, i mars-april 2020, fanns det många rapporter om asymtomatisk spridning. Utbredda avstängningar hotade att orsaka oöverskådliga sidoskador. Hur man öppnar igen blev ett stort problem för ledare, som behövde lugna en skräckslagen allmänhet. "Tänk om världen öppnade sig igen och ingen kom?" David Graham skrev i Atlanten.

Nu vet vi att asymtomatisk överföring inte är ett stort spridningssätt, som diskuterats här. och här..

CDC började rekommendera masker för allmänheten den 3 april 2020. Deras webbplats citerade inga bevis för effektiviteten av masker, bara att SARS-CoV-2 troligen överförs genom aerosoler, inte stora droppar. Men konstigt nog, som jag redan har nämnt, stoppades stora droppar mer effektivt av masker i kontrollerade labbstudier.

CDC:s egen webbplats klargjorde inte frågan, och deras rekommendationer för allmänheten motsägs av deras rekommendationer för vårdpersonal. Från april till juni 2020, här är vad CDC.gov-webbplatsen rekommenderade för vårdpersonal:

"Även om ansiktsmasker rutinmässigt används för vård av patienter med vanliga virusinfektioner i luftvägarna, N95 eller högre andningsskydd rekommenderas rutinmässigt för nya patogener som SARS CoV-2, som har potential för överföring via små partiklar (min betoning), förmågan att orsaka allvarliga infektioner och inga specifika behandlingar eller vacciner.”

Denna information togs bort den 9 juni och ersattes med ett mer vagt språk: "Sätt på NIOSH-godkänd N95-filtrerande andningsskydd eller högre (använd en ansiktsmask om en andningsmask inte är tillgänglig)."

Åsiktsartiklar skrivna av epidemiologer och läkare som kräver universell maskering spred sig lika snabbt som viruset:

"När SARS-CoV-2 fortsätter sin globala spridning, är det möjligt att en av pelarna i Covid-19 pandemikontroll - universell ansiktsmaskering - kan bidra till att minska sjukdomens svårighetsgrad och säkerställa att en större andel av nya infektioner är asymtomatiska. Om denna hypotes bekräftas, universell maskering kan bli en form av "variolation" som skulle generera immunitet och därigenom bromsa spridningen av viruset i USA och på andra håll, medan vi väntar på ett vaccin." Gandhi M, Rutherford GW. Ansiktsmaskering för Covid-19 – Potential för "variation" när vi väntar på ett vaccin. N Engl J Med. 2020. Epub 2020/09/09. doi: 10.1056/NEJMp2026913.

Folkhälsotjänstemän höll också på med överdriften om det nyligen deklarerade universalmedlet med universell maskering. CDC-direktör sa Robert Redfield att ”Jag kan till och med gå så långt som att säga att det här ansiktsmask är mer garanterat att skydda mig mot covid än när jag tar ett covid-vaccin".

I många yttranden driver universell maskering, en enda uppsats av Leung et al var mycket citerad (se citat längst ner på sidan i länken) som nya, avgörande bevis. Denna artikel kom från Cowling-gruppen vid Hong Kong University, vars syn på universell maskering verkade utvecklas ganska snabbt.

Alla påståenden i tidningen och i efterföljande citat om förhindrande av SARS-CoV-2 med ansiktsmasker vilade på denna panel:

På vänster sida av panelen finns resultaten av RT-PCR-amplifieringstester med näs- och svalgpinnar. Dessa identifierade patienter som positiva för SARS-CoV-2. Men när maskerade eller omaskerade patienter andades in i en partikeluppsamlare, hade väldigt få påvisbart viralt RNA (som visas i de högra panelerna). Faktum är att endast tre hade detekterbart viralt RNA i stora dropppartiklar, medan viralt RNA detekterades hos 4 individer i aerosolstora droppar (som visas med blå pilar som jag lade till). Detta resulterade i endast en signifikant skillnad i aerosolstora droppar, och om även en av dessa patienter hade varit negativ, skulle betydelsen sannolikt ha försvunnit. Dessutom är viralt RNA inte lika med levande virus, så det fanns inget sätt att de kunde veta om det de upptäckte hos de fyra patienterna faktiskt var smittsamt. Till sin kredit erkände författarna många av dessa begränsningar, men föreslog ändå att "kirurgiska ansiktsmasker kundeförhindra överföring av mänskliga coronavirus och influensavirus från symptomatiskindivider”. Inget omnämnande av asymtomatiska individer, vilket var hela skälet till universell maskering. 

En annan tidig artikel som mycket citerats av media rapporterade resultat från en metaanalys av 29 studier utförda av Chu et. al, som "gjorde en systematisk översyn och metaanalys för att undersöka det optimala avståndet för att undvika överföring av virus från person till person och för att bedöma användningen av ansiktsmasker och ögonskydd för att förhindra överföring av virus." De fann att "användning av ansiktsmasker kan resultera i en stor minskning av risken för infektion, med starkare associationer till N95 eller liknande andningsskydd jämfört med kirurgiska engångsmasker eller liknande."

Även denna studie hade några allvarliga begränsningar. Sju av tjugonio studier som inkluderades på maskering var opublicerade och observationsbaserade, och endast två var relaterade till icke-sjukvårdsmiljöer. En studie visade faktiskt ingen fördel med ansiktsmasker, och en annan förlitade sig på retrospektiva telefonintervjuer i Peking om överföring av SARS-CoV-1. Detta var inte bevis av högsta kvalitet, och författarna erkände att säkerheten för deras fynd var låg. Dessutom är metaanalyser mottagliga för betydande partiskhet beroende på hur studier ingår och tolkas. Men trots dessa begränsningar var detta papper omskrivna as avgörandebevis till stöd för universell maskering.

Det fanns några vetenskapsmän som tryckte tillbaka på den framväxande berättelsen om universell maskering som ett oumbärligt verktyg för att lindra pandemi. Här är Carl Heneghan och Tom Jefferson, från Center for Evidence-Based Medicine vid Oxford University:

"De ökande polariserade och politiserade (sic) åsikterna om huruvida man ska bära masker offentligt under den nuvarande covid-19-krisen döljer en bitter sanning om tillståndet för samtida forskning och värdet vi ställer på kliniska bevis för att vägleda våra beslut... Det verkar som om det trots två decennier av pandemiberedskap råder stor osäkerhet om värdet av att bära masker." 

Men experter som stötte tillbaka mot universell maskering tillrättavisades ofta, och många återtaganden verkade mildra deras tidigare ståndpunkter. Den 22 juli 2020 placerade Dr. Michael Osterholm, direktör för CIDRAP vid U. Minnesota, denna ansvarsfriskrivning på CIDRAP-webbplatsen angående artikeln den 1 april 2020 av Brosseau och Sietsema. "Jag vill göra det väldigt tydligt Jag stöder användningen av ansiktsbeläggningar av tyg av allmänheten. Jag bär en själv vid de begränsade tillfällen jag är ute offentligt. I områden där ansiktsskydd är obligatoriskt förväntar jag mig att allmänheten följer mandatet och bär dem.”

Den 3 juni 2020 publicerade NEJM det här brevet till redaktören från Klompas et al: ”Vi förstår att vissa citerar vår Perspektiv artikel (publicerad 1 april på NEJM.org) som stöd för att misskreditera utbredd maskering. I sanning, avsikten med vår artikel var att driva på för mer maskering, inte mindre. Det är uppenbart att många personer med SARS-CoV-2-infektion är asymtomatiska eller presymptomatiska men ändå mycket smittsamma och att dessa personer står för en betydande del av alla överföringar. Universell maskering hjälper till att förhindra sådana människor från att sprida virusfyllda sekret, oavsett om de känner igen att de är infekterade eller inte." För att stödja detta uttalande citerade de Leung et al, artikeln från Cowling-gruppen som jag diskuterade ovan, som avgörande bevis på att masker var effektiva för att förhindra SARS-CoV-2-överföring, trots dess begränsningar. Läs artikeln själv och avgör om författarnas avsikt var att driva på för mer maskering.

I juni 2020 publicerade MacIntyre et al mycket läglig post-hoc-studie av 2015 Randomized Controlled Trial (citerad ovan) som visade ökade influensainfektioner med tygmasker som bärs av vietnamesiska sjukvårdspersonal. De uppgav att de var motiverade, 5 år efter den första studien, eftersom "Med tanke på det brådskande kring säkerheten för tygmasker och kontroversen som orsakades av resultaten av vår RCT, analyserade vi opublicerade data om rengöring av tygmaskerna och avdelningstilldelningen från 2015 studie, såväl som opublicerade data från en delstudie om viral kontaminering av tyg och medicinska masker." De rapporterade att vårdpersonal med sjukhustvättade masker gjorde dem lika effektiva som kirurgiska masker, och denna enkla åtgärd, som ansågs onödig att analysera tidigare, var tillräcklig för att förklara de olika resultaten av 2015 års studie.

Sedan kom DANMASK-19: Den första randomiserade kontrollerade studien för offentlig maskering under SARS-CoV-2-pandemin. I denna studie, "Totalt 3030 deltagare tilldelades slumpmässigt rekommendationen att bära masker, och 2994 tilldelades kontroll; 4862 slutförde studien. Infektion med SARS-CoV-2 inträffade hos 42 deltagare rekommenderade masker (1.8 %) och 53 kontrolldeltagare (2.1 %)...Även omden observerade skillnaden var inte statistiskt signifikant, 95% CI är kompatibla med en 46% minskning till en 23% ökning av infektion." Naturligtvis hade DANMASK-19 vissa begränsningar, med ett litet antal infektioner under försöksperioden, antikroppstester som användes för att verifiera 84% av infektionerna, svårigheter att bestämma överensstämmelse, ingen blindning (ej möjligt med deltagare) och självrapporterade data.

Ändå var den politiska tillbakagången från studien mycket mer informativ än resultaten av själva studien. För det första, trots ingen signifikant skillnad mellan maskerade och kontrollgrupper i studien, kände sig författarna tvungna att uttrycka sitt stöd för universell maskering i diskussionen om uppsatsen. För det andra, som ett ovanligt beslut, tidskriften Annals of Internal Medicine publicerade en kritik samtidigt som artikeln författad av Tom Frieden, tidigare CDC-direktör och hård förespråkare för universell maskering. För det tredje publicerade AIMs chefredaktör, Christine Laine, en ursäktande kommentar i samma nummer, försvarar beslutet att ens tillåta att studien publiceras.

New York Times, med uppenbar förpubliceringsåtkomst till studieresultaten, släppte en artikel ursprungligen med titeln "Danish Study Questions Use of Masks to Protect Wearers" som erkände resultatet, men som också tonade ned den effekt som studien skulle ha på maskmandaten . Ändå ändrade de rubriken redan nästa dag för att läsa "En ny studie frågar sig om masker skyddar bärare. Du måste bära dem ändå".

I motsats till opinionsbildningsjournalistiken New York Times, flaggades professor Carl Heneghans egen analys av DANMASK-19-studien som desinformation på Facebook.

Inte överraskande, a CDC-studie av en begränsad tidsperiod efter maskmandat validerade sina egna rekommendationer, med minskade fall i flera områden i USA tre veckor efter genomförandet av maskmandaten. Och naturligtvis hade den här vissa begränsningar också, eftersom den enda signifikanta skillnaden var i åldrar <65, och studien undersökte bara perioden mars-oktober 2020, och ignorerade efterföljande ökningar under hösten i många av de analyserade områdena.

Intressant nog en liknande studie av Monica Gandhi och andra drogs tillbaka, eftersom de ignorerade inte de efterföljande ökningarna på hösten. Deras tillbakadragande brev noterade att gruppen kommer att arbeta för att publicera ytterligare arbete med hjälp av data om den 2:a och 3:e vågen, men dessa har inte kommit, nästan ett helt år senare.

En analys av effekten av lyftmaskmandat gjordes så småningom av den oberoende analytikern Youyang Gu, som trots att han var 26 år gammal och bodde hos sina föräldrar, lyckats utveckla en COVID-modell mer exakt än IHME. Hans analys visade inga skillnader i fall i stater där maskmandaten hävdes jämfört med de där de behölls:

Smakämnen mest nyligen hyped mask studera jämförde byar i Bangladesh som fick intensiv marknadsföring, undervisning och material för tyg eller kirurgisk maskering, jämfört med byar som inte fick någon intervention. Denna studie rapporterade en signifikant minskning av seropositiva individer, men endast hos de över 50 och endast med kirurgiska masker. Tolkningen av denna studie har några allvarliga begränsningar, som är väl täckta här. och här..

Först använde forskarna fallnummer som utgångspunkt för att gruppera byar utan att känna till testnivåer, och använde sedan seropositivitet som det uppmätta resultatet. För det andra tryckte forskarna verkligen masker på befolkningen, så det finns lite sätt att veta exakt hur detta påverkade rapportering, blodprovstagning och förändringar i annat beteende, som de noterade påverkades i maskerade byar (t.ex. mer avstånd). Och det är osannolikt att de blygsamma skillnaderna som observerades inte lätt kunde översvämmas av ett antal av dessa möjliga konfounders.

Om man faktiskt tar sig tid att överväga övervikten av bevis angående universell maskering, blir det extremt svårt att dra slutsatsen att det har haft, eller någonsin förväntades ha, en betydande effekt på pandemins förlopp. Bevisen kommer sannerligen inte ens i närheten av att matcha den kvasi-religiösa glöd som uppvisas av populära media, maskmandande helikopterpolitiker eller din dömande dygdsignalerande granne. Och alla nya bevis som stöder universell maskering borde vara ännu mer misstänksamma med tanke på den stratosfäriska fördomen hos media, folkhälsomyndigheter, politiker och en livrädd allmänhet som alla ropar efter studier som rapporterar positiva effekter, trots deras uppenbara begränsningar. 

I motsats till bevis är det mycket lättare att dra slutsatsen att säkerhetskulturpolitiken trampade vår förståelse av denna intervention så fullständigt och på en nivå som tidigare var okänd under vår livstid, att det kommer att ta år att reda ut dess verkliga effekter. Och det krävs ingen PPE-expert för att inse det.

Reprinted from the författarens understack.