Hur vi har blivit vilseledda om antidepressiva läkemedel

Vår paraplyrecension som avslöjade inga kopplingar mellan serotonin och depression har orsakat chockvågor bland allmänheten, men har avfärdats som gamla nyheter av psykiatriska opinionsbildare. Denna disjunktion väcker frågor om varför allmänheten har matats med denna berättelse så länge, och vad antidepressiva medel faktiskt gör om de inte vänder en kemisk obalans. 

Innan jag fortsätter ska jag betona att jag inte är emot användningen av droger för psykiska problem i sig. Jag tror att vissa psykiatriska droger kan vara användbara i vissa situationer, men sättet som dessa droger presenteras både för allmänheten och bland det psykiatriska samhället är, enligt min åsikt, i grunden vilseledande. Det betyder att vi inte har använt dem tillräckligt noggrant, och det är avgörande att människor inte har kunnat fatta välgrundade beslut om dem. 

Mycket offentlig information hävdar fortfarande att depression, eller psykiska störningar i allmänhet, orsakas av en kemisk obalans och att droger fungerar genom att rätta till detta. American Psychiatric Association säger för närvarande till folk att: "skillnader i vissa kemikalier i hjärnan kan bidra till symtom på depression." Royal Australian & New Zealand College of Psychiatrists säger till folk: "Läkemedel fungerar genom att återbalansera kemikalierna i hjärnan. Olika typer av medicin verkar på olika kemiska vägar."

Som svar på att vårt papper konstaterade att sådana uttalanden inte stöds av bevis, psykiatriska experter har desperat försökt stoppa andan tillbaka i flaskan. Det finns andra möjliga biologiska mekanismer som kan förklara hur antidepressiva medel utövar sina effekter, säger de, men det som verkligen betyder något är att antidepressiva medel "fungerar". 

Detta påstående är baserat på randomiserade studier som visar det antidepressiva är marginellt bättre än placebo att minska depressionspoäng under några veckor. Skillnaden är dock så liten att den inte är det klart att det till och med märks, och det finns bevis för att det kan förklaras av artefakter av utformningen av studierna snarare än effekterna av läkemedlen. 

Experterna fortsätter med att föreslå det det spelar ingen roll hur antidepressiva läkemedel fungerar. När allt kommer omkring förstår vi inte exakt hur alla medicinska läkemedel fungerar, så detta borde inte oroa oss.

Denna position avslöjar ett djupt rotat antagande om depressionens natur och antidepressiva medel, vilket hjälper till att förklara varför myten om den kemiska obalansen har fått överleva så länge. Dessa psykiatriker antar att depression måste vara resultatet av några specifika biologiska processer som vi så småningom kommer att kunna identifiera, och att antidepressiva medel måste arbeta genom att rikta in sig på dessa. 

Dessa antaganden är varken stödda eller användbara. De stöds inte eftersom, även om det finns många hypoteser (eller spekulationer) förutom teorin om lågt serotonin, visar ingen konsekvent forskning någon specifik biologisk mekanism som underbygger depression som kan förklara antidepressiv verkan; de är ohjälpsamma eftersom de leder till alltför optimistiska åsikter om antidepressiva medel som gör att deras fördelar överskattas och deras negativa effekter avfärdas.

Depression är inte detsamma som smärta eller andra kroppsliga symtom. Även om biologi är involverad i all mänsklig aktivitet och erfarenhet, är det inte självklart att manipulering av hjärnan med droger är den mest användbara nivån för att hantera känslor. Detta kan vara något som liknar att löda hårddisken för att åtgärda ett problem med programvaran. 

Vi tänker normalt på stämningar och känslor som personliga reaktioner på saker som händer i våra liv, som formas av vår individuella historia och anlag (inklusive våra gener), och är intimt relaterade till våra personliga värderingar och böjelser. 

Därför förklarar vi känslor i termer av omständigheterna som provocerar dem och individens personlighet. För att åsidosätta denna förnuftsförståelse och hävda att diagnosen depression är något annat krävs en etablerad mängd bevis, inte ett urval av möjliga teorier. 

Modeller för läkemedelsverkan

Tanken att psykiatriska droger kan fungera genom att vända en underliggande hjärnavvikelse är vad jag har kallat "sjukdomscentrerad" modell för läkemedelsverkan. Det föreslogs först på 1960-talet när serotonin-teorin om depression och andra liknande teorier utvecklades. Innan detta var droger implicit förstått att fungera annorlunda, i vad jag har kallat a "drogcentrerad" modell för drogverkan. 

I början av 20^th århundradet insåg man att droger som skrivs ut till personer med psykiska störningar producerar förändringar av normala mentala processer och medvetandetillstånd, som överlagras på individens redan existerande tankar och känslor. 

Detta är ungefär detsamma som vi förstår effekterna av alkohol och andra rekreationsdroger. Vi inser att dessa tillfälligt kan åsidosätta obehagliga känslor. Även om många psykiatriska droger, inklusive antidepressiva medel, inte är roliga att ta som alkohol, producerar de mer eller mindre subtila mentala förändringar som är relevanta för deras användning. 

Detta skiljer sig från hur läkemedel fungerar i resten av medicinen. Även om endast en minoritet av medicinska läkemedel är inriktade på den yttersta bakomliggande orsaken till en sjukdom, fungerar de genom att rikta in sig på de fysiologiska processer som producerar symtomen på ett tillstånd på ett sjukdomscentrerat sätt. 

Smärtstillande medel, till exempel, fungerar genom att rikta in sig på de underliggande biologiska mekanismerna som producerar smärta. Men smärtstillande opiatmedel kan också fungera på ett läkemedelscentrerat sätt, eftersom de, till skillnad från andra smärtstillande medel, har sinnesförändrande egenskaper. En av deras effekter är att döva känslor, och människor som har tagit opiater mot smärta säger ofta att de fortfarande har lite smärta, men de bryr sig inte om det längre.

 Däremot har paracetamol (som så ofta citeras av de som försvarar idén att det inte spelar någon roll hur antidepressiva medel fungerar) inte sinnesförändrande egenskaper, och även om vi kanske inte helt förstår dess verkningsmekanism, kan vi säkert anta att det fungerar på smärtmekanismer, eftersom det inte finns något annat sätt för det att fungera. 

Liksom alkohol och rekreationsdroger producerar psykiatriska droger allmänna mentala förändringar som inträffar hos alla oavsett om de har psykiska problem eller inte. Förändringarna som produceras av antidepressiva läkemedel varierar beroende på läkemedlets natur (antidepressiva medel kommer från många olika kemiska klasser – en annan indikation på att de sannolikt inte verkar på en underliggande mekanism), men inkluderar letargi, rastlöshet, mental grumling, sexuell dysfunktion, inklusive förlust av libido, och bedövande av känslor. 

Detta tyder på att de producerar en generaliserat tillstånd av nedsatt känslighet och känsla. Dessa förändringar kommer uppenbarligen att påverka hur människor känner och kan förklara den lilla skillnaden mellan antidepressiva och placebo som observerats i randomiserade studier. 

Influenser

I min bok, Myten om det kemiska botemedlet, visar jag hur denna 'drogcentrerade' syn på psykiatriska droger successivt ersattes av den sjukdomscentrerade synen under 1960- och 70-talen. Den äldre uppfattningen raderades så fullständigt att det verkade som om folk helt enkelt glömde att psykiatriska droger har sinnesförändrande egenskaper. 

Denna växling inträffade inte på grund av vetenskapliga bevis. Det inträffade för att psykiatrin ville framstå som ett modernt medicinskt företag, vars behandlingar var desamma som andra medicinska behandlingar. Från 1990-talet började även läkemedelsindustrin främja denna syn, och de två krafterna gick samman för att infoga denna idé i allmänhetens medvetande i vad som måste bli en av de mest framgångsrika marknadsföringskampanjerna i historien. 

Förutom att vilja anpassa sig till resten av medicinen, behövde den psykiatriska professionen på 1960-talet distansera sina behandlingar från rekreationsdrogscenen. Bästsäljande receptbelagda läkemedel från perioden, amfetamin och barbiturater, avleddes i stor utsträckning till gatan (de populära "lila hjärtan" var en blandning av de två). Så det var viktigt att betona att psykiatriska droger var inriktade på en underliggande sjukdom, och att slöja över hur de kunde förändra människors vanliga sinnestillstånd. 

Läkemedelsindustrin tog upp stafettpinnen efter bensodiazepinskandalen i slutet av 1980-talet. Vid denna tidpunkt blev det uppenbart att bensodiazepiner (läkemedel som Valium - "mammas lilla hjälpare") orsakade fysiskt beroende precis som barbituraten de hade ersatt. Det var också tydligt att de delades ut av hinkbelastningen till människor (främst kvinnor) för att medicinera bort livets stress. 

Så när läkemedelsindustrin utvecklade sin nästa uppsättning eländepiller behövde den presentera dem inte som nya sätt att "dränka sina sorger", utan som riktiga medicinska behandlingar som fungerade genom att rätta till en underliggande fysisk abnormitet. Så Pharma lanserade en massiv kampanj för att övertyga människor om att depression orsakades av en brist på serotonin som kunde korrigeras med de nya SSRI-antidepressiva medlen. 

Psykiatriska och medicinska föreningar hjälpte till, inklusive meddelandet i deras information till patienter på officiella webbplatser. Även om marknadsföringen har slocknat med de flesta antidepressiva läkemedel som inte längre är patenterade, sprids tanken att depression orsakas av lågt serotonin fortfarande allmänt på läkemedelswebbplatser och läkare talar fortfarande om för folk att det är fallet (två läkare har sagt detta på nationell TV och radio i Storbritannien under de senaste månaderna). 

Varken Pharma eller den psykiatriska professionen har haft något intresse av att spränga den kemiska obalansbubblan. Det framgår ganska tydligt av psykiatrikers svar till vårt serotoninpapper att yrket vill att folk ska fortsätta under missuppfattningen att psykiska störningar som depression har visat sig vara biologiska tillstånd som kan behandlas med läkemedel som riktar sig mot de underliggande mekanismerna. 

Vi har inte räknat ut vad de mekanismerna är än, erkänner de, men vi har massor av forskning som tyder på den eller den möjligheten. De vill inte tänka på att det kan finnas andra förklaringar till vad läkemedel som antidepressiva faktiskt gör, och de vill inte att allmänheten ska göra det heller.

Och det finns goda skäl till detta. Miljontals människor tar nu antidepressiva läkemedel, och konsekvenserna av att förkasta den sjukdomscentrerade synen på deras agerande är djupgående. Om antidepressiva medel inte vänder en underliggande obalans, men vi vet att de modifierar serotoninsystemet på något sätt (även om vi inte är säkra på hur), måste vi dra slutsatsen att de förändrar vår normala hjärnkemi – precis som rekreationsdroger gör. 

Några av de mentala förändringar som blir resultatet, såsom känslomässig bedövning, kan ge kortsiktig lättnad. Men när vi tittar på antidepressiva medel i detta ljus förstår vi omedelbart att det förmodligen inte är en bra idé att ta dem under lång tid. Även om det finns lite forskning om konsekvenserna av långvarig användning, pekar allt fler bevis på förekomsten av abstinenseffekter som kan vara allvarliga och långvariga, och fall av ihållande sexuell dysfunktion. 

Att ersätta serotonin-teorin med vaga försäkringar om att mer komplexa biologiska mekanismer kan förklara läkemedelsverkan fortsätter bara förvirringen och möjliggör marknadsföring av andra psykiatriska läkemedel på lika falska grunder. 

Johns Hopkins, till exempel, säger det till folk "obehandlad depression orsakar långvarig hjärnskada" och att "esketamin kan motverka de skadliga effekterna av depression." Bortsett från skadorna på människors psykiska hälsa genom att få veta att de har, eller snart kommer att få hjärnskador, uppmuntrar detta meddelande att använda ett läkemedel med en tunn evidensbas och en oroande biverkningsprofil. 

Serotoninhypotesen var inspirerad av den psykiatriska professionens önskan att betrakta dess behandlingar som riktiga medicinska behandlingar och läkemedelsindustrins behov av att skilja sina nya läkemedel från bensodiazepinerna som i slutet av 1980-talet hade fått medicineringen av misären i vanrykte. . 

Det exemplifierar hur psykiatriska droger har missförståtts och felaktigt framställts i vinstsyfte och yrkesstatus. Det är dags att låta folk veta inte bara att serotoninberättelsen är en myt, utan att antidepressiva medel förändrar kroppens, hjärnans och sinnets normala tillstånd på sätt som ibland kan upplevas som användbara, men som också kan vara skadliga.