Har Cleveland Clinic gjort rätt samtal?

Nyligen Cleveland Clinic sätta ett tag på kravet att alla vårdpersonal får covid-19-vaccinet. Det finns en mängd olika åsikter om beslutet, men det finns en enkel empirisk fråga i hjärtat av beslutet: Är det bättre att behålla eller avskeda ovaccinerade vårdpersonal? 

Överväg valet. Som första pass, låt oss komma överens om att målet är att maximera patientresultaten. Vi bör med andra ord välja den politik som räddar flest liv bland dem som söker vård på våra sjukhus.

Om du avskedar ovaccinerade vårdpersonal, förbättrar du teoretiskt resultaten eftersom patienter är mindre benägna att få nosokomiell SARS-Cov-2. Denna förbättring kommer att vara annorlunda för dem som arbetar på ett oventilerat vårdhem (troligen större effektstorlek) än ett tertiärsjukhus med god ventilation och riklig personlig skyddsutrustning.

Samtidigt, om du avskedar ovaccinerade vårdpersonal, försämrar du teoretiskt resultaten eftersom det hjälper att ha ett välbemannat sjukhus. Denna skada kommer sannolikt att vara större i ett sjukhussystem som går närmare marginalen (dvs. kapacitetsgränsen) och där mer personal är ovaccinerad (mer att elda). Till exempel kan det vara mer förödande för patientvården att avskeda 20 % av din arbetskraft från ett litet sjukhus på landsbygden som alltid är nästan fullt än att avskeda 2 % på ett stort, urbant undervisningssjukhus med överflödig personal.

När det gäller äldreboenden har vi vissa data för att ge parametrar om risken för Sars-Cov-2-förvärv till boende från ovaccinerad personal (här.). Naturligtvis bör dessa uppskattningar tas med en nypa salt, på grund av metodologiska begränsningar – men de ger lite bollplank. 

Samtidigt, för vanliga sjukhus, finns det betryggande information om att efter inledande pandemivågor, i en personal med 0% vaccination, nosokomial spridningen var v. lågäven under perioder med hög överföring i samhället. Denna risk kommer att vara ännu lägre med partiell vaccination, och alla dessa uppskattningar kommer att vara olika baserat på olika nivåer av naturlig immunitet bland vårdgivare (mindre vinster om naturlig immunitet är hög). Slutligen kommer dessa siffror att förändras med uppkomsten av varianter som kan infektera vaccinerade och förstärkta individer. 

När det kommer till skadan med att vara kortbemannad blir uppskattningarna mer volatila. Medan det finns litteratur på läkarstrejker, och jag är medförfattare till ett papper om dödlighet när kardiologer åker utanför stan, det är svårt att uppskatta effekten av att avskeda ovaccinerade arbetare på patientresultat eftersom det är en blandning av sjuksköterskor, phlebotomists, RT, PT, andningspersonal, transporter, huspersonal, läkare och chefer/administratörer, och det kommer att variera från plats till plats. 

Också andelen människor som avskedas kommer att variera från San Francisco till landsbygden i Alabama. Den andra faktorn att ta hänsyn till är hur många sjukhus det finns i en region. Om du kortar personal det enda sjukhuset för 100 miles, är det värre än ett av tjugo i en stad som redan är övermättad, övermedicinerad och överbehandlad. Till sist, hur många har sagt upp sig denna månad? Under en stor avgång är varje ytterligare kropp viktigare.

Att slå ihop allt detta: vad är det rätta svaret? Tja, det beror på alla dessa faktorer. Under vissa sällsynta förhållanden – massor av överflödig arbetskraft, dåligt ventilerade äldreboenden, inga varianter som kan genomborra vaccination och låg naturlig immunitet – kan eldning ha en nettohälsofördel.

Men mycket mer sannolikt, i de allra flesta fall – kort personal, många som går i pension, hög naturlig immunitet, varianter av piercing vax, riklig personlig skyddsutrustning, välventilerat sjukhusrum med liten dokumenterad nosokomial spridning förra året – är det förmodligen mycket bättre för patientresultaten att ha fler händer, även om de är ovaccinerade. 

Som ett andra ordningspass, låt oss ta med personalens hälsa och välbefinnande. Vad betyder var och en av dessa policyer för de anställda? Det finns två uppsättningar av argument. Om du utesluter ovaccinerade vårdpersonal kan du göra det säkrare för de återstående arbetarna. (Det kommer ett förtryck som kommer att ge exakta uppskattningar av denna effektstorlek, som jag diskuterade i den här intervjun med Zeb Jamrozik.) 

Å andra sidan har att säga upp människor från förvärvsarbete negativa hälsoeffekter på deras liv, barn och familj. En cynisk person kan hävda att dessa intressen inte bör beaktas, men jag skulle inte hålla med om ett sådant påstående. Så hur tippar den här kalkylen nu? 

Innan vi överväger det, låt oss undersöka 3:e pass övervägandet av detta ämne.

Politiken bör också beakta tredje ordningens faktorer, även om dessa är mest utmanande. Vilket budskap sänder det att fortsätta anställa ovaccinerade arbetare? Och omvänt, vilket budskap sänder det till att avskeda människor som arbetade utan att misslyckas under den värsta pandemin? Slutligen, vilket budskap skickar den om att inte erbjuda någon ersättning för naturlig immunitet? I mina ögon undergräver det förtroendet allvarligt.

På sociala medier är det "rätta svaret" det moraliserande. Vacciner är bra. Människor som inte får dem är dåliga. Vi borde avskeda dåliga människor, etc. etc.. Den här berättelsen tråkar ut mig eftersom den är ytlig och inte särskilt rigorös.

Jag tycker personligen att den första och andra ordningen bör dominera övervägandena, och de föreslår att de flesta system inte ska sparka dessa arbetare. Sannolikt har Cleveland Clinic analyserat frågan på detta sätt och kommit fram till min slutsats. 

För mig är det klart att det i de flesta fall är bättre att ha personalen på sitt sjukhus än att utesluta dem. Under de kommande veckorna tror jag att vi kommer att se några nya tidningar som kan kasta mer ljus över denna fråga.

Postat om från författarens blogg.