Covid-19-motåtgärder bör vara åldersspecifika

Bland covid-19-exponerade individer har människor i 70-årsåldern ungefär dubbelt så stor dödlighet som personer i 60-årsåldern, 10 gånger dödligheten hos personer i 50-årsåldern, 40 gånger så stor som personer i 40-årsåldern, 100 gånger så stor som personer i 30-årsåldern, 300 gånger så stor som dem i 20-årsåldern och en dödlighet som är mer än 3000 gånger högre än för barn. Eftersom covid-19 fungerar på ett mycket åldersspecifikt sätt måste obligatoriska motåtgärder också vara åldersspecifika. Om inte kommer liv att gå förlorade i onödan. 

För att fastställa effektiva folkhälsomotåtgärder mot covid-19 är det viktigt att känna till epidemins befolkningsegenskaper [1]. Det har rapporterats allmänt att dödligheten bland de diagnostiserade och inlagda på sjukhus är högre i äldre åldersgrupper [2, 3], men för att fastställa folkhälsoåtgärder är det dödligheten bland de exponerade eller smittade som är av primär betydelse. Absoluta riskuppskattningar är osäkra i detta skede av epidemin, på grund av asymtomatiska infekterade individer [4] och begränsad populationsbaserad testning [1], men med rimliga antaganden om exponering är det möjligt att få grova uppskattningar av de relativa riskerna i olika åldrar grupper, samt övre gränser för de absoluta riskerna.

Vi överväger två alternativa exponeringsscenarier i de tidiga stadierna av utbrottet i Wuhan, innan någon social distansering var på plats. I scenario A var sannolikheten att bli exponerad lika stor i alla åldersgrupper. I scenario B hade de <70 gånger så stor exponering jämfört med åldrarna 70-79, som i sin tur hade dubbelt så stor exponering som de 80 år och äldre. Sanningen ligger förmodligen någonstans mellan dessa två scenarier. 

Genom att använda Wuhan-data för den relativa risken för en covid-19-diagnos efter exponering (RRC|E) och nationella kinesiska data för den relativa risken för dödsfall efter en diagnos (RRD|C) [2], den uppskattade relativa risken för död bland de exponerad är RR = RRC|E x RRD|C. Wuhan-data speglar bättre epidemins pre-sociala distanseringsfas medan kinesiska dödlighetsdata ökar urvalsstorleken för diagnostiserade individer och genererar mer tillförlitliga uppskattningar. 

Med åldern 70-79 som baslinje visas relativa dödlighetsrisker i tabell 1. För covid-19-exponerade individer har personer i 70-årsåldern ungefär dubbelt så stor dödlighet som personer i 60-årsåldern, 10 gånger dödligheten jämfört med personer i 50-årsåldern, 40-årsåldern. gånger så stor som för dem i 40-årsåldern, 100 gånger så stora som för dem i 30-årsåldern, 300 gånger så stora som för dem i 20-årsåldern och en dödlighet som är mer än 3000 gånger högre än för barn. Under scenario B, med högre exponering bland de unga, är åldersskillnaderna ännu större.

I USA var social distansering på plats tidigt, och eftersom det är lättare för pensionärer att stanna hemma är det troligt att det var mycket mindre exponering bland äldre. Trots detta finns det en högre andel diagnostiserade fall bland den äldre befolkningen [5]. Det betyder att de amerikanska siffrorna överensstämmer med de från Kina.  

Tabell 1: Relativa risker (RR) för dödlighet i covid-19 per åldersgrupp. I scenario A antas sannolikheten för exponering före social distansering vara lika över alla åldrar. I scenario B antas den vara dubbelt så hög för de <70 och hälften så mycket för de >80, jämfört med åldern 70-79. 

Eftersom 1/RR är ungefär 100 för åldern 30-39, skulle exponering av endast 1,000 70 personer i 100,000-årsåldern leda till samma antal dödsfall som exponering av 30 19 personer i 1,000-årsåldern. Med andra ord, för att undvika samma fasta antal dödsfall måste man förhindra covid-70 exponering för 10,000 50 personer i 40,000-årsåldern, eller 40 100,000 personer i 30-årsåldern, eller 300,000 20 i 3.5-årsåldern, eller 3.5 100,000 i 30-årsåldern eller 1,000 70 i 79-årsåldern, eller XNUMX miljoner barn. Att förhindra exponering av XNUMX miljoner barn eller XNUMX XNUMX personer i XNUMX-årsåldern är praktiskt, logistiskt och ekonomiskt mer utmanande än att förhindra exponering av XNUMX XNUMX personer i åldern XNUMX-XNUMX. 

Regeringstjänstemän skulle göra klokt i att dra fördel av dessa vitt skilda dödlighetssiffror efter ålder när de utarbetar sina motåtgärder mot covid-19, samtidigt som de upprätthåller viktiga samhällstjänster. Oavsett om obligatoriska motåtgärder intensifieras, omkalibreras eller gradvis mildras någon gång i framtiden, bör åldersspecifika åtgärder vara en del av strategin. Om inte kommer det att bli onödig dödlighet, belastning på sjukhus och ekonomiska störningar. Motåtgärder riktade specifikt mot äldre kommer inte bara att skydda dem, det kommer också att frigöra hälsovårdsresurser för de yngre som behöver sjukhusvård. 

Hittills har de flesta av regeringen beordrade begränsningsåtgärder antingen varit åldersneutrala, såsom stängningar av restauranger, eller riktade mot unga och medelålders personer, som skolor och kontorsstängningar. En mer lämplig åldersinriktad strategi behövs. Precis som vissa pubar förbjuder kunder under 21 år, kan regeringstjänstemän sätta tillfälliga övre åldersgränser på säg 50, 60 eller 65 för att besöka eller arbeta på restauranger, butiker, kontor, flygplatser och andra offentliga platser. Så, till exempel, medan alla över 60-åriga snabbköpskassörer, bensinstationer, poliser, postarbetare, sophämtare och busschaufförer borde stanna hemma, bör deras yngre kollegor fortsätta arbeta och ta extrapass vid behov. 

Motåtgärder måste beakta inte bara relativa risker utan även absoluta risker. Bland diagnostiserade fall i åldern 70-79 var dödligheten i Kina 1 av 25. [2] Deras absoluta dödlighetsrisk när de bara exponeras är då mindre än så, även om vi inte vet hur mycket mindre. Omvandlat till andra åldersgrupper, med hjälp av data från tabell 1, är uppskattningarna av absoluta dödsrisker bland de exponerade mindre än 1 på 25×3560=89,000 1 för barn, mindre än 7,500 på 20 29 för ålder 1-2,500, mindre än 30 av 39 1 för ålder 1,000-40, mindre än 49 av 1 230 för ålder 50-59, mindre än 1 av 58 för ålder 60-69, mindre än 1 av 25 för ålder 70-79, mindre än 1 av 17 för ålder 80-3 och mindre än 1 av 170 för de i åldersgruppen 1+. Dessa siffror för exponerade individer är mer gynnsamma men liknar nya dödlighetsuppskattningar för infekterade individer [6,000]. För att sätta dessa övre gränser i ett sammanhang är de övre gränserna för barn och unga vuxna lägre än den amerikanska spädbarnsdödligheten på 6 av XNUMX eller den årliga barnadödligheten på omkring XNUMX på XNUMX XNUMX [XNUMX]. För de äldre åldersgrupperna är däremot de övre gränserna för dödligheten svindlande höga.

Utbrott av infektionssjukdomar har inträffat genom historien och kommer att fortsätta att göra det, med hjälp av urbanisering och långväga resor. COVID-19:s förmåga att döda och dess snabba spridning gör den till en formidabel fiende som är omöjlig att stoppa förrän flockimmunitet uppnåtts. Precis som i krig måste vi utnyttja fiendens egenskaper för att besegra den med minsta möjliga antal offer. Eftersom covid-19 fungerar på ett mycket åldersspecifikt sätt måste obligatoriska motåtgärder också vara åldersspecifika. Om inte kommer liv att gå förlorade i onödan.

Martin Kulldorff, biostatistiker, professor i medicin, Harvard Medical School, Boston

Referensprojekt 

[1] M. Lipsitch, DL Swerdlow och L. Finelli, ”Defining the Epidemiology of Covid-19 — Studies Needed,” New England Journal of Medicine, vol. 382, s. 1194-1196, 2020. 

[2] JT Wu, K. Leung, M. Bushman, N. Kishore, R. Niehus, PM d. Salazar, BJ Cowling, M. Lipsitch och GM Leung, "Uppskattning av den kliniska svårighetsgraden av COVID-19 från överföringsdynamiken i Wuhan, Kina," Naturmedicin, sid 1-5, 2020. 

[3] R. Verity, LC Okell, I. Dorigatti, P. Winskill, C. Whittaker, N. Imai, G. Cuomo-Dannenburg och etal, ”Estimates of the severity of coronavirus disease 2019: a model-based analysis, ” Lancets infektionssjukdomar, 2020. 

[4] R. Li, S. Pei, B. Chen, Y. Song, T. Zhang, W. Yang och J. Shaman, "En väsentlig odokumenterad infektion underlättar den snabba spridningen av det nya coronaviruset (SARS-CoV2)," Vetenskap, nr 16 mars 2020. 

[5] CDC COVID-19 Response Team, "Severe Outcomes Among Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) - USA, 12 februari–16 mars 2020," Veckans rapport om sjuklighet och dödlighet, vol. 69, nr 12, s. 343-346, 2020. 

[6] SL Murphy, J. Xu, KD Kochanek och E. Arias, ”Mortality in the United States, 2017,” National Center for Health Statistics, Hyattsville, MD, USA., 2018.

Ursprungligen publicerad den LinkedIn