Bevis på mask-inducerad hjärndimma

Vid det här laget är vi alla väl bekanta med folkhälsovägledningarnas ombytliga vacklande kring gemenskapsmaskering. Initialt, masker var helt enkelt inte riktigt effektiva. Kort därefter var de inte bara effektiva för att skydda andra, utan också för att skydda sig själv. Då var de det mandat-. Senast de där tygmaskerna som blivit vanliga, som uppmuntrades i nästan två år, vilket vi var lärt sig att göra för hand av nyhetsmedier, plötsligt, som över en natt, förvisades till 'ansiktsdekorationer.' 

Hur kan det komma sig att ett verktyg som har funnits och studerat¹ i över 100 år i sammanhanget med aerosoliserade luftvägsvirus plötsligt verkar så dåligt förstådd? Denna minirecension kommer att föra fram argumentet att bevis av låg kvalitet och fattiga bioetiska ramar har informerat ett djupt problematiskt förhållande till maskering i Amerika. 

Även om vi säkert alla har hört någon variant av argumentet att amerikaner är för närsynta eller själviska för att göra vad människor i Asiatiska länder har gjort i decennier, är detta otillräckligt för att förstå nuet. Att ignorera den kunskap vi har, undvika kostnads-nyttoanalyser och viktigast av allt misslyckas med att klargöra grundläggande etiska principer riskerar att oåterkalleligt skada medicinens trovärdighet och folkhälsa i ögonen på dem vi vill tjäna.  

Influensabaserade studier av ansiktsmaskens effektivitet 

Det är avgörande att förstå forskningen före COVID-19 om maskens effektivitet i samband med influensa, eftersom båda luftvägspatogenerna, som man tidigt upptäckte, tros kunna spridas genom att andas enbart via utandade aerosoliserade partiklar.² Innan covid-19-pandemin, så sent som 2019, publicerade WHO:s globala influensaprogram en analys av icke-farmaceutiska interventioner (NPI) i samband med en potentiellt dödlig viruspandemi,³ vid den tidpunkten ansågs mest sannolikt bero på en ny influensastam. 

Genom att samla systematiska översikter av 18 NPI, inklusive andningsetikett och ansiktsmasker, drog författarna slutsatsen att "[det] finns … en brist på bevis för effektiviteten av förbättrad andningsetikett och användningen av ansiktsmasker i samhällsmiljöer under influensaepidemier och pandemier. ” Icke desto mindre erkänner författarna att även om det har gjorts ett antal högkvalitativa randomiserade kontrollerade prövningar (RCT) som visar att personliga skyddsåtgärder som handhygien och ansiktsmasker i bästa fall har en liten effekt på överföring av influensa, ... högre efterlevnad i en allvarlig pandemi kan förbättra effektiviteten." 

I början av 2020 insåg forskare i Hongkong vikten av att dyka djupare in i litteraturen före 2020 om gemenskapsmaskering. Genom att erkänna att "medicinska engångsmasker ... utformades för att bäras av medicinsk personal för att skydda mot oavsiktlig kontaminering av patientens sår, och för att skydda bäraren mot stänk eller spray av kroppsvätskor", genomförde forskare från University of Hong Kong en metaanalys av användning av kirurgiska masker för att förhindra överföring av influensa i icke-sjukvårdsmiljöer.⁴ Deras undersökning drog slutsatsen "[vi] hittade inga bevis för att ansiktsmasker av kirurgisk typ är effektiva för att minska laboratoriebekräftad influensaöverföring, vare sig när de bärs av infekterade personer (källkontroll) eller av personer i det allmänna samhället för att minska deras mottaglighet" (se figur 1). Dessa författare, precis som WHO-författarna, erkänner i sin diskussion att masker kan ha värde för att minska överföringen av andra infektioner när sjukvårdens resurser är ansträngda. Det utgör dock inte positiva bevis – det utgör frånvaron av positiva bevis av hög kvalitet. 

I november 2020 genomfördes en Cochrane systematisk genomgång av 67 pre-pandemiska RCT och kluster-RCT av fysiska ingrepp för att minska spridningen av luftvägsvirus.⁵ Slutsatserna var slående: 

"De sammanslagna resultaten av randomiserade studier visade inte en tydlig minskning av luftvägsvirusinfektion med användning av medicinska/kirurgiska masker under säsongsinfluensa. Det fanns inga tydliga skillnader mellan användningen av medicinska/kirurgiska masker jämfört med N95/P2-respiratorer hos vårdpersonal vid rutinvård för att minska luftvägsvirusinfektion. Handhygien kommer sannolikt att måttligt minska bördan av luftvägssjukdomar. Skador i samband med fysiska ingrepp undersöktes inte."

Noterbart är att denna Cochrane-recension går utöver samhällsmiljöer och väcker också frågor om vårdmiljöer. När man jämför kirurgiska masker med inga masker, rapporterar författarna måttliga bevis för liten eller ingen påverkan på det primära effektmåttet för laboratoriebekräftad influensa baserat på en riskkvot på 0.91 till förmån för masker, med ett 95 % konfidensintervall på 0.66 till 1.26 .

Ändå när vi gick in i 2020 var det som om denna samling litteratur aldrig existerade. Så började de kraftfulla försöken att uppfinna hjulet på nytt. 

RCT sedan starten av covid-19-pandemin

Under hela pandemin har Centers for Disease Control and Prevention positionerat sig som myndigheten för information om effektiva insatser för att begränsa spridningen av viruset. Alltså deras för vatten. med titeln "Science Brief: Community Use of Masks to Control the Spread of SARS-CoV-2" är en naturresurs från vilken man kan påbörja en undersökning av pandemitidens RCT om maskering.⁶ Påfallande nog finns det bara två RCT som diskuteras i detalj på den här sidan. Den första studien som citeras på sidan som stöd för gemenskapsmaskering är en av dessa RCT – en "stor, väldesignad klusterrandomiserad studie i Bangladesh" som genomfördes i slutet av 2020. Detta är en allmänt spridd, välrenommerad, välkontrollerad studie och det är vettigt varför detta skulle listas först – det ger den starkaste basen av verkliga, kliniskt relevanta bevis för maskanvändning i samband med överföring av covid-19. 

Vad visade Bangladesh-studien? Efter randomisering av byar på landsbygden i Bangladesh till kirurgisk mask, tygmask och inga interventionsarmar, genomfördes en intensiv maskfrämjande strategi i interventionsbyar.⁷ Forskare fann att interventionen ledde till en 29% absolut ökning av korrekt maskbärande i interventionsbyar. De drar också slutsatsen att "[vi] finner tydliga bevis för att kirurgiska masker leder till en relativ minskning av symtomatisk seroprevalens på 11.1% (justerad prevalenskvot = 0.89 [0.78, 1.00]; kontrollprevalens = 0.81%; behandlingsprevalens = 0.72%) . Även om punktskattningarna för tygmasker tyder på att de minskar risken, inkluderar konfidensgränserna både en effektstorlek som liknar kirurgiska masker och ingen effekt alls." Sammanfattningsvis kan effekterna av tygmasker inte anses statistiskt signifikanta (ingen effekt). Kirurgiska masker gav under tiden en 0.09 % absolut riskreduktion i symptomatisk seropositivitet i förhållande till kontroll. Att konvertera detta till ett "number-needed-to-mask" för att förhindra 1 fall av symptomatisk seropositivitet skulle komma ut till cirka 1,111 1 (0.0009/19). Detta antal skulle vara dramatiskt högre för slutpunkter med allvarlig sjukdom och död på grund av covid-XNUMX. 

Vad betyder dessa resultat? Det bör noteras att primära effektmått inte var allvarlig sjukdom eller död utan snarare att ha symtom och att testa positivt för covid-antikroppar. Återigen rapporterade författarna ett prevalensförhållande för covid-seropositivitet (även känt som riskkvot eller relativ risk) på 0.89 i den kirurgiska masken kontra inga maskarmar. När vi tolkar dessa resultat kan vi jämföra dem med Cochrane-översikten som diskuterats ovan, och hitta ett labbbekräftat influensariskförhållande på 0.91 i kirurgisk mask kontra inga maskarmar. 

Resultaten från Bangladesh visar minimalt större riskreduktion i deras maskarm jämfört med denna studie. Vi kan också jämföra resultaten med figur 1 från University of Hong Kong paper som diskuterats ovan där ett labbbekräftat influensariskförhållande på 0.78 för kirurgisk mask kontra ingen mask rapporterades. Bangladeshstudien visar en mindre effekt i denna jämförelse. Båda dessa influensamaskstudier drog slutsatsen att kirurgiska masker i princip inte har någon effekt. Alla tre studierna som diskuteras här hade 95 % konfidensintervall inklusive eller korsade 1, punkten där kirurgiska masker och inga masker är associerade med samma resultat. Det verkar som att före 2020 skulle effektstorleken som hittats av Bangladesh-studien i bästa fall anses vara minimal och annars meningslös.  

Den andra RCT på CDC-sidan är en studie från Danmark.⁸ Dessa författarnas föreställningar (dvs. tidigare övertygelser och förväntningar) avslöjade att de trodde att en 50% minskning av infektionen skulle vara signifikant, och deras studie genomfördes mot denna hypotes. Prior är viktiga eftersom de formar vad utredarna letar efter. Dessa författare fann inte denna minskning – istället fann de en absolut riskreduktion på 0.3 % motsvarande en relativ riskminskning på cirka 14 % och en riskkvot på cirka 0.85 (95 % konfidensintervall på cirka 0.72 till 0.99 per brev till redaktör). 

I synnerhet drog CDC slutsatsen att Bangladesh-studien visade att "även en blygsam ökning av gemenskapsanvändning av masker effektivt kan minska symtomatiska SARS-CoV-2-infektioner."⁶ Men detta väcker många frågor: Vad skulle det krävas för att avsevärt öka den effektiva användningen av masker i samhället, över de 29 % som produceras av studien? Vad skulle det göra med den sociala strukturen i ett samhälle att lägga så mycket ansträngning på att framkalla efterlevnad av en intervention, allt för en maximal absolut riskminskning för symtomatisk seropositivitet på mindre än 1 % (återigen om man bortser från slutpunkterna sjukdom och död)? Vad betyder det att det krävdes miljontals dollar och en omfattande studie i en utländsk befolkning utan baslinje för vaccination för att bevisa en liten effekt? Och vad tyder det på att effekten av liknande interventioner kan ha i befolkningen i det här landet? 

Bevistillståndet

Frågorna som framförs pekar på en annan – varför fanns det inte fler RCT för att försöka svara på några av dessa frågor? Många av argumenten för maskrekommendationer och mandat vilar på biologisk rimlighet och filtrering studier, ofta förlitar sig på skyltdockor. Dessa kan helt enkelt inte stå för verkligt kliniskt relevanta data som genererats genom storskaliga randomiserade prövningar, särskilt när kraften i den offentliga politiken förs ut genom maskmandat. Den verkliga världen är komplicerad. Att ta hänsyn till verkliga hinder för efterlevnad är det enda sättet att avgöra om ett ingripande faktiskt är genomförbart och värt det. Bevisen som hittills består av mycket stora systematiska översikter, metaanalyser och stora RCT verkar inte stödja en sådan policy. 

Som Dr. John P. Ioannidis har modellerat, är de flesta publicerade forskningsrön där forskare hävdar att det finns ett samband sannolikt falska.⁹ Många inom forskarvärlden är också bekanta med reproducerbarhetskrisen inom medicinsk forskning. Således, även om en ny studie skulle komma ut med anspråk på en mycket mer signifikant effektstorlek än de som diskuterats ovan, skulle den behöva reproduceras och bli föremål för rigorös utvärdering för att bedöma de latenta fördomar som Ioannidis identifierar som undergräver mycket av det akademiska forskning.

I en bevisgenomgång i januari 2021 av masker i samband med COVID-19, föreslår författarna några svar på varför fler RCT inte har utförts.¹⁰ "[E]tiska problem", säger de, "förhindrar tillgängligheten av en omaskerad kontrollarm." De hävdar att "vi i allmänhet inte bör förvänta oss att kunna hitta kontrollerade försök, på grund av logistiska och etiska skäl." Och ändå är det just av etiska skäl som vi måste övervinna de logistiska hindren för randomiserade kontrollerade prövningar för att bevisa effektivitet. 

Istället lade vi ut våra etiska frågor till landsbygdsbyar i underutvecklade länder. Om tjänstemän ska spendera politiskt kapital för att få statens tvångskraft att utöva på upprätthållandet av beteende, måste bevisen åtminstone vara starka. Men utöver detta har en offentlig debatt om vilka lämpliga prioriteringar för vidare forskning och vilken effektstorlek bör vara för att motivera sådana åtgärder inte hållits ens två år in i pandemin. Både forskare och beslutsfattare inom folkhälsopolitiken har misslyckats med att klargöra vilka bioetiska principer de verkar utifrån.

Etiska problem med att motivera mandat

Sedan maskmandaten började implementeras har maskrelaterade policyer drivits av felaktiga vädjanden till auktoriteter, beroende av lågkvalitativa bevis eller minimala effektstorlekar och brott mot etiska principer som försiktighetsprincipen och patientens autonomi. Försiktighetsprincipen hävdar att bördan ligger på dem som förespråkar ingripande för att bevisa frånvaron av skada och den definitiva karaktären av förmånerna. Principen om patientautonomi är central för medicinen. Under hela pandemin har terrängen som maskering vilar på förändrats. Ibland har vi fått höra att maskering bara skyddar en själv – ibland har vi fått höra att maskering skyddar de som finns i närheten och därför är det absolut nödvändigt för alla att maskera genom en utilitaristisk etik. I Cochrane-översikten 2020 noterade författarna att skadorna var underutredda. Detta förblir sant.¹¹

Problemet med att främja lågkvalitativa bevis utan att brottas med grundläggande etiska principer är dock att det leder till beteenden och institutionella beslut som kan vara helt ur verkligheten. Till exempel kan ens självuppfattning om risk vara felaktig. En individ som överskattar fördelarna med maskering kan välja att besöka en gravt immunsupprimerad älskad och tro att de hade eliminerat större delen av risken helt enkelt genom att maskera. Människor kan verbalt eller fysiskt attackera avslöjade individer med fientlighet ur en falsk tro att deras risk för död dramatiskt ökas av andras handlingar. En rädd hudläkare som bär en N95 och ansiktsskydd kan be en asymtomatisk patient att hålla andan under de 5 sekunderna under vilka masken togs bort för en hudundersökning i ansiktet, i tron ​​att det på ett meningsfullt sätt skulle minska hennes risk för covid-19-infektion. De direktör för CDC kan felaktigt hävda en absurt hög andel, till exempel över 80 %, med vilken "masker" minskar ens chans att drabbas av covid-19. Och skoldistrikt i mycket rika och utbildade enklaver kan övergå barn till att bära N-95s trots frånvaron av valideringsstudier i pediatriska populationer eller samhällsmiljöer. 

Man kan bli tvungen att fråga sig: ”Vad är grejen? #MaskLikeAKid!" Men dessa utvecklingar i vår strategi för infektionssjukdomar är inte godartade och implementeras i stor skala. Människor uppmuntras att se varandra som eviga vektorer för sjukdomar och en relation med den naturliga världen baserad på motståndskraft och harmoni underordnas en syn på livet som i grunden farligt, osäkert och hanterbart med total kontroll med metoder för vilka vi har inte ens starka bevis. 

Även om vi kan (och bör) ha en intensiv debatt om huruvida den uppfattningen är lämplig på sjukhus, är det säkert omänskligt att tillämpa det på resten av mänskligt liv, särskilt i ljuset av det faktum att varje andningspandemi har nått ett oundvikligt tillstånd av endemisk tillstånd. .¹² 

Medicin har en historia av att patologisera just de saker som förbinder oss mest med livet på jorden från solljus till vår andedräkt – detta är inte patientcentrerat, utan mänskligt. Som mellanårsstrategi, politiken börjar förändras. Men under två år drevs maskmandaten av den kontrafaktiska frågan "Tänk om många människor dör för att vi inte trodde tillräckligt på masker?" Detta skilde sig inte från att rättfärdiga påtvingat universellt dop genom att fråga "Tänk om många människor går till helvetet för att vi inte trodde tillräckligt på Gud?" Det är inte vetenskap. Det är scientism. 

Referensprojekt

1. Kellogg WH, MacMillan G. En experimentell studie av effektiviteten av gasväv ansiktsmasker. American Journal of Public Health. 1920;10(1):34-42. 

2. Scheuch G. Andning räcker: för spridning av influensavirus och SARS-CoV-2 endast genom andning. Journal of aerosol medicine and pulmonary drug delivery. 2020;33(4):230-234. 

3. Organisation WH. Icke-farmaceutiska folkhälsoåtgärder för att mildra risken och effekterna av epidemi och pandemisk influensa: bilaga: rapport om systematiska litteraturöversikter. 2019. 

4. Xiao J, Shiu EY, Gao H, et al. Icke-farmaceutiska åtgärder för pandemisk influensa i icke-sjukvårdsmiljöer – personliga skydds- och miljöåtgärder. Emerging smittsamma sjukdomar. 2020; 26 (5): 967. 

5. Jefferson T, Del Mar CB, Dooley L, et al. Fysiska ingrepp för att avbryta eller minska spridningen av luftvägsvirus. Cochrane databas med systematiska recensioner. 2020;(11)

6. Förebyggande CfDCa. Vetenskapsöversikt: Gemenskapens användning av masker för att kontrollera spridningen av SARS-CoV-2. Åtkomst 4 februari 2022. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/science/science-briefs/masking-science-sars-cov2.html

7. Abaluck J, Kwong LH, Styczynski A, et al. Inverkan av samhällsmaskering på COVID-19: En klusterrandomiserad studie i Bangladesh. Vetenskap. 2021:eabi9069. 

8. Bundgaard H, Ringgaard AK, Raaschou-Pedersen DET, Bundgaard JS, Iversen KK. Effektiviteten av att lägga till en maskrekommendation till andra folkhälsoåtgärder. Annals of Internal Medicine. 2021;174(8):1194-1195. 

9. Ioannidis JP. Varför de flesta publicerade forskningsrön är falska. PLoS medicin. 2005; 2 (8): e124. 

10. Howard J, Huang A, Li Z, et al. En bevisgenomgång av ansiktsmasker mot COVID-19. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2021;118(4)

11. Liu IT, Prasad V, Darrow JJ. Hur effektiva är ansiktsmasker av tyg?: Mer än ett århundrade efter influensapandemin 1918 fortsätter påståendena om maskernas effektivitet att sakna en fast grund. reglering. 2021; 44: 32. 

12. Heriot GS, Jamrozik E. Fantasi och minne: vilken roll bör historisk epidemiologi spela i en värld förhäxad av matematisk modellering av COVID-19 och andra epidemier? Biovetenskapernas historia och filosofi. 2021;43(2):1-5.