I grund och botten hade den en bristfällig design. Dess arkitekter ville tilltala allmänheten och lovade vad det gamla systemet inte helt kunde leverera – garanterad tillgång till prisvärd sjukförsäkring och täckning för befintliga sjukdomstillstånd. Men de hade fel om att kunna behålla sin läkare eller sin gamla försäkring om man ville.
Tidigare var individuella försäkringar tvungna att exkludera PEC-täckning för att vara ekonomiskt hållbara. Ändå täckte arbetsgivarnas gruppförsäkringar ofta det efter en väntetid, men de extra kostnaderna fördelades över deras kollegor – en verklig börda för medelstora och små företag. Under ObamaCare fördelas de mycket höga PEC-kostnaderna fortfarande för snävt – på vart och ett av de få försäkringsbolag som har gått med på att stanna kvar som utbytesförsäkringsbolag.
Behöver en mycket bred bas för att bära PEC-risk
I de mest framgångsrika europeiska hälso- och sjukvårdssystemen, t.ex. Tyskland och Schweiz, hanterar den federala regeringen PEC-risken via nationella pooler och statliga subventioner, vilket skonar bördan för enskilda försäkringsbolag. Dessa kostnader fördelas över den nationella skattebasen och bärs inte av ett enskilt försäkringsbolag som är förbjudet att avvisa försäkrade med en högkostnads PEC.
Inte utformad för att hålla
Skeptiker tror att ObamaCare-utvecklarna kände till denna potentiella dödsspiral med ökande kostnader bland allt färre försäkringsbolag, vilket i slutändan ledde till att försäkringen misslyckades. För att tilltala allmänheten gjorde de dyra PEC-försäkringar gratis för utbytesförsäkringsbolag. Även andra dyra sötningsmedel gjordes gratis: obegränsade livstidsförmåner och försäkringsskydd för barn upp till 26 års ålder.
Detta innebar att de få försäkringsbolag som var kvar på börsen kontinuerligt skulle behöva höja premierna avsevärt, eftersom lägre riskgrupper och yngre personer skulle välja bort dem. Försäkrade med högre risk skulle stanna kvar och tvinga fram ännu högre premier för att undvika att försäkringsbolagen kollapsade. Denna spiral av ständigt mer negativt urval skulle innebära systemets undergång. Börsens försäkringsbolag skulle helt enkelt kunna dra sig ur. Den federala lagen som inrättade ObamaCare hade inte befogenhet att införa obligatoriskt försäkringsbolagsdeltagande, som delstatslagar kan ha om deltagande i tilldelade risker.
Den troliga strategin för ObamaCares arkitekter var att det skulle vara en tillfällig åtgärd innan det omvandlades till socialiserad sjukvård med en enda betalningskälla. Stora gruppförsäkringsbolag stödde initialt ObamaCares antagande eftersom dessa försäkringsbolag, efter omvandlingen till en enda betalningskälla, skulle bli tredjepartsadministratörer (TPA). När TPA:er betjänade den framtida marknaden för en enda betalningskälla skulle de få en garanterad avgift (t.ex. 3 eller 4 %), utan risk för förlust, för att behandla premier och betala ut ersättningar för den federala regeringens räkning. Denna strategi ignorerar misslyckade tidigare experiment med TPA:er, där ingen andel i resultatet bara tenderade att driva upp de totala ersättningskostnaderna.
En annan ledtråd till att ObamaCare inte var utformad för att vara långvarig var att den aldrig åtgärdade den konkurrensnackdel som individuella försäkringar hade utan skatteavdrag. Däremot åtnjöt arbetsgivarbaserad försäkring det långvariga skattebefrielsen för gruppförsäkringar. Detta infördes under andra världskriget för att kringgå löne- och prisregleringar, men upphävdes inte, delvis för att allmänheten gillade skatteavdraget.
I sin banbrytande essä från 2001, ”Hur man botar sjukvård”, kritiserade Nobelpristagaren i ekonomi Milton Friedman denna funktion eftersom den driver upp de totala kostnaderna på grund av defensiv medicin, när individen är isolerad från pris/värde-beslutet. ”Vem bryr sig om den där extra onödiga proceduren? Du betalar inte för den.”
Läkare uppmuntras att beställa extra, betalda tester, som "defensiv medicin", för att mildra en tvistfylld amerikansk skadeståndsmiljö. Vissa uppskattningar gör att detta driver upp de totala kostnaderna med 10–15 %.
Eftersom allmänheten gillade skatteavdraget kan det individuella försäkringsalternativet också behöva ge viss skattelättnad för att kunna konkurrera bättre.
ObamaCare är inte särskilt effektivt för att få universell sjukvård – många fortfarande oförsäkrade
ObamaCare-förespråkarna angav ursprungligen ett mål att rikta in sig på de 49 miljoner oförsäkrade amerikaner som år 2010 behövde sjukförsäkring. Ändå fanns det fortfarande 27 miljoner oförsäkrade efter 15 år, enligt regeringens egen beräkning. Sanningen är att många unga människor inte köper bytesförsäkringar eftersom de är för dyra. Även reservtaktiken med en skatt för att inte köpa har praktiskt taget försvunnit nu. Lågkostnadshälsorisker är helt enkelt självförsäkrande och förlitar sig på sjukhusens akutmottagningar som backup.
Under Biden-administrationens sista år användes 70 miljarder dollar per år av federala medel för att subventionera de mycket dyra premier som togs ut av växlingsförsäkringsbolagen. Dessa subventioner löper ut i år, och nedstängningen av regeringen blev en taktik för att försöka tvinga fram en fortsättning på de dyra Biden-subventionerna.
Dessutom får många av de så kallade nyförsäkrade bara utökad Medicaid. ObamaCares Medicaid-utvidgning lockade 30 stater med en federal finansieringsmatchning på 9 till 1 för nya inskrivna, vilket täcker vuxna som tjänar 38 % över fattigdomsgränsen. Ändå kan många inte hitta läkare som är villiga att ta Medicaid eftersom regeringen betalar långt under vårdkostnaden. Och Medicaid-utgifterna har exploderat – från 390 miljarder dollar år 2010 till över 900 miljarder dollar idag.
Överbetala inte ungdomar
En stor brist i ObamaCare var dess felaktiga prissättning av ungas försäkring – den tillät inte åldersklassificering. Detta var den allra första kommentaren vid Högsta domstolens sändningsutfrågning 2012, där man utvärderade huruvida kongressen kunde kräva köp av försäkring. Obamas generaladvokat hade hävdat att unga människor var oansvariga som inte köpte försäkringar och därmed belasta sjukhusens akutmottagningar med att subventionera gratis behandling, eftersom unga offer inte hade råd med de stora räkningarna efter en allvarlig skada eller sjukdom.
Domaren Samuel Alito avfärdade omedelbart detta argument och skyllde regeringen för att ha skapat problemet från första början. Många stater kräver "community rating", vilket innebär att de inte tillåter åldersklassificering av sjukförsäkringar. Så unga människor kritiseras för att inte köpa en överprissatt försäkring, till exempel med en premie på 3 000 dollar, när åldersklassificering skulle göra det möjligt för dem att köpa en försäkring för mycket mindre. Alito kritiserade sedan ObamaCares lösning. Den fortsätter att ta ut överpriser av dem; bara nu... det kräver att de köper den överprissatta försäkringen för att subventionera äldre försäkrade. Som Alito avslutade: ”Det måste finnas ett bättre sätt.”
Högsta domstolens slutgiltiga beslut, med sju röster mot två, var att obligatoriskt köp var grundlagsstridigt enligt artikel I, avsnitt 8 – inte en uppräknad befogenhet för den federala regeringen. Istället tilläts en skatt för dem som inte köpte försäkring, en liten summa inledningsvis, som nu inte tillämpas.
Kan inte anta federal försäkring i europeisk stil
Om ObamaCare inte är den bästa vägen till universell sjukvård i Amerika, var ska vi då leta efter alternativ? Tyvärr kan världens bästa universella sjukvårdssystem (t.ex. i Tyskland och Schweiz) inte efterliknas här. Även om de båda erbjuder konkurrens som en förbättring jämfört med socialiserad sjukvård, har deras federala regeringar befogenhet att helt enkelt föreskriva sina program och kräva federalt utformad täckning. De har också beskattningsviljan och befogenheten att täcka fullständiga PEC-subventioner. De är inte begränsade av en konstitution som vår som exklusivt reserverar dessa lösningar för staterna.
En bättre och mer hållbar lösning – Gör det per stat
För att undvika den tvivelaktiga lösningen med federala mandat, ersätt ObamaCare med en hållbar, marknadsbaserad lösning per stat. Ritningen finns redan på statliga bilförsäkringsmarknader. I stort sett varje stat kräver att alla bilar har ansvarsförsäkring. Svårplacerade högriskförare garanteras täckning genom tilldelade riskplaner med subventionerade priser.
Ett liknande ramverk skulle kunna fungera för sjukförsäkringar. En lagförslag från Georgia lades fram för dess lagstiftande församling som skulle garantera tillgång till grundläggande sjukförsäkring och subventionera kostnader för befintliga sjukdomar genom en statligt förvaltad pool. Subventionerna skulle vara behovsprövade – en låginkomsttagare med diabetes kan få 80 % till 100 % subvention för PEC-täckning, medan de med högst inkomst inte får någon.
För att ytterligare sänka kostnaderna antar Georgia Bill rättvisa, kostnadseffektiva försäkringsmatematiska principer och uppmuntrar skattefördelaktiga sjukvårdssparkonton (HSA). Genom stora kostnadsbesparande självrisker låter den skattefördelaktiga HSA-konton betala räkningar under självrisken.
En stat skulle i teorin kunnakräver köp av sjukförsäkring, även om den federala regeringen inte kan. Men det mandatet kanske inte behövs. Om en sådan HSA-försäkring med hög självrisk tilläts, till exempel med en premie på 500 dollar per år, skulle unga människor uppmuntras att köpa den själva. Privata banker som ger dem kreditkort kan till och med kräva att de skaffar en sådan försäkring, precis som bolåneföretag som insisterar på brandförsäkring för att skydda sina säkerheter.
Hur man garanterar och finansierar dyr PEC-täckning
Lösningen på kostsamma PEC-projekt är att sprida bördan brett över en statlig skattebas och inte slösa subventioner på rikare människor. Låt en stat inrätta en PEC-pool, med matchande federala medel, säg i förhållandet 3:1, som Medicaid. Möjligen använda Medicaids federala finansieringsstödsargument att låginkomsttagare, utan ett subvention, skulle hamna i fattigdom om de var tvungna att betala fullt pris för nödvändig sjukförsäkring.
Mät också den verkliga kostnaden för PEC-täckning per typ av tillstånd. Till exempel kan diabetes ha en aktuariell förväntad genomsnittlig kostnad på 6 000 dollar per år att täcka. Istället för att bara låta poolen betala för det, låt specialförsäkringsbolag lägga ett bud på försäkringen och använda forskning om potentiella förlustlindrare för att få rabatt. Således skulle samhället dra nytta av forskningen, och de försäkrade skulle kunna minska förlusterna genom att anta den incitamentsbaserade aktiviteten.
Att ha ett konkurrenskraftigt statligt program som erbjuder grundläggande sjukförsäkring skulle kunna fungera lika effektivt som bilförsäkringsplaner med tilldelad risk. Sammantaget ger 50 bilförsäkringsbolag som konkurrerar per stat tilldelade risker en generös subvention och garanterar effektivt nödvändig täckning. De totala vinstmarginalerna för personlig bilförsäkring har i genomsnitt legat nära 4 % i årtionden i USA.
Använd det befintliga statliga försäkringsregleringssystemet
Många känner inte till det befintliga försäkringsregleringssystemet i varje stat. Staterna etablerades genom federal lag 1945 och har jurisdiktion över avgifter, regler, skydd och ekonomiskt ansvar för alla försäkringsbolag som är licensierade i deras stat. De övervakar och publicerar till och med de totala vinstmarginalerna varje år för varje försäkringsbolag och varje större försäkringslinje. De granskar också regelbundet varje försäkringsbolag för att säkerställa att de följer statliga lagar.
Så det finns inte bara statliga regleringar för att hålla försäkringspremierna rättvisa och rimliga, utan att ha många bilförsäkringsbolag per stat bidrar också till konkurrenskraftiga priser och bättre service. Titta på alla reklamfilmer på TV som försöker få dig att byta enkelt om du inte är nöjd.
Sänk sedan arbetsgivaravdraget för så kallade "Cadillac"-program med alltför generösa förmåner. Detta kommer att spara skattepengar och sänka kostnaderna genom att eliminera vissa mindre nödvändiga procedurer. Arbetsgivare kan spara en del av kostnaderna för defensiv medicin via HSA:er och potentiellt höja kontantersättningen till anställda som förlorar en del skattebesparingar.
Arbetsgivarbaserad sjukförsäkring är föråldrad
Få arbetstagare stannar länge hos sin arbetsgivare. När de lämnar sin nuvarande anställning försvinner deras sjukförsäkring. Den fortsatta sjukförsäkringen, COBRA, är mycket dyr, och ofta har en ny arbetsgivare en väntetid, särskilt för PEC:er. Det är mycket bättre att ha en individuell försäkring, eftersom den är överförbar, precis som bil- och hemförsäkring.
Dessutom vill företag hellre koncentrera sig på sina kärnkompetenser och inte behöva subventionera sjukförsäkringar. I många europeiska länder behöver arbetsgivare inte subventionera sjukförsäkringar, så deras produkter kan vara mer konkurrenskraftiga än i USA, där kostnaderna för gruppförsäkringar sänker arbetstagarnas kontantersättning. Individuella försäkringar undviker också problemet med att omotiverade nyanställda bara accepterar ett jobb för sjukförsäkringen, inte för att de är engagerade i företagets övergripande uppdrag.
Hur man hanterar skatteskillnader för individuella försäkringar
Skattelättnader kan enkelt ges för individuella försäkringar genom att utöka standardavdraget om en person köper en grundläggande sjukförsäkring. Börja med ett extra årligt standardavdrag på 500 dollar för de som är 20 år eller yngre. Öka beloppet allt eftersom den försäkrade åldras – ytterligare 100 dollar för varje år över 20 år, vilket återspeglar att de genomsnittliga sjukförsäkringskostnaderna tydligt ökar med åldern.
Indexera dessa avdrag med samma levnadskostnadsjusteringar som socialförsäkringen. Avdrag för gifta par skulle vara dubbelt så stora som för enskilt par.
Rikare medborgare som lämnar in specificerade deklarationer använder inte standardavdrag. De kan fortfarande specificera för en grundläggande individuell sjukförsäkring.
Minskningen av den federala statskassan genom de nya avdragen kommer att vara minimal, eftersom det finns väldigt få individuella försäkringar idag.
Skulle USA:s högsta domstol tillåta ett statligt program som Georgias?
Just nu föreskriver en federal lag, ObamaCare, att varje sjukförsäkring måste ge PEC-täckning utan extra premie. Om Georgia Bill antas skulle en annan granskning av Högsta domstolen sannolikt konstatera att ACA inte är konstitutionell av ytterligare skäl som inte granskades förra gången. Med samma skäl som de gjorde för att förbjuda ett federalt mandat att köpa skydd, skulle de då kunna konstatera att kongressen inte kan kräva gratis extra skydd för PEC, eller gratis livslånga obegränsade förmåner, eller gratis skydd för anhöriga fram till 25 års ålder. Att kräva försäkringsskydd för privata sjukförsäkringar är inte en uppräknad federal befogenhet i artikel I, avsnitt 8.
Ett sådant domstolsbeslut skulle sannolikt ge delstaterna flera år på sig att anta alternativa program som uppfyller kraven. Kanske anta något liknande Georgias eller till och med Massachusetts "Romney Care"-lag. Principen om federalism som är inbäddad i vår konstitution tillåter delstaterna att förnya sig, och de mer framgångsrika delstatssystemen kommer att efterliknas.
-
Michael Walters är tidigare ordförande för Casualty Actuarial Society. Han gick i pension som senior partner i världens största försäkringsmatematikkonsultföretag. Han har expertis inom prissättning av bil- och hemförsäkringar, samt lösningar för restmarknaden för att ge nödvändig täckning för svårplacerade försäkringar för bilar och hem. Han utarbetade Georgia Bill som lades fram i dess lagstiftande församling och som föreslog ett gångbart alternativ till Obamacare.
Visa alla inlägg
