Resultaten som används i prövningar av psykiatriska läkemedel är inte meningsfulla, och psykiatriska diagnoser och namn på läkemedelsklasser är också problematiska. Enligt DSM-5 orsakar egentlig depression "kliniskt signifikant lidande eller försämring inom sociala, yrkesmässiga eller andra viktiga funktionsområden."1 Det är tvärtom. Människor blir deprimerade för att de har svårigheter i sina liv, inte för att de attackeras av något depressionsmonster som kan dödas med så kallade antidepressiva medel, som antibiotika som kan döda bakterier.
Patienterna vill ha normala funktionsnivåer och leva ett meningsfullt liv.2 Ändå har jag inte sett en enda placebokontrollerad studie av depressionsläkemedel som rapporterat sådana resultat, förutom en, som var oetisk eftersom läkemedlen abrupt sätts ut hos hälften av patienterna, vilket skadade dem avsevärt, eftersom de utvecklade abstinenssymtom.3 Patienter som fick paroxetin rapporterade statistiskt signifikant försämring av funktion på arbete, i relationer, sociala aktiviteter och övergripande funktion. Studien sponsrades av Eli Lilly, tillverkaren av fluoxetin, som har en aktiv metabolit med en halveringstid på en till två veckor. Således kommer liten skada att ske för patienter som får fluoxetin under en femdagarsperiod där läkemedlet byttes till placebo utan patienternas vetskap.
Resultaten i prövningar av psykofarmaka mäts med hjälp av skattningsskalor, även om resultaten inte kan säga oss om patienterna har förbättrats på något sätt som är viktigt för dem. Men vi kan utesluta denna möjlighet eftersom effekterna som erhålls med sådana skalor är betydligt lägre än den minst kliniskt relevanta skillnaden mot placebo, både för depressionsläkemedel och psykosläkemedel.4 Således fungerar inte läkemedlen, inte ens vid mycket svåra grader av depression.4 Det här är inte vad patienterna får höra.
Statistiskt Hokuspokus
Vi hör ständigt om de stora effekterna av psykofarmaka. Detta beror oftast på att data på en rankningsskala är uppdelade i antalet patienter som blivit bättre, i ett statistiskt hokuspokus-genombrott.
En nyligen publicerad anonym ledare i Lansetten illustrerar detta.5 Den citerade en nätverksmetaanalys från 2018 av Cipriani et al.,6 med hänvisning till att ”alla antidepressiva medel är mer effektiva än placebo hos vuxna med diagnosen egentlig depression, med oddskvoter mellan 2.23 och 1.37” (det fanns inget genomsnitt för alla läkemedel i metaanalysen men det skulle ha legat runt 1.7).
En nästan fördubbling av svarsfrekvensen ser mycket imponerande ut men det var det inte.7 Cipriani et al. rapporterade också att den standardiserade medelskillnaden endast var 0.30, i likhet med andra metaanalyser.8,9 Skillnaden mot placebo är bara cirka 2 på Hamiltons depressionsskala.6,8-10 långt mindre än vad som är kliniskt relevant. Den minsta effekten som kan uppfattas på denna skala är 5–6,11 och den minimala kliniskt relevanta effekten är naturligtvis större än det absoluta minimum som kan uppfattas.
Det är mycket missvisande att dikotomisera data på en rankningsskala och rapportera om patienter som har förbättrats med en viss mängd. Detta statistiska hokuspokus spinner halmstrå till guld och förvandlar ineffektivitet till den ofta förespråkade idén att antidepressiva medel fungerar,12 som uttrycks i en rubrik i väktare när Cipriani-metaanalysen publicerades.13 Genom att kategorisera personer i responders och non-responders, transformerade Cipriani et al. en liten 2-poängs skillnad i poäng för depressionssymtom.10 in i illusionen att det är dubbelt så sannolikt att du svarar om du tar ett depressionsläkemedel jämfört med placebo.
Den "respons" som rapporteras i försök är en artificiell siffra som konstruerats genom att kategorisera data med hjälp av en godtycklig gränsvärde. Det finns ingen naturlig skillnad mellan att visa en respons och att inte visa en respons.12 Människor förbättras i olika grad.
Inte överraskande har statistiker avrått från att kategorisera data från skalor på detta sätt.14,15 Svarsfrekvenser som härleds från kontinuerliga mätningar ger ingen information, och de kan skapa en obefogad illusion av klinisk effektivitet. Psykologen Irving Kirsch och psykiatern Joanna Moncrieff har visat hur absurt detta är.16 Relativt små skillnader i förbättringspoäng kan ge relativt stora skillnader i svarsfrekvens.
Den vanligaste definitionen av respons, som också användes i Cipriani-artikeln, är en 50% minskning av depressiva symtom.16 Eftersom den genomsnittliga Hamilton-poängen vid baslinjen i kliniska prövningar är cirka 24, skulle kriteriet för respons för en genomsnittlig patient vara 12. Således skulle en patient med en förbättring på 11 klassificeras som icke-responderande, även om förbättringen är mer än fem gånger större än skillnaden mellan läkemedel och placebo på 2.
Antal som behövs för att behandla är också hokuspokus
Det jag just har diskuterat gäller alla psykiatriska läkemedel. Inom andra områden inom medicinen skulle vi inte acceptera sådana manipulationer.
Antalet patienter som behövs för att gynna en patient är också hokus pokus. Det handlar inte om antalet patienter man måste behandla för att en extra person ska bli bättre; det handlar om antalet patienter man måste behandla för att en extra person ska överskrida det godtyckliga och meningslösa svarskriteriet.16
En artikel, som i sin rubrik hävdade att NNT är ett underanvänt mått på behandlingseffekt inom psykofarmaka, rapporterade att NNT för läkemedel som används mot depression, mani, bipolär sjukdom, schizofreni, panikångest, social fobi och tvångssyndrom låg i intervallet 3 till 6.17
För ADHD rapporterade en metaanalys av dålig kvalitet, som inte bedömde risken för bias i de enskilda studierna, enorma effekter av stimulantia, vilket författarna översatte till ett NNT på endast cirka 2–3.18 Två Cochrane-granskningar utförda av mina anställda fann att varje enskild studie som någonsin utförts av metylfenidat för ADHD hade hög risk för partiskhet,19,20 och en tredje Cochrane-granskning som inte tog tillräcklig uppmärksamhet åt detta drogs tillbaka efter att vi hade protesterat.21
År 2014 hävdade ledande brittiska psykiatriker att antidepressiva medel är bland de mest effektiva läkemedlen vi har inom hela medicinen och att de har en imponerande förmåga att förhindra återfall av depression, med ett NNT på cirka tre.22 Problemet med detta är att i de studier som har visat dessa effekter fortsatte hälften av patienterna med sitt depressionsläkemedel efter att de hade tillfrisknat, medan den andra hälften bytte till placebo och utvecklade abstinenssymtom som misstolkades som återfall.4,23 Eftersom det bara behövs två patienter för att få en med abstinensbesvär när ett läkemedel sätts ut,24 det kan inte existera ett NNT för att förhindra återfall, bara ett antal som behövs för att skada (NNH), vilket är två.
Den viktigaste anledningen till varför NNT för ett psykofarmaka är en illusion25 är att fler patienter skadas än de som gynnas. Skador och fördelar mäts sällan på samma skala, men när patienter i en placebokontrollerad studie avgör om det är värt att fortsätta i studien, gör de en bedömning om de fördelar de uppfattar överväger nackdelarna.
Min forskargrupp gjorde en sådan analys baserad på kliniska studierapporter som vi hade erhållit från läkemedelsmyndigheter, och vi fann att 12 % fler patienter avbröt behandlingen med depressionspiller än med placebo (P < 0.00001).26 Det betyder att det inte kan finnas ett NNT för depressionspiller, bara ett NNH. Vår metaanalys visade att detta antal är cirka 25.
Den psykiatriska berättelsen, som talar om effektiva och säkra läkemedel,7 är vilseledande. Om vi bryter ett ben skulle vi inte vara nöjda med en behandling som minskar smärtan så lite att vi inte kan känna skillnaden från placebo, medan benet fortfarande är brutet. Och oavsett om vi har ett psykiatriskt problem eller ett fysiskt, vill vi bli helade, vilket inget psykiatriskt läkemedel kan åstadkomma.4
Referensprojekt
1 Amerikanska psykiatriska föreningen. Diagnostisk och statistisk handbok för mentala störningar5:e uppl. Washington: American Psychiatric Publishing Group; 2013.
2 Gøtzsche PC. En ny ett paradigm för att testa psykofarmaka behövs. Mad in America 2023; 25 februari.
3 Michelson D, Fava M, Amsterdam J, et al. Avbrott i behandling med selektiva serotoninåterupptagshämmare. Dubbelblind, placebokontrollerad studie. Br J Psykiatri 2000; 176: 363-8.
4 Gøtzsche PC. Kritisk psykiatri-lärobokKöpenhamn: Institutet for Vetenskaplig Frihet; 2022, sidorna 45 och 72 (fritt tillgängligt).
5 50 år med SSRI: en avvägning av fördelar och nackdelar. Lansetten 2025, 405: 1641.
6 Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Jämförande effekt och acceptans av 21 antidepressiva läkemedel för akut behandling av vuxna med egentlig depression: en systematisk granskning och nätverksmetaanalys. Lansetten 2018; 391: 1357-66.
7 Gøtzsche PC. Att skydda den falska berättelsen om antidepressiva medelMad in America 2025; 7 juli.
8 Jakobsen JC, Katakam KK, Schou A, et al. Selektiva serotoninåterupptagshämmare jämfört med placebo hos patienter med egentlig depression: en systematisk granskning med metaanalys och sekventiell analys av studier. BMC psykiatri 2017, 17: 58.
9 Stone MB, Yaseen ZS, Miller BJ, et al. Respons på akut monoterapi för egentlig depression i randomiserade, placebokontrollerade studier inlämnade till US Food and Drug Administration: dataanalys av individuella deltagare. BMJ 2022; 378: e067606.
10 Munkholm K, Paludan-Müller AS, Boesen K. Med beaktande av de metodologiska begränsningarna i evidensbasen för antidepressiva medel för depression: en omanalys av en nätverksmetaanalys. BMJ Open 2019; 9: e024886.
11 Leucht S, Fennema H, Engel R, m.fl. Vad betyder HAMD? J Påverka Disord 2013; 148: 243-8.
12 Moncrieff J. Kemiskt obalanserad: Serotoninmytens skapande och avskaffandePadstow: Flint; 2025.
13 Boseley S. Läkemedlen fungerar: antidepressiva medel är effektiva, visar studie. de väktare 2018; 22 februari.
14 Royston P, Altman DG, Sauerbrei W. Att dikotomisera kontinuerliga prediktorer i multipel regression: en dålig idé. Stat Med 2006; 25: 127-41.
15 Altman DG, Royston P. Kostnaden för att dikotomisera kontinuerliga variabler. BMJ 2006, 332: 1080.
16 Kirsch I, Moncrieff J. Kliniska prövningar och illusionen av svarsfrekvens. Samtida kliniska prövningar 2007; 28: 348-51.
17 Pinson L, Gray GE. Psykofarmaka: antal som behövs för behandling: ett underanvänt mått på behandlingseffekt. Psykiatriker Serv 2003; 54: 145-6.
18 Faraone SV, Glatt SJ. En jämförelse av effekten av läkemedel vid uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitetsstörning hos vuxna med hjälp av metaanalys av effektstorlekar. J Clin Psychiatry 2010; 71: 754-63.
19 Storebø OJ, Ramstad E, Krogh HB, et al. Metylfenidat för barn och ungdomar med ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder). Cochrane Database Syst Rev 2015;11:CD009885.
20 Boesen K, Paludan-Müller AS, Gøtzsche PC, et al. Metylfenidat med förlängd frisättning för ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) hos vuxna. Cochrane Database Syst Rev 2022;2:CD012857.
21 Boesen K, Saiz LC, Erviti J, et al. Cochrane Collaboration drar tillbaka en översikt om metylfenidat för vuxna med uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet (ADHD). Bevisbaserad migd 2017;22:143-7.
22 Nutt DJ, Goodwin GM, Bhugra D, et al. Attacker på antidepressiva medel: tecken på djupt rotad stigma? Lancet Psychiatry 2014; 1: 103-4.
23 Gøtzsche PC, Demasi M. Interventioner för att hjälpa patienter att avbryta sina depressionsläkemedel: En systematisk granskning. Int J Risk Saf Med 2024; 35: 103-16.
24 Davies J, Read J. En systematisk granskning av incidensen, svårighetsgraden och varaktigheten av abstinenssymtom vid antidepressiva läkemedel: Är riktlinjerna evidensbaserade? Addict Behav 2019; 97: 111-21.
25 Gøtzsche PC. Antalet som behövs för att behandla med ett psykofarmaka för att gynna en patient är en illusionMad in America 2022; 13 december.
26 Sharma T, Guski LS, Freund N, et al. Avhoppsfrekvens i placebokontrollerade studier av antidepressiva läkemedel: En systematisk granskning och metaanalys baserad på kliniska studierapporter. Int J Risk Saf Med 2019; 30: 217-32.
-
Dr. Peter Gøtzsche var med och grundade Cochrane Collaboration, en gång ansedd som världens främsta oberoende medicinska forskningsorganisation. År 2010 utnämndes Gøtzsche till professor i klinisk forskningsdesign och analys vid Köpenhamns universitet. Gøtzsche har publicerat över 100 artiklar i de "fem stora" medicinska tidskrifterna (JAMA, Lancet, New England Journal of Medicine, British Medical Journal och Annals of Internal Medicine). Gøtzsche har också författat böcker om medicinska frågor, inklusive Deadly Medicines och Organized Crime.
Visa alla inlägg
