Den amerikanska regeringen avsätter nu tiotals miljarder dollar för global hälsa genom ett växande nätverk av bilaterala avtal som kallas "America First Global Health Strategy". Dessa avtal presenteras som ett sätt att skydda amerikaner från hot från infektionssjukdomar genom att stärka övervakningen och insatserna mot utbrott utomlands.
I början av 2026 rapporterar utrikesdepartementet att 16 bilaterala globala hälsoavtal redan har undertecknats. signerad representerar mer än 11 miljarder dollar i amerikanska åtaganden, med tjänstemän som signalerar att dussintals fler avtal planeras – en omfattning som gör avsaknaden av en tydligt formulerad strategi allt svårare att rättfärdiga.
För att förstå vad som händer, och varför det kvarstår även om den amerikanska sjukvården i hemlandet fortfarande är djupt dysfunktionell, är det bra att separera två frågor som vanligtvis är suddiga: vad denna strategi egentligen är, och varför USA fortsätter att följa den.
Börja med ”vad”. America First Global Health Strategy är en verksamhetsmodell som uppstod efter att USA drog sig ur Världshälsoorganisationen och behövde ett sätt att förbli aktiv internationellt utan WHO:s styrning.
Istället för att främst arbeta genom multilaterala institutioner skriver USA nu på femåriga bilaterala hälsoavtal med dussintals låg- och medelinkomstländer, överväldigande i Afrika söder om Sahara. Dessa avtal samlar långvariga program mot hiv/aids, malaria, tuberkulos och övervakning i stora överenskommelser mellan regeringar, ofta på hundratals miljoner – eller miljarder – dollar.
I grund och botten handlar detta om kontinuitet snarare än bristning; det som har förändrats är strukturen. Icke-statliga organisationer och multilaterala mellanhänder skjuts åt sidan. Finansiering dirigeras mer direkt till partnerregeringar. Saminvesteringar och "självförsörjning" betonas retoriskt. Och hela projektet utformas som nationellt självförsvar: att stoppa utbrott utomlands innan de når amerikanska stränder.
Som en administrativ reaktion på WHO:s tillbakadragande är detta rimligt. USA vill fortfarande ha tillgång till sjukdomsinformation, laboratoriekapacitet och tidiga varningssignaler. Man vill fortfarande ha inflytande över upphandlingsmarknader och hälsoministerier i strategiskt viktiga länder. Bilaterala avtal är det enklaste sättet att bevara dessa kanaler utan att återvända till Genève.
Det som saknas är strategi i ordets rätta bemärkelse. Det finns ingen offentlig prioritering av hot. Ingen förklaring till vilka patogener som är viktigast för amerikaner. Ingen rangordning av länder efter risk snarare än behov. Ingen seriös jämförelse mellan utländska utgifter och alternativa investeringar i inhemsk övervakning, screening av ankomsthamnar eller hälso- och sjukvårdssystemens motståndskraft. Istället kan nästan alla globala hälsoutgifter rättfärdigas i efterhand som att de "skyddar amerikaner".
Det leder oss till frågan om ”varför”. Varför fortsätter Washington att öka de globala hälsovårdsutgifterna när den amerikanska hälsovården på hemmaplan är en sådan röra?
Det första svaret är politisk ekonomi. Att förbättra den amerikanska sjukvården innebär att konfrontera mäktiga inhemska intressen: sjukhus, försäkringsbolag, läkemedelsprissättning, statliga licenssystem, yrkesföreningar och rättighetspolitik. Varje hävstång är ifrågasatt. Varje reform producerar synliga förlorare. Globala hälsovårdsutgifter, däremot, står till stor del utanför inhemska fördelningsstrider. De tillägnas i tysthet, administreras byråkratiskt och rättfärdigas som antingen humanitära utgifter eller säkerhetsutgifter. Politiskt sett är det lättare pengar.
För det andra fungerar amerikanska globala hälsoprogram lika mycket som utrikespolitiska verktyg som hälsoinsatser. I årtionden har finansiering av hiv/aids och malaria förankrat diplomatiska relationer, upprätthållit amerikansk närvaro i bräckliga stater och format upphandlings- och regleringsnormer. Den logiken försvann inte när USA lämnade WHO. Den övergick helt enkelt i bilateral form. Hälsoavtal fungerar nu som instrument för inflytande i regioner där Washington inte vill avstå mark till Kina, EU eller givare i Gulfstaterna.
För det tredje tillåter utländska hälsovårdsutgifter amerikanska tjänstemän att externalisera risk snarare än att reformera institutioner. Det är lättare att hävda att utbrott borde stoppas "där borta" än att åtgärda inhemska övervakningsmisslyckanden, regelförlamning eller begränsningar i sjukhuskapacitet. Att investera utomlands känns förebyggande och teknokratiskt. Inhemska reformer känns politiska, långsamma och belamrade. Det ena framställs som framsynthet; det andra som misslyckande.
För det fjärde återspeglar omprofileringen av America First byråkratisk anpassning, inte ideologisk klarhet. När USA väl lämnat WHO:s styrelse behövde myndigheterna fortfarande tillgång till data, patogener, normer och partners. I stället för att öppet förhandla om selektivt tekniskt engagemang, byggde de om parallella arrangemang bilateralt. Resultatet är dagens vidsträckta nätverk av avtal – mindre en sammanhängande strategi än en lösning utformad för att hålla befintliga program igång under nya begränsningar.
Slutligen är misslyckanden utomlands politiskt osynliga på ett sätt som inhemska misslyckanden inte är. Om ett USA-finansierat malariaprogram underpresterar i Malawi är kostnaderna diffusa och ansvarsskyldigheten svag. Om den inhemska hälsopolitiken misslyckas märker väljarna det omedelbart. Incitamenten är asymmetriska.
Inget av detta betyder att de globala hälsovårdsutgifterna är irrationella eller omoraliska. En del av dem räddar liv till relativt låga marginalkostnader. En del av dem minskar verkliga risker. Men det betyder att de stora utländska hälsovårdsutgifternas fortsatta existens vid sidan av inhemsk dysfunktion inte är en paradox. Det är det förutsägbara resultatet av två helt olika politiska ekonomier.
Det verkliga problemet med America First Global Health Strategy är inte att USA är engagerat utomlands. Det är att Washington har lindat in en vidsträckt, vägberoende uppsättning program i en nationalistisk etikett utan att göra det hårda arbete som strategin kräver: att definiera prioriteringar, göra avvägningar, publicera mätvärden och förklara varför dessa investeringar överträffar rimliga alternativ.
Tills dess kommer ”America First Global Health” att förbli vad det är idag: en slogan kopplad till stora checkar, upprätthållen av institutionell tröghet och isolerad från den granskning som inhemsk hälsopolitik aldrig kan undgå.
-
Roger Bate är Brownstone Fellow, Senior Fellow vid International Center for Law and Economics (januari 2023-nutid), styrelseledamot i Africa Fighting Malaria (september 2000-nutid) och Fellow vid Institute of Economic Affairs (januari 2000-nutid).
Visa alla inlägg
