Jag läste numret av 19 juli 2024 av Journal of American Medical Association och insåg att mitt yrke, eller åtminstone publicering av medicinska artiklar, till synes bara har blivit en förlängning av ett politiskt parti. Det stärkte mitt minne för 50 år sedan, bläddra igenom 1938 års nummer av Wiener Mediziniche Wochenshrift efter Förbindelse, och tittar på artiklarna. Redaktionen i Wien hade förändrats över en natt. Ideologi var det viktigaste.
Två artiklar i det aktuella numret av JAMA fångade min blick. De skrevs på engelska 2024 i en en gång respekterad amerikansk tidskrift, men de kunde ha skrivits 1938 på tyska i en lika en gång respekterad wiensk medicinsk tidskrift. Den första var Att lyfta vikten av lokala val, daterad 16 juni 2024. Även om jag håller med om att lokala val verkligen är viktiga skiljer sig mitt resonemang något från författarnas. Det här är delen som hoppade upp på mig:
Tänk på skolstyrelser. De formar hyperlokala budgetar, läroplaner och resursallokering.6 Skolstyrelser har nyligen blivit en kampplats för social förändring, ofta till nackdel för eleverna. Över hela landet har agitatorer stört skolstyrelsemöten och främjat skolstyrelsekandidater med policyagendor som inkluderar att rulla tillbaka covid-19-relaterade protokoll, förbjuda undervisning i kritisk rasteori, radera utbildning om rasism och slaveri, förbjuda böcker och främja policyer som marginalisera lesbiska, homosexuella, bisexuella, transpersoner, queer (eller ifrågasättande), asexuella (eller allierade), intersexuella ungdomar. Dessa policyer skadar direkt elever som ofta har mandat att fortsätta sin utbildning i osäkra, ibland fientliga miljöer. I många fall bor inte agitatorer i eller har elever i skoldistriktet; de får inflytande genom att dyka upp när andra stannar hemma, dra fördel av historiskt lågt deltagande på skolstyrelsemöten och i lokalval.
Andra förtroendevalda ämbeten kan vara mer relevanta för hälsan än vad deras titlar antyder. Till exempel spelar Texas jordbrukskommissionär en avgörande roll i övervakningen av hälsoutbildning för staten. Texas järnvägskommissionär har lite att göra med tåg, men spelar en viktig roll i politiska beslut som påverkar klimatförändringen, ett annat ämne som är kritiskt relevant för hälsa. Kapplöpningar om sådana positioner har en obestridlig effekt på samhällets hälsa och välbefinnande, men de ignoreras ofta. Bortsett från sådana till synes oklara ståndpunkter, överväg den juridiska filosofin hos lokalt valda domare, den strategiska riktningen för åklagare och omröstningarna om skolavgifter eller finansiering av ett samhällsbibliotek.
Jag skulle ha applåderat författarna om de insett att andra åsikter än deras kan vara lika motiverade, giltiga och stödjande. Tyvärr gör de ingen hemlighet om på vilken sida av den kulturella klyftan de faller. De som inte håller med dem är i linje med "agitatorer", de som "förbjuder böcker", "raderar historia", bidrar till "fientliga miljöer" och "drar fördel av" lågt deltagande vid skolstyrelsemöten. Så mycket för "demokrati".
Det är verkligen deras rätt. De har nej laglig skyldighet att vara opartisk. Men jag kritiserar medicinsk och vetenskaplig publicering. I flera år har vi varit skyldiga att lista alla intressekonflikter när vi skickar in en artikel för övervägande för publicering. Detta har fastställts som ett sätt att skydda läsarna från öppen eller underförstådd partiskhet. Normalt är detta riktat till författare som kan ha en ekonomiskt intresse i de medel eller procedurer de rekommenderar i sin artikel. Men vad sägs om icke-finansiella intressen?
Under de senaste fyra åren har medicinska och vetenskapliga tidskrifter brutit mot traditionen att göra politiska rekommendationer som författarna hävdar har medicinska eller vetenskapliga konsekvenser. Både Scientific American och New England Journal of Medicine godkände formellt Joe Biden som president 2020. Den sista gick så långt som att hävda att det var för Trump-administrationens dåliga hantering av Covid. Med avslöjandena av den enorma skada som gjorts på barn, företag och allmän hälsa av Biden-administrationens mandat och låsningar, undrar jag om de önskar att de kunde ompröva sina handlingar? Tyvärr tvivlar jag på det.
En gräns har passerats inom vetenskaplig och medicinsk publicering. Ska vi nu kräva att författare avslöjar politiska intressekonflikter när deras primära budskap är politiskt? Jag tycker att vi borde, av samma skäl som vi kräver avslöjande av ekonomiska intressekonflikter. Man kan mycket enkelt använda webbplatsen followthemoney.org att kontrollera ekonomiska donationer från författare som framför allt gör ett politiskt uttalande i en medicinsk artikel. Jag gör. Ibland blir jag förvånad, men oftast inte.
Håll dig informerad med Brownstone Institute
Denna ogenerade politisering av den medicinska litteraturen leder till den andra artikeln i samma nummer, Att skydda deltagare är inte högsta prioritet inom klinisk forskning. Det är ännu mer oroande, på ett mycket personligt och djupgående sätt. De som är bekanta med denna Substack kommer att veta från tidigare inlägg att två av min mors första kusiner mördades av kroatiska fascister i Jasenovac dödsläger.
En av mina anledningar till att tillbringa mitt juniorår vid universitetet i Wien var ett försök att förstå hur en kultur som producerade Mozart också kunde ha producerat död i industriell skala. En djupare diskussion kan hittas genom att läsa de tidigare Substack-inläggen. För här, låt det räcka att jag fann att det fanns inte en vriden tysk/österrikisk/kroatisk gen. Vilket samhälle som helst, givet de rätta omständigheterna, skulle kunna falla offer för denna galenskap. Och på många sätt hände det just här, åtminstone på filosofisk nivå, 2020.
Författarens huvudbudskap, verkar det som, är att Helsingfors förklaring angående medicinsk etik i human ämnesforskning bör skrotas. Det är nödvändigt för den här artikelns fulla effekt att mycket av den citeras ordagrant:
Helsingforsdeklarationen,1 antogs för 60 år sedan av World Medical Association, ses allmänt som "hörnstensdokumentet som hänför sig till medicinsk forskningsetik."2 Ändå stöder den en kärnpremiss som är mycket oförenlig med den sedan länge accepterade förståelsen av forskningsetiken med mänskliga deltagare. Dess godkännande av den premissen får verkliga konsekvenser som är skadliga för förmågan att bedriva forskning etiskt. Det är längesen att den positionen ändras. Och det finns nu en särskild möjlighet att göra den förändringen: World Medical Association är för närvarande engagerad i ett förfarande för att revidera deklarationen...
Problemet uppstår när forskare vänder sig från den kliniska vårdens etik till forskningsetiken. När en läkare bedriver forskning blir målet att försöka svara på en forskningsfråga. Genom att göra det kanske läkarens verksamhet inte längre alltid är i forskningsdeltagarens bästa intresse…(kursivering tillagd)
Samhället har skapat särskilda regler för forskning just för att läkare som bedriver forskning skulle uppträda på ett oetiskt och olagligt sätt utan dessa regler. (kursivering tillagd) De skulle göra saker mot forskningsdeltagarna som bryter mot den grundläggande etiska skyldigheten att nästan alltid prioritera dessa patienters bästa.
Men det är känt att det är viktigt för alla att forskning bedrivs. Så en distinkt uppsättning regler för forskningskategorin skapades, och dessa regler hanterar intressekonflikten mellan att göra vad som behövs för att svara på en forskningsfråga och att prioritera deltagarnas välbefinnande. Denna uppsättning regler försvagar kravet på att allt ska vara i deltagarnas bästa, och ersätter det kravet med en ändrad uppsättning regler som tillåter, inom gränser, saker att ske som kanske inte är i deras bästa intresse.
Detta är den välkända synen på hur det nuvarande forskningsetiska systemet fungerar. Det är så okontroversiellt att även ledare i ett av de framträdande försöken att ompröva forskningsetik – övergången mot ett lärande vårdsystem som dramatiskt skulle skriva om dessa regler – inte tvekar att erkänna denna kärnaspekt av det befintliga systemet: "Deltagande i klinisk forskning tjänar inte alltid patienternas bästa; Studier (under kursivering tillagd) inkluderar till exempel ofta betungande eller riskfyllda procedurer som inte har några utsikter till direkt medicinsk nytta men som motiveras av behovet av vetenskaplig validitet och forskningens sociala värde.”5
Och detta leder direkt till det mycket problematiska uttalandet i avsnitt 8 i Helsingforsdeklarationen: "Medan det primära syftet med medicinsk forskning är att generera ny kunskap, kan detta mål aldrig ha företräde framför enskilda forskningspersoners rättigheter och intressen."1
Det är omöjligt att följa denna föreskrift och att också bedriva mycket av den forskning som för närvarande pågår. I själva verket skulle en "korrigerad" version av detta uttalande säga precis tvärtom: "Med tanke på att det primära syftet med medicinsk forskning är att generera ny kunskap kommer detta mål i många fall att ha företräde framför enskilda forskningspersoners intressen. Denna omständighet är acceptabel."(Empahsis tillagd)...
Vi borde kanske inte vara särskilt bekymrade över detta problematiska uttalande. Kanske kan det behandlas som ofarlig puffy, ett försök från en organisation av läkare (World Medical Association) att vara egennyttig och skydda sin image, berätta för allmänheten vad den förväntar sig att höra: att naturligtvis, även i klinisk forskning, kommer ingen läkare någonsin att göra något som faktiskt är skadligt för en forskningsdeltagare. Tyvärr är det långt ifrån det verkliga fallet. Uttalandet i deklarationen skapar mycket verklig skada. (Betoning tillagd)
Genom att stödja ett felaktigt budskap om i vilken utsträckning forskning prioriterar deltagarnas intressen, gör deklarationen det mer sannolikt att forskare kommer att förmedla den falska övertygelsen till forskardeltagarna, vilket gör informerat samtycke ännu mer problematiskt. Baserat på avsnitt 8 i deklarationen skulle det förmodligen vara helt lämpligt att inkludera följande text, framträdande, i samtyckesformuläret för många kliniska prövningar: "Ingenting som görs mot dig i den här kliniska prövningen kommer någonsin att tillåtas ha företräde framför dina bästa intressen. Att främja ditt bästa kommer alltid att prioriteras, även när det strider mot målet att svara på forskningsfrågan.” Men det påståendet är inte bara faktiskt felaktigt när det gäller vad som faktiskt äger rum i en stor andel av kliniska prövningar, det skulle sluta med att den terapeutiska missuppfattningen förvärras. (Min kursivering DETTA ÄR DET MEST oroande påståendet i DENNA ARTIKEL!!!) Det skulle felaktigt försäkra forskningsdeltagare när de istället behöver varnas för deras troliga missförstånd av vad som händer i kliniska prövningar.
Visst borde det vara oroande när den mest framstående internationella etiska koden innehåller ett uttalande som stöder en praxis som motsäger en viktig aspekt av hur kliniska prövningar faktiskt genomförs. (Min kursivering) Det är dags att gå längre än att bara ibland erkänna detta som en acceptabel egenhet i deklarationen, och att istället arbeta för att ersätta det påståendet med dess korrekta – och 180-graders motsatsen – budskap. Det skulle verkligen vara en lämplig hyllning till den enorma mängd gott som deklarationen har åstadkommit när dess 60-årsjubileum firas i juni.
Jag hoppas hela tiden att jag läser den här tidskriftsartikeln felaktigt, men efter flera läsningar kommer jag till samma slutsats. Ärligt talat är jag helt och hållet förbluffad...Jag är inte främmande för klinisk forskning, efter att ha varit en av de ursprungliga utredarna som banat väg för användningen av botulinumtoxin (Botox) för ansiktsrörelser. Det innebar detaljerad observation och rapportering till huvudutredaren och sponsorn av forskningen av alla positiva och potentiellt negativa resultat på regelbunden basis.
Tidigare var säkerhet såväl som effekt ett av de primära ämnena i forskningen. Stoppa regler, villkor som skulle kräva ett omedelbart stopp för forskningen, var en integrerad del av protokollet. Författaren tycks antyda att dessa inte längre är väsentliga. Kanske är det bara slarvigt språk, men det väcker allvarliga etiska problem, åtminstone i mina ögon.
Att tro att en etikforskare skulle känna sig tillåten och jämn med titeln att MEDvetet äventyra patienter att svara på en forskningsfråga, hur pressande den än är, är helt enkelt oacceptabelt. Jag har visioner om denna artikel från 1990 om Dachau hypotermiexperiment. Kanske såddes fröna redan då, som artikeln avslutar:
Underlägsen vetenskap kommer i allmänhet inte till etikerns kännedom eftersom den vanligtvis förkastas av vetenskapsmän. Etiska dialoger handlar om arbete med ett sunt vetenskapligt men kontroversiellt moraliskt innehåll, och enbart det faktum att en debatt förs innebär att ämnet i fråga har vetenskapliga förtjänster. Om bristerna i Dachaus hypotermistudie hade uppskattats fullt ut, skulle den etiska dialogen förmodligen aldrig ha börjat. Att fortsätta med det riskerar att antyda att dessa groteska nazistiska medicinska övningar gav resultat värda att beakta och möjligen till nytta för mänskligheten. Den föreliggande analysen visar tydligt att ingenting kan vara längre från sanningen. Även om Dachau-experimenten inledde dialogen om en viktig etisk fråga, bör avbrytandet av debatten om dessa experiment inte få ett slut på utforskningen av det större ämnet - implikationerna av användningen av etiskt förorenade data. Men Dachau-studien är ett olämpligt exempel för det syftet.
Denna artikel från 1990 från New England Journal of Medicine verkar säga att om studierna bara gjorts med mer rigor, åtminstone de etiska övervägandena av att använda dem skulle kunna diskuteras. Den aktuella artikeln från 2024 Journal of American Medical Association verkar gå långt bortom den omständigheten. Och ändå, när jag ser tillbaka på Covid, kanske jag bara är en dinosaurie och författaren beskriver verkligen verkligheten för aktuell medicinsk forskning. Om så är fallet, skulle jag vara ovillig att någonsin rekommendera en vän eller familjemedlem, eller faktiskt, någon, delta i klinisk forskning någonsin igen!
Albert Einstein sägs ha sagt: Världen kommer inte att förstöras av dem som gör ondska, utan av dem som tittar på dem utan att göra något. Han hade rätt.
Återpublicerad från författarens understapel
Publicerad under a Creative Commons Erkännande 4.0 Internationell licens
För omtryck, vänligen ställ tillbaka den kanoniska länken till originalet Brownstone Institute Artikel och författare.
