Min professionella resa genom infektionssjukdomar

I tidigare Brownstone Journal-inlägg har I förutsatt en syn på amerikansk sjukvård från 30,000 XNUMX fots nivå, och en erfarenhet Jag hade tillbaka 1978, medan en intern medicin invånare som hade en djupgående inverkan på min efterföljande yrkesutövning. Idag skulle jag vilja fokusera specifikt på mina erfarenheter av infektionssjukdomar (ID) under läkarutbildningen, internmedicin (IM) uppehållstillstånd och tidigt i min primärvård på landsbygden, eftersom jag tror att det ger det vi en gång kallade "klinisk pärlor” in i utvecklingen av Covid-svaret.

Jag gick på SUNY Downstate Medical School från 1973 till 1977. En viktig ID-utveckling under den tidsramen var upptäckten och karaktäriseringen av T-celler och deras produktion i tymuskörteln. Före den tiden var tymuskörtelns enda allmänt erkända funktion dess förhållande till myasthenia gravis. Faktum är att före 1970-talet, versioner av Merck manual (ett diagnostik- och behandlingskompendium publicerat sedan 1899) erkände strålning mot huvud och nacke som en genomförbar behandling för svår akne. Tyvärr, om tymuskörteln drabbades tillräckligt allvarligt, skulle patienter utveckla vad som var och fortfarande är känt som allvarlig kombinerad immunbristsjukdom (SCID), från vilken dödsfall från sepsis ofta skulle uppstå. 

Ett annat ID-relaterat inslag i min medicinska skolutbildning var att Kings County Hospital (KCH), som låg tvärs över gatan från Downstate, hade en byggnad som uteslutande ägnas åt att behandla patienter med tuberkulos (TB). På den tiden kunde patienter tvingas stanna kvar på sjukhuset i månader för att säkerställa efterlevnad av medicinering. Jag minns dock att de lagar som tillåter denna typ av instängdhet ifrågasattes och upphävdes kort efter att jag påbörjat min residensutbildning.

Hösten 1976 gjorde jag som läkarstudent på fjärde året ett valfritt ämne på Lungtjänsten. Vid den tiden vaccinerades tiotals miljoner amerikaner, mestadels seniorer, för en förväntad svininfluensapandemi som aldrig förverkligades. Faktum är att Johnny Carsons monolog på The Tonight Show ibland inkluderade skämtet att vi hade utvecklat ett vaccin på jakt efter en sjukdom. Faktum är att medan det var mindre än en handfull dödsfall från svininfluensa, var det flera hundra dödsfall från vaccinet, främst som en komplikation av vaccininducerat Guillain-Barre Syndrome (GBS). Strax efter att ha börjat detta valfria, lades en kvinna i sena 70-årsåldern som hade fått svininfluensavaccinet flera veckor tidigare in på lungintensiven med oförmåga att svälja och svår andningsbesvär. 

Det fastställdes att hon hade GBS, förmodligen från vaccinet, som hade förlamat hennes esofagus- och diafragmamuskler via immunförmedlad skada på respektive nerver i dessa muskler. Hon behövde intubation med mekanisk ventilation, och mitt primära uppdrag var att lägga en nasogastrisk sond två gånger dagligen för att ge näring. Hon låg i respiratorn i två veckor och nasogastrisk matning varade i fyra veckor. Efter sex veckor hade hon återhämtat sig tillräckligt bra för att åka hem. Den enda kvarvarande effekten av hennes GBS var ett fall på ena sidan av hennes ansikte (känd som Bells pares).

Flera månader senare råkade jag se henne när jag gick på KCH-området (faktiskt såg hon mig först), och hon sprang praktiskt taget fram till mig för att ge mig en kram. Jag minns fortfarande den händelsen som om den hände igår! Jag skulle inte bli förvånad över att få reda på att Anthony Fauci hade ett finger med i vaccinationsarbetet. Åtminstone är det hans modus operandi. 

Våren 1977, nära slutet av mitt fjärde år som läkarstudent, gjorde jag ett valfritt reumatologi. Vid den tiden såg vi ett antal fall av borrelia-artrit, vanligtvis i knäleden. Det var inte förrän ett par år senare som vi fastställde att dessa patienter faktiskt var i det sena stadiet av sin sjukdom, efter att ha blivit infekterade med organismen som orsakade artriten 3-5 år tidigare. Det var några år efter det när misstankar väcktes och allmänt accepterades att denna organism utvecklades och släpptes från ett statligt biovapenlabb på Shelter eller Plum Island. Återigen, vissa saker förändras aldrig.

Jag stannade kvar i Downstate för min IM-uppehållsutbildning, som började i juli 1977. Det mesta av min erfarenhet var på KCH, ett av de mest trafikerade sjukhusen på planeten, som var och fortfarande är en del av New York City Health + Hospitals-systemet. Jag tillbringade också mycket tid på Brooklyn Veterans Administration (VA) Hospital, som nu är en del av VA New York Harbor Health Care, med kortare tid på University Hospital i Downstate. 

Min första rotation var på KCH:s akutmottagning för vuxna. Med tanke på dess rykte som en plats där du riskerade att se allt och allt, var jag ganska angelägen om att börja min IM-utbildning där. Det var då jag lärde mig att, inför en ångestframkallande situation, kan världen delas in i två grupper: (1) de vars matstrupe närmar sig den punkt där du inte kan äta; och (2) de som kommer att äta sig igenom kylskåpsdörren för att snabbare komma fram till maten. De flesta är i grupp #2. Jag är i grupp #1, så jag gick ner 10 pund under min första vecka på den rotationen, efter att ha börjat veckan på 135 pund och 5'10".

Jag gick inte upp i vikt förrän i slutet av mitt första år på residenset. Jag fick då en parkeringsdekal som gjorde att jag kunde köra till jobbet istället för att gå. Jag gick snabbt upp ytterligare 20 kilo och fick en buk, som jag fortfarande har mer än 45 år senare! Det var just den månaden när strömavbrottet i NYC inträffade. Jag jobbade mellan 4 och midnattsskiftet, som jag ägnade åt att sy ihop plundrare, men det kan vara ett ämne för ett annat inlägg i Brownstone Journal. 

Min tredje månads rotation (september 1977) var på en avdelning för vuxna män. Nästan omedelbart (under Labor Day-helgen) erkände jag en fastspänd 21-åring med hög feber, lätt förvirring och små blåsor som täckte hela hans kropp. Neurologerna skulle ha gjort en lumbalpunktion, förutom att vesiklarna var så omfattande att de var rädda att de skulle föra in material från dem i ryggmärgsvätskan. På den tiden gjorde vi det som var känt som ett Tzanck-test, där basen av en vesikel skrapas, det erhållna materialet placeras på ett objektglas och färgas. 

Det avslöjade snabbt tecken på trolig herpesvirusinfektion. På den tiden var det enda tillgängliga antivirala läkemedlet intravenöst acyklovir, som fortfarande var ett undersökningsläkemedel, tillgängligt från University of Michigan, Ann Arbor. Jag minns fortfarande att ID-kollegorna flög drogen till LaGuardia flygplats, där de hämtade den och förde den till sjukhuset där jag administrerade den via intravenöst dropp. Patienten återhämtade sig helt på cirka 5 dagar och skrevs ut. Det var inte förrän 7 år senare som jag hade det första av vad jag refererar till som ett "heligt skit"-ögonblick när jag insåg att denna patient hade AIDS. Det är extremt troligt att den här unge mannen dog inom ett år efter sjukhusvistelsen.

En intressant sidofält i det här fallet inträffade när en onkolog vid namn Julian Rosenthal bad om tillåtelse att ta ett blodprov för att göra forskning om vita blodkroppar. Ungefär fem månader senare råkade jag stöta på Dr Rosenthal mitt i natten, medan jag hade jour, och jag frågade honom om han hittade något. Han sa att även om patientens antal vita blodkroppar var normalt hade han inga T-hjälparceller.

För er som inte känner till termen hjälpar-T-celler, de är nu kända som CD4-celler. Det visar sig att denna onkolog hade spikat en nyckelmarkör för hiv-sjukdomshantering så långt tillbaka som tidigt 1978! Vid den tiden visste vi naturligtvis inte vad vi skulle göra med detta fynd; det hade bara gått tre år sedan dessa celler ens hade karakteriserats. Så informationen och dess betydelse gick förlorad i flera år till.

Månaden därpå (oktober 1977) var jag på Downstate Hospital där jag lade in en pensionerad Brooklynpolis, som var i 70-årsåldern och råkade vara italienare. Han hade en atypisk lunginflammation. Han hade haft kronisk lymfatisk leukemi (KLL) i många år och hade nått den punkt där han under de föregående 2-3 åren behövde blodtransfusioner var 3-4 månad. Samtidigt ärvde jag en pensionerad Brooklyn-vagnförare, som också var i 70-årsåldern och råkade vara irländare, som blev allt mer deprimerad på grund av antalet dagar på sjukhus. Jag minns inte vad hans diagnos var. 

Medan jag växte upp i Queens tillbringade jag avsevärd tid i Brooklyn, eftersom nästan alla mina äldre släktingar hade bott där sedan de gick av fartyget på Ellis Island under första världskriget. Faktum är att tills jag var ungefär 10 år gammal trodde jag att när människor som bodde i Queens nådde en viss ålder, så skickades de till Brooklyn! Som sådan tillbringade jag den tid jag hade med dessa två patienter och frågade dem om livet i Brooklyn före min tid (jag föddes 1951).

Jag insåg också att eftersom båda patienterna blev mer och mer deprimerade, kan det vara en bra idé att få båda herrarna i samma halvprivata rum. Jag nämnde detta för äldreboende som var mottaglig och fick det att hända. De två patienterna kom väl överens och deras rum blev det lokala tillhållet för alla som arbetade på den avdelningen. Onödigt att säga att familjerna till dessa två patienter behandlade mig som om jag var en rockstjärna, och på grund av förbättrad mental status förbättrades deras fysiska status snabbare. 

För att komma tillbaka till patienten med KLL och atypisk lunginflammation, gjorde lungläkaren en bronkoskopi med hjälp av en stel scope (flexibla scopes hade bara nyligen utvecklats och var inte allmänt tillgängliga). Rapporten kom tillbaka som pneumocystis pneumoni (PCP), ett smittämne som knappt hade nämnts under min läkarutbildning. Vi vet nu att PCP-lunginflammation är en markör för fullskalig AIDS, men det var inte känt förrän 4 eller 5 år senare. Jag minns inte vilken medicin som användes för att behandla PCP på den tiden, men jag vet att det inte var trimetoprim-sulfametoxazol, som fanns tillgängligt, utan endast användes för att behandla urinvägsinfektioner. 

Det var under mitt första år av IM-uppehållstillstånd som, förutom uppmjukningen av karantänslagarna för TB-patienter, antalet TB-fall hade minskat hastigt, så att TB-byggnaden omvandlades till andra användningsområden, och de få återstående TB-patienter. överfördes till de vanliga medicinska avdelningarna. Den enda förändring som gjordes för att tillgodose dessa patienter, när de inte längre behövde isoleras, var tillägget av UV-belysning bakom fönsterskärmarna.

Det var mitt minne av detta tidigt under Covid-pandemin som jag började driva på för användningen av UV i HVAC-system på alla offentliga inomhuslokaler, snarare än användningen av värdelös personlig skyddsutrustning. I själva verket krävdes det inte masker på avdelningarna där TB-patienter behandlades, och jag minns inte att det krävdes masker i TB-byggnaden när patienterna flyttades från isoleringsavdelningen till en öppen avdelning. Jag ska notera att under mina sju år på läkarutbildningen och IM-residenten testade mindre än en handfull studenter, sjuksköterskor eller huspersonal positivt för tuberkulos. 

Den mycket större risken för huspersonalen var faktiskt nålstick och insjuknande av hiv (som inte karakteriserades förrän 1984) eller, mycket mer troligt, hepatit C (som vid den tiden var känd som icke-A/icke-B-hepatit eftersom viruset ännu inte hade karakteriserats definitivt). Nålstick hände oss alla i genomsnitt cirka 2-3 gånger per år. På den tiden bar ingen handskar när de tappade blod eller när de ägnade sig åt andra patientvårdsaktiviteter där det förekom exponering för kroppsvätskor, med tanke på att standard/universella försiktighetsåtgärder inte formulerades och implementerades förrän flera år senare. Dessutom uppstod vår förmåga att skydda blodtillförseln från HIV och hepatit C inte förrän 1994!

Minskningen av tbc-fall visade sig vara kortvarig. Början av hiv/aids-epidemin på 1980-talet, som orsakade ett nedsatt immunförsvar, resulterade i en ökning av tuberkulos, med många av fallen som var resistenta mot flera läkemedel. Det tog mer än ett decennium och utvecklingen av högaktiv antiretroviral terapi (HAART) för att få tillbaka tuberkulosprevalensen till vad den hade varit i slutet av 1970-talet. Det bör noteras att det var en betydande försening i HAART-utvecklingen på grund av strävan efter att utveckla ett vaccin, ett försök som leddes av en Anthony Fauci. Vissa saker förändras aldrig!   

Låt oss spola framåt till juni 1978. Det var den sista månaden av mitt första residensår och jag var på en kvinnlig avdelning på KCH. Jag fick ett samtal runt 11 om att en 12-åring skulle läggas in hos mig. Vanligtvis är någon i den åldern inlagd på en pediatrisk avdelning; men på grund av den medicinska komplexiteten togs beslutet att ta in henne på sjukvården. Den här unga flickan hade haft en influensaliknande sjukdom i flera dagar som gick så långt att hon inte kunde ta sig ur sängen. Det gick inte att få fram hennes blodtryck och hon var extremt blek. När jag undersökte henne höjde hon plötsligt sitt huvud till en tum från mitt ansikte, sa: "Snälla hjälp mig" och föll omedelbart ihop och dog.

Vi gjorde HLR fram till gryningen, en period på minst sex timmar, och fick aldrig ett enda hjärtslag. Tillstånd för obduktion erhölls och tre månader senare avslöjades dödsorsaken som viral myokardit. Under loppet av Covid-debaclet, närhelst myokardit, särskilt hos barn, nämndes i avvisande ordalag, kokade mitt blod. Det gör det fortfarande. 

Låt oss gå vidare till perioden kring Labor Day 1978, då jag var andraårsbo och äldreboende på lungavdelningen på KCH. Vi släppte in två bröder med lunginflammation, som visade sig vara indexfallen av legionärernas utbrott i Garment Center utanför Macys varuhus. De behandlades med erytromycin och klarade sig bra. CDC, NYC Dept of Health (innan de kombinerades med NYC Dept of Mental Hygiene) och NYS Dept of Health samarbetade för att bekräfta diagnosen och gav behandlingsråd som vidarebefordrades till oss via ID-stipendiaten. Allt gick ganska smidigt. Med tanke på vad vi har sett under Covid-responsen, vad tror du att det kan hända!?  

Idag har vi handhållna spirometrar som snabbt och enkelt ger lungfunktionsinformation som hjälper till att avgöra när patienter är redo för utskrivning. Då skulle vi ha varit tvungna att använda lunglabbet (endast efter överenskommelse), där en fem fot hög metallbälg i ett vattenbad användes för att få samma information. Jag minns inte att jag någonsin sett en patient i det labbet. Det råkade bara vara så att jag och mina förstaårsbor gjorde en midnattsrundtur när vi hittade de två patienterna i trapphuset som rökte joints och umgicks med sina flickvänner. Jag vände mig till förstaårsborna och sa att de två patienterna inte såg andfådda ut för mig... vad tycker du? När de kom överens bestämde vi oss för att skicka hem dem morgonen därpå. Hur är det för klinisk medicin i dess renaste form? 

Som senior avdelningsbo fick jag göra fallpresentationerna på Grand Rounds, som hade högt uppsatta representanter från de ovannämnda byråerna och många ID-deltagare från hela NYC storstadsområdet. Hela Grand Rounds publicerades. Under de senaste åren har det återuppstått legionärsfall, trots att vi hade utvecklat definitiva protokoll för att förhindra denna infektion som är lika giltiga idag som då.

När organismen som orsakade legionärer isolerades, testade CDC blodprover från utbrott som gick tillbaka till 1920-talet, när orsaken inte hade fastställts. Det upptäcktes att denna organism troligen muterade under slutet av 1920-talet när vattenkylda luftkonditioneringssystem kom i bruk. De av er som var i närheten före detta legionärsutbrott kanske minns att när ni gick på Manhattans gator under sommaren fanns det en dimma som kunde kännas. Det var avloppsvattnet från de vattenkylda luftkonditioneringssystemen som flöt ner från skyskrapornas tak. Denna dimma bar legionärernas organism. Genom att fånga upp avloppsvattnet eliminerades risken för infektion. De senaste legionärernas utbrott har i de flesta fall orsakats av att denna sedan länge kända folkhälsoåtgärd har försummats.

Ett av CDC-proverna som testades och bekräftades vara från legionärernas organism var från ett smittsamt utbrott 1968 i en regeringsbyggnad i Pontiac, MI som kom att kallas Pontiac Fever. Det finns en apokryfisk historia om utbrottet av Pontiac-febern, i det att det av en slump hände en dag när de anställda skulle bli sjuka, där regeringen hotade att sparka alla som inte kom till jobbet. Med tanke på att sjukdomens natur inte bestämdes definitivt förrän CDC kontrollerade blodprov ett decennium senare, avskedades anställda.

Jag hörde den här historien första gången i början av 1980-talet. Men 2012 kunde jag komma i kontakt med folkhälsoläkare som var aktiva under både 1978 års legionärers och 1969 års utbrott av Pontiacfeber, och de hade inget minne av denna händelse. Med tanke på de typer av mörkläggningar vi har sett från folkhälsomyndigheter under Covid-responsen, håller jag fast vid mitt minne av händelser tills motsatsen bevisats!

Runt Labor Day-helgen 1979 var jag en tredjeårsbo och täckte en allmänmedicinsk avdelning i KCH. Ett par förstaårsbor, som haft jour kvällen innan, presenterade fallet med en ung kvinna som hade hög feber och diarré. Hon hade en historia av hypertyreos, så den omedelbara tanken var att detta var en sköldkörtelstorm, som kan vara livshotande. Jag var misstänksam, eftersom kvinnan var ganska fet, vilket inte är ett kännetecken för hypertyreos, och vissa andra typiska tecken på hypertyreos inte fanns.

Jag frågade om de hade gjort en pallkultur. När svaret var nej, jag gjorde det direkt. Det återvände en dag senare positivt för Salmonella. Det visade sig att hon var mathanterare på KCH-kafeterian. Under de kommande 24-48 timmarna kom över 400 huspersonal att drabbas av Salmonella. En del av tjänsterna var helt decimerade. Den värsta drabbade var psykiatrin. Så mycket för att psykiatriker ses som tightasses! Den goda nyheten är att alla återhämtade sig. Jag var en av få invånare som inte blev sjuk, främst för att jag inte skulle bli död när jag äter på KCH-kafeterian (eller någon annan cafeteria på sjukhuset där jag tränade). Jag skulle alltid hitta ett närliggande pizzaställe (jag var i Brooklyn gott folk. Enuff sa!).

Jag avslutade mitt IM-uppehållstillstånd i slutet av juni 1980 och flyttade omedelbart till ett landsbygdskommun i upstate NY för att börja min läkarpraktik. Återigen, runt Labor Day-helgen, erkände jag en äldre man med svår diarré, som odlade Shigella på avföringskultur. Shigellosis är en extremt virulent infektion genom att det bara krävs så lite som 100 organismer för att orsaka fullskalig sjukdom. De flesta bakterieinfektioner som orsakar diarré kräver tusentals organismer per milliliter för att orsaka sjukdom. Flera sjuksköterskor och laboratorietekniker blev sjuka, även om de var väl medvetna om de nödvändiga försiktighetsåtgärderna. Jag blev inte sjuk och inte heller överförde jag det till någon annan, vilket tyder på att mina handtvättsmetoder måste ha varit någorlunda bra. 

Den ursprungliga patienten dog av sin sjukdom, men inte innan den överfördes till den andra patienten i hans halvprivata rum. Denna patient var också mycket äldre men överlevde. Mitt främsta minne av den patienten var att han före denna sjukdom hade lidit av kronisk förstoppning som gick tillbaka till Roosevelts administration (Teddy, inte Franklin)! Låt mig försäkra dig om att Shigellosis aldrig har varit en behandling för kronisk förstoppning.

Mina erfarenheter av ID verkar tyda på att även om en del av policyerna/praxiserna och samarbetet mellan sjukvårdspersonal kan ha varit bättre då än de är idag, så fanns också några av fröna till det felaktiga Covid-svaret. En sak som är säker är att med tanke på det faktum att så många av händelserna jag har presenterat inträffade runt Labor Day, har jag kommit att tro att det är helt säkert att vara jag på Labor Day, men det kanske inte är en så bra idé att vara runt mig på Labor Day.