För tjugo år sedan fick jag en ny uppgift: omvandla vårt träningsprogram från avdelningen för oftalmologi vid en medicinsk skola i Mellanvästern. strukturbaserad till kompetensbaserad. Det hade skett en förändring i läkarutbildningen. Fram till dess spenderade våra invånare en föreskriven tid inom vissa områden av oftalmologi. Det antogs att varje invånare skulle lära sig vad de behövde i det tidsblock. Det gjordes utvärderingar av framstegen i residensprogrammet och en skriftlig och muntlig tentamen för att bli styrelsecertifierad, men utbildningen baserades helt på den tid som lagts ner på ämnet.
Allt som förändrades när ett system av förväntade Klinisk kompetens föreslogs och verkställdes. I februari 1999 Ackrediteringsrådet för läkarutbildning (ACGME) godkände sex generaler Klinisk kompetens som alla utbildningsprogram skulle använda i sin undervisning och utvärdering:
- Patientvård
- Medicinsk kunskap
- Professionalism
- Systembaserad praktik
- Övningsbaserat lärande
- Interpersonella och kommunikationsfärdigheter
Det var en monumental uppgift. Vi var tvungna att identifiera hur vi utformade och testade vår läroplan för att svara på vart och ett av dessa områden. Även om detta representerade en betydande förbättring jämfört med den strukturbaserade läroplanen från det förflutna, var den inte utan problem. I grund och botten såg det ut bakåt, testa hur väl en enskild läkare skulle svara på vad han eller hon hade utsatts för i sin träning. Problemet blev uppenbart den 25 september 2014 i Dallas, Texas.
Thomas Eric Duncan anlände till Texas Health Presbyterian Dallas och var hemskickad med diagnosen bihåleinflammation. Tyvärr var den verkliga diagnosen ebola. Även om det var en konstellation av fel som flyttade detta från fara till katastrof ("Swiss Cheese"-modellen av James Reason), i mer allmänna termer visade det att bara kompetens säkerställde inte förmåga.
Förmågan ser framåt, inte bara bakåt. Det är förmågan att använda tidigare lärande för att lösa framtida problem. I komplexitetsteoriska termer tillåter det en individ att ta itu med Okända Okända av den komplexa domänen i The Cynefin Framework av Snowden och Boone. I detta ramverk används ett antal objekt för att bestämma de domäner där situationen uppstår: Enkel, komplicerad, komplex, kaotisk eller okänt. Ett sådant test är förhållandet mellan orsak och verkan.
I Simple Domain kan alla se förhållandet. I den komplicerade domänen kan bara experter se den. I den kaotiska domänen är orsak och verkan inte längre relaterade. I den komplexa domänen är de fortfarande släkt, men förhållandet kan bara uppskattas i efterhand: s.k. retrospektiv sammanhållning. Föreställ dig ett Sudoku-pussel. Det kan vara utmanande att komma fram till svaret men efter att pusslet är klart kan det kontrolleras på några sekunder. Ett annat test är Stacey-diagrammet där graden av överensstämmelse och utfallssäkerhet visas i en tvådimensionell plot (anpassad från Zimmerman B, Lindberg C, Plsek P. Edgeware: Lektioner från komplexitetsvetenskap för vårdledare. Irving, TX: VHA Press; 2008; 136–143.):
1955 beskrev Joseph Luft och Harrington Ingham detta som den nedre högra rutan i Johari Fönster i en pjäs om deras förnamn. Detta är det område där individen ger sig ut i det okända, och experter är till liten hjälp eftersom det är okänd för dem också. Läskigt, men läget är inte på något sätt hopplöst! Det kräver dock en annan uppsättning verktyg. Förutsägbarhetshorisonten är kort och sambandet mellan orsak och verkan kommer inte att förstås förrän den slutliga ankomsten till lösningen. Flera olika säkert-misslyckas åtgärder (i motsats till en felsäker plan) behövs. Kortfattat, Capability behövs!
In Förmåga för komplexa system: Beyond Competence, Stewart Hase och Boon Hou Tay diskuterar ursprunget till "Capability Movement" på 1980-talet som ett sätt för industrin i Storbritannien att konkurrera på en krympande marknad. Kompetens var minimistandarden för att hantera linjära, rationella system. Men framgång i den komplexa domänen, den "okända okända" rutan i Johari-fönstret, kräver en ny verktygsuppsättning. Förmåga blir en viktig komponent.
För att utveckla förmågan krävs två komponenter: 1) engagemang för livslångt lärande; och 2) vilja att använda aktionsforskning. Denna aktionsforskning innebär att utföra de multipla pilotprojekten som beskrivits av Snowden och Boone and the Små satsningar av Peter Sims.
Detta är precis vad som gjordes med Covid av sådana visionärer som Derwand, Scholz och Zelenko, McCullough, Alexander, Armstrong, et al,, Tyson och Fareed, Kory, Meduri, Varon, et al, och andra. Det är olyckligt att det verkar som att en samlad ansträngning har inriktats på att dölja den omfattande spridningen av denna information. Många liv hade annars kunnat räddas. En dag kommer den verkliga omfattningen av skadan som orsakats av att inte känna igen Covid som inträffar i den komplexa domänen att erkännas.
AI har av många utpekats som räddningen för modern medicin. Detta har resulterat i en mängder av artiklar i ämnet. En del av detta kommer från organisationer som kan ha ett betydande ekonomiskt intresse av att använda denna metod i stor utsträckning. Det råder ingen tvekan om att AI kommer att spela en stor roll i vården i framtiden, men det är viktigt att den verkliga nyttan, såväl som begränsningarna, förstås, inte bara av vårdpersonal utan även av patienter. Särskilt störande är AI:s ökande förmåga att lura människor.
Jag tjänstgjorde som utbildningsminister för American Society of Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery. Vi ansvarade för tillsynen av alla utbildningsprogram i USA och Kanada. Under decennier hade vi utvecklat en robust läroplan och förväntningar på utbildning av praktikanter i våra program. De var tvungna att skriva en godkänd avhandling och klara ett skriftligt och ett muntligt prov för att tilldelas Fellowship in the Society.
När de medsökande nådde det muntliga provet hade de i stort sett bedömts vara kompetenta. När jag gav en muntlig tentamen letade jag bara efter den där mycket sällsynta individen som på något sätt inte hade utvecklat en ansvarskänsla – någon som kan vara farlig. Jag skulle ställa frågor om flera ämnen och äntligen komma till de som verkligen inte hade ett svar. Antingen var de bortom examinandens erfarenhet eller så var de frågor som förblev olösta. Jag ville att examinanden skulle säga "Jag vet inte" och sedan undersöka dem vad de skulle göra härnäst. Detta var på den tiden då jag ännu inte hade förstått skillnaden mellan bara komplicerat och riktigt komplex. En person som jag misslyckades med (han kan faktiskt vara den enda) var någon som insisterade på att han visste ett svar på ett problem som var obesvarbart vid den tiden.
Det oroar mig att AI skulle kunna prestera på samma sätt men i stor skala. Om den inte vet svaret kommer den att "falska det."
Melanie Mitchell och David Krakauer från Santa Fe-institutet är sanna experter på AI. De beskriver AI som mer som en omfattande bibliotek än en varelse med sann intelligens. AI saknar förståelse för sammanhang. Jag tror att det var Melanie som sa: Det kanske kan slå dig i schack men skulle misslyckas förskolan.
Mark Quirk, Trisha Greenhalgh, Malcolm Gladwelloch Daniel Kahneman alla beskriver samspelet mellan metakognition och intuition, även om de kan kalla det lite olika namn. Metakognition och "evidensbaserad" kan fungera mycket bra i den bara komplicerade domänen, men intuition eller "att tänka snabbt" kan spela en roll när problemet verkligen är komplext. För att ytterligare lera vattnet kan en del av problemet vara komplicerat eller till och med enkelt, och delvis komplext. Svårigheten är att reda ut vilka verktyg som behövs och när de ska användas.
Det är tydligt att medicin, liksom akademin, politiken och näringslivet, misslyckades med samhället "Den stora etiska kollapsen" de senaste fyra åren. Vi kommer att reda ut orsakerna till detta ett bra tag, men högt upp på listan kommer ett fullständigt misslyckande av ledarskapet inom alla dessa områden. De Artikeln av Leonard J. Markus och Eric J. McNulty från TH Chan School of Public Health vid Harvard har delvis rätt i att citera behov av ledare som är redo att omfamna komplexitet, fatta svåra beslut mitt i stor tvetydighet och prioritera personlig och organisatorisk motståndskraft. Men författarna misslyckades med att ta itu med bristerna i ledarskapsmodellerna från det förflutna, och det faktum att praktiskt taget alla nuvarande ledare, åtminstone inom vården, aldrig utbildades i det tillvägagångssätt som de rekommenderar! Kommer det att vara möjligt för dem att på något sätt "kasta omkopplaren" och nu göra rätt?
För att göra en väsentlig förändring av hur medicin och folkhälsa utövas måste medicinsk utbildning och folkhälsoutbildning reformeras i grunden. Detta är samma resonemang som Flexner-rapporten från 1910. Även om den är föremål för en hel del revisionistiskt tänkande, råder det ingen tvekan om att denna rapport drastiskt förändrade medicinsk utbildning och anpassade den till Europas universitetsmodell. Det möjliggjorde enorma förbättringar i hanteringen av de komplicerade problemen med infektionssjukdomar men på bekostnad av komplex problem med kronisk sjukdom. Det förvandlade medicin från förbättra hälsan till behandling av sjukdom.
De nya reformerna måste säkerställa att inträde och framsteg inom sjukvårdsprofessionerna inser att även om faciliteten i STEM-ämnena är nödvändig, är den långt ifrån tillräcklig för att förhindra de senaste fyra årens katastrof. Kritiskt tänkande, mod, etik och moraliskt ansvar måste värderas lika högt. Formell utbildning i ledarskap måste också inrättas. Vårdpersonal måste se sig själva som ledare för patienter och inte bara behandlare av sjukdomar. Detta är alldeles för mycket för att komprimeras till de fyra åren av professionell skola och måste börja tidigt, helst i gymnasiet eller till och med mellanstadiet.
Det är ironiskt att detta problem redan togs upp för nästan ett kvartssekel sedan British Medical Journal. I den sista av en serie i fyra delar om komplexitet i hälso- och sjukvården beskriver Sarah Frazer och Trisha Greenhalgh de förändringar som behövs inom medicinsk utbildning för att få till det nödvändiga fokuset på förmåga. Det är så mycket packat i den här artikeln att det är omöjligt att återskapa allt. Detta är bara ett smakprov:
"Checklistdrivna" tillvägagångssätt för klinisk vård, såsom kritisk bedömning, kliniska riktlinjer, vårdvägar och så vidare, är viktiga och räddar utan tvekan liv. Men det som ofta går obemärkt förbi är att sådana tillvägagångssätt är användbara först när problemet har förståtts. För att utövaren ska kunna förstå problem i första hand krävs intuition och fantasi – båda attribut där människor, betryggande nog, fortfarande har kanten över datorn.21 Utbildning som använder sig av insikterna från komplexa system hjälper till att bygga vidare på dessa distinkt mänskliga förmågor...
Vuxna behöver veta varför de behöver lära sig något och de lär sig bäst när ämnet är av omedelbart värde och relevans.23 Detta gäller särskilt i föränderliga sammanhang där förmåga involverar individens förmåga att lösa problem – att bedöma situationen som helhet, prioritera frågor och sedan integrera och förstå många olika datakällor för att komma fram till en lösning. Problemlösning i en komplex miljö innebär därför kognitiva processer som liknar kreativt beteende.24 Dessa observationer står i direkt motsats till nuvarande tillvägagångssätt inom fortbildning för hälso- och sjukvårdspersonal, där det övervägande fokus ligger på planerade, formella evenemang, med noggrant definierade, innehållsorienterade lärandemål.
Finns det något som tyder på att denna inriktningsförändring för läkarutbildningen är givande? Lyckligtvis finns det. På två vitt skilda platser gjorde fokus på att främja förmåga en betydande och mätbar skillnad. Qulturum, ett innovativt tillvägagångssätt för att betona förmåga i Jönköping, Sverige, har avsevärt höjt kvaliteten på vården över ett antal parametrar. De NUKA system of care har gjort samma sak för Southcentral Foundation i Alaska och vunnit två mycket prestigefyllda Baldrige Awards för kvalitet.
Detta kommer att bli en monumental utmaning, eftersom de som har tillbringat en professionell livstid med att klättra till toppen av sitt yrke inte kommer att gå tyst. Men erfarenheten från båda dessa organisationer visar att det går att göra, och resultaten är fantastiska.
Gå med i konversationen:
Publicerad under a Creative Commons Erkännande 4.0 Internationell licens
För omtryck, vänligen ställ tillbaka den kanoniska länken till originalet Brownstone Institute Artikel och författare.
