Den polariserade debatten om Världshälsoorganisationen (WHO) har mer baserats på lerkastning och allt-eller-inget-dogmer än vetenskapliga bevis och empiriska data. Men med ett rasande förtroende för folkhälsan och WHO:s finansiering som snabbt minskar i takt med att organisationen kämpar för att få mer finansiering för vad den påstår vara ständigt ökande hot, behövs förändring.
TDet internationella hälsoreformprojektet (IHRP) bildades med avsikt att återföra denna debatt till ett rationellt ramverk. Den började inte som en antiinstitutionell kampanj utan som en professionell uppgörelse. Dess ursprung ligger i en gemensam oro bland läkare, folkhälsoexperter, ekonomer och tidigare högt uppsatta internationella tjänstemän som såg Covid-19-responsen utvecklas med växande oro. Deras oro handlade inte om folkhälsan i sig, utan om den riktning den verkade ta. Vi två, som länge varit engagerade i global hälsopolitik respektive styrning, är medordförande för en mångfaldig grupp av tio experter som har tillbringat de senaste 18 månaderna med att fundera igenom detta problem utifrån bevis och ortodoxi snarare än kortfattat. Projektet levererade sina första rapporter i mars.
I årtionden vilade den hälsoarkitektur som WHO ledde efter kriget på principer som proportionalitet, transparens, subsidiaritet och mänskligt välbefinnande i första rummet. Covid blottlade påfrestningar i den arkitekturen. Nödbefogenheterna utökades, oliktänkanden minskade och den politiska debatten blev alltmer begränsad. Åtgärder som en gång undveks på grund av sina oundvikliga skador och etiska problem – nedstängningar, förlängda skolstängningar, gränsrestriktioner, universella maskerings- och vaccinationskrav – normaliserades i mycket olika samhällen med liten hänsyn till åldersspecifik risk eller lokal kontext. Att balansera kostnader och fördelar med interventioner – grunden för utvecklingen av folkhälsopolitik – blev en vidrig fråga i den professionella diskursen.
Flera IHRP-medlemmar med lång erfarenhet i låg- och medelinkomstländer var särskilt känsliga för de skadliga konsekvenserna av covid-19-folkhälsoåtgärderna. Störningar i jordbruk och livsmedelsdistribution ökade hunger och undernäring. Rutinmässiga vaccinationsprogram sattes tillbaka. Förlängda skolstängningar drabbade tiotals miljoner barn, vilket låste in generationsgränserna för fattigdom och utsatte miljontals barn för ökade risker för barnarbete, barnäktenskap och människohandel. Insatserna för fattigdomsbekämpning drabbades av motgångar och ekonomiska förluster och statsskuld kommer att hämma framtida hälsovårdsprogram.
De som framförde sådana farhågor avfärdades ofta som vårdslösa eller ideologiska. Ändå var frågorna förankrade i centrala folkhälsoprinciper: Vilka är kostnaderna respektive fördelarna med interventioner? Vilka avvägningar är motiverade? Vem bestämmer, på vilka bevis och med vilken ansvarsskyldighet? Varför övergavs dessa grundläggande folkhälsoprinciper?
Under denna period framträdde Brownstone Institute som ett forum för öppen debatt, byggande på diskussioner kopplade till Stor Barrington-deklaration, som krävde ett fokuserat skydd av de utsatta snarare än breda samhällsomfattande nedstängningar. Samtidigt undersökte det brittiska initiativet Action on World Health behovet av en systematisk granskning av WHO:s och den bredare internationella hälsoarkitekturens resultat. Samtal mellan deltagarna i dessa insatser hjälpte till att forma idén om en oberoende expertpanel för att granska global hälsostyrning mer generellt.
Från början strävade IHRP efter att erbjuda konstruktiv reform snarare än reaktiv protest. Dess grundare var kliniker, ekonomer och tidigare multilaterala tjänstemän engagerade i folkhälsa och internationellt samarbete. Deras mål var och förblir att säkerställa att framtida hälsokriser hanteras effektivt och med proportionalitet, transparens och respekt för mänsklig värdighet.
I denna bemärkelse uppstod IHRP inte ur fientlighet mot folkhälsan, utan ur trohet mot dess kärnprinciper.
Återuppbyggnad av internationell hälsostyrning baserat på etik, evidens och suveränt ansvar
IHRP är således ett svar på en växande förtroendekris för internationell folkhälsostyrning. Även om denna kris blev mycket synlig under covid-19, har dess rötter sin upprinnelse före 2020 och återspeglar djupare strukturella och etiska problem inom WHO och den bredare globala hälsoarkitekturen.
IHRP-panelen har utvecklat två sammankopplade resultat, Rätten till hälsosuveränitet, publicerad förra månaden. Den Policyrapport destillerar dessa resultat till principer och reformvägar för beslutsfattare. Teknisk rapport ger den analytiska grunden och undersöker etik, institutionell historia, sjukdomsbörda, finansiering, styrningsstrukturer och rättsliga ramverk.
Internationellt samarbete inom hälsa är både nödvändigt och värdefullt. Gränsöverskridande övervakning, datadelning och tekniskt bistånd har bidragit till dramatiska ökningar av förväntad livslängd, särskilt i låg- och medelinkomstländer. Tidiga WHO-program visade vad fokuserat, tekniskt förankrat samarbete kan uppnå.
Med tiden har dock den globala hälsostyrningen avvikit från dessa grunder. IHRP identifierar flera sammanhängande trender:
- Expansion bortom kärnfunktioner inom folkhälsovården (”mission creep”).
- Centralisering av auktoritet rättfärdigad av nödinramning.
- Växande beroende av öronmärkt och icke-statlig givarfinansiering.
- Preferens för tekniska interventioner framför grundläggande bestämningsfaktorer för hälsa.
- Fördragsbaserad rigiditet som låser fast politik oavsett bevis.
- Svag ansvarsskyldighet gentemot medlemsstaterna och berörda befolkningar.
Denna utveckling har inte bara minskat effektiviteten; den har också urholkat förtroende och legitimitet. Hälso- och sjukvården är nämligen inte värdeneutral. Dess legitimitet vilar på fyra grundläggande etiska principer som är inbäddade i medicinsk tradition och internationell människorättslagstiftning:
- Välgörenhet
- Icke-ondska
- Sekretess
- Frivilligt informerat samtycke
Dessa principer innebär begränsningar även under nödsituationer. De kräver att individer och de samhällen och stater som representerar dem står i centrum för beslutsfattandet inom hälsoområdet. Detta – individers och staters suveränitet – är grunden för moderna mänskliga rättigheter och ligger till grund för FN-stadgan. Vi menar att den senaste tidens praxis alltför ofta har underordnat dem abstrakta föreställningar om kollektiv säkerhet, och otillräckligt vägt mänsklig värdighet, proportionalitet och långsiktig skada.
Ocuco-landskapet Policyrapport främjar en uppfattning om hälsosuveränitet som är grundad i ansvar, inte isolationism. Stater bär det primära ansvaret för att skydda sina befolkningars hälsa. Internationella organisationer finns för att stödja stater – inte för att ersätta eller åsidosätta dem. Internationellt samarbete får legitimitet från frivilligt statligt deltagande. När auktoriteten glider mot centraliserade teknokratiska organ som är frikopplade från nationellt ansvar, försvagas legitimiteten. Huruvida avsikterna är godartade eller inte är varken aktuella eller aktuella.
Vi identifierar subsidiaritet som den saknade organiseringsprincipen. Beslut bör fattas på den lägsta nivå som kan agera effektivt:
- Individer behålla autonomi i medicinska beslut.
- Nationella regeringar ledande politik.
- Regionala organ samordna där det behövs.
- Globala institutioner tillhandahålla normativ vägledning om hälsostandarder; data, till exempel om sjukdomsövervakning; och tekniskt stöd såsom godtagbara laboratorieteststandarder.
Ocuco-landskapet Teknisk rapport visar också att pandemier står för en liten andel av den långsiktiga globala dödligheten jämfört med endemiska infektionssjukdomar och icke-smittsamma sjukdomar. Historiskt sett har ökad livslängd främst kommit från motståndskraft byggd genom sanitet, näring, antibiotika och primärvård – inte akuta arkitekturer. Proportionalitet måste vägleda framtida investerings- och interventionsbeslut.
Ocuco-landskapet Rätt till hälsosuveränitet föreslår principer för en omvälvande reform av WHO – eller, om nödvändigt, inrättande av en efterträdare till Internationella hälsoorganisationen (IHO):
- Decentraliserad auktoritet.
- Proportionellt fokus på krispolitik inom en mer människocentrerad folkhälsostrategi.
- Ekonomiskt oberoende genom bedömda bidrag.
- Strikta och tillämpbara regler för intressekonflikter.
- Begränsade, tydligt definierade mandat.
- Tidsbundna insatser som bygger nationell kapacitet.
- Framgång mätt i redundans, inte expansion.
Målet är inte institutionell förstörelse, utan återställande av legitimitet genom tydlighet i syfte, finansiering och ansvarsskyldighet.
Varför detta är viktigt nu
USA:s utträde, minskade finansieringsmöjligheter och det kommande valet av en ny generaldirektör för WHO i juli 2027 utgör ett kritiskt ögonblick. Ledarskapsförändringar skapar utrymme för institutionell omvärdering. Medlemsstaterna kommer att ha möjlighet att debattera inte bara personligheter, utan även mandat, struktur, finansiering och omfattning.
IHRP är avsett att bidra till den debatten. Det främjar samarbete, samordnade åtgärder och vetenskapsbaserat beslutsfattande. Det argumenterar för att effektivt samarbete kräver legitimitet – och legitimitet bygger på etik, evidens, proportionalitet och respekt för suveränt ansvar. I grund och botten handlar detta projekt om att återuppbygga förtroendet för internationell hälsostyrning innan ytterligare avvikelser gör reformer politiskt omöjliga.
David Bell, Senior Scholar vid Brownstone Institute, är en folkhälsoläkare och bioteknikkonsult inom global hälsa. David är en före detta medicinsk officer och vetenskapsman vid Världshälsoorganisationen (WHO), programchef för malaria och febersjukdomar vid Foundation for Innovative New Diagnostics (FIND) i Genève, Schweiz, och chef för Global Health Technologies på Intellectual Ventures Global Good Fond i Bellevue, WA, USA.
