Medan folkhälsovärlden fokuserar på pandemiagendan och centralisering av ledningen, förstår få den finansialisering av hälsan och övergången till kommersiella strategier som har lagt grunden för detta. Hälsa måste löna sig om näringslivet ska kunna bidra. Att dölja detta i termer som "innovativ finansiering" har gjort det möjligt att sälja sådana strategier som en dygd snarare än att bara böja sig för företagens makt. Folkhälsovärlden behöver titta djupare, snarare än att lydigt acceptera varje privat sektors intresse som en allmän nytta.
Vad är innovativ finansiering?
Innovativ finansiering fick framträdande plats ”som ett sätt att tillhandahålla ytterligare finansiering för global hälsa” efter den internationella konferensen om utvecklingsfinansiering i Monterrey (Mexiko) 2002. Sedan dess har det blivit ett modeord och funnits framträdande plats vid evenemang som Världsekonomiskt forum (WEF) och i förhandlingarna om pandemiavtalet. Som en allmän definition, innovativ finansiering förstås omfatta en heterogen grupp av ”finansieringsmekanismer och lösningar som mobiliserar, styr eller distribuerar medel utöver ODA (utländskt utvecklingsbistånd), vilket dess förespråkare menar ”ökar volymen, effektiviteten och ändamålsenligheten hos finansiella flöden”.
Inom global hälsa har strävan att bryta ner mänskligt välbefinnande i kvantitativa monetära termer väckt oro kring den roll som finansiella aktörer, motiv, institutioner och marknader spelar för resurshantering och drift av hälso- och sjukvårdssystem och resultat. Detta kallas ofta för "finansialisering av hälsa". Det inkluderar uppkomsten av offentlig-privata partnerskap (OPS), användningen av obligations- och aktiemarknader för hälsofinansiering, överbetoning på hälsoprodukter och "kommersialisering av hälsa".
Det senare hänvisar till omvandlingen av hälso- och sjukvård till en omsättningsbar och säljbar tillgång för investerare. Problemet med finansialiseringen av global hälsa, och dess roll för pandemiförebyggande, beredskap och respons (PPPR), är hur den påverkar vilka hälso- och sjukvårdstjänster som är tillgängliga och vem som har tillgång till dem. Detta inflytande kan ofta ske utanför lokala lagstiftares kontroll och/eller kan påtvingas genom globala finansiella mekanismer och deras villkor.
Här tar vi upp flera farhågor kring användningen av innovativ finansiering för pandemiberedskap och varför vi bör förbli skeptiska till deras fortsatta inflytande och förankring i den framväxande PPPR-agendan.
Finansialiseringens förankring i hälsa och pandemiberedskap
MedAccess anser innovativ finansiering vara avgörande för att uppnå de globala målen för hållbar utveckling, eftersom den ”bidrar till att överbrygga luckor i utvecklingsfinansiering, tillför ytterligare finansieringskällor och frigör potentialen i befintligt kapital för att påskynda och öka effekten.” Sedan början av 2000-talet, innovativ finansiering har i hög grad utvecklats genom att ”antingen kombinera befintliga finansiella instrument eller tillämpa befintliga finansiella instrument i nya sammanhang – sektorer, länder eller regioner – och/eller introducera nya partners”, med en markant ökning av utbudet av finansiella instrument som används och involverade aktörer under de senaste två decennierna.
Innovativa finansieringslösningar för att överbrygga finansieringsklyftan för PPPR
Som WHO observerarFöre Covid-19-utbrottet hade ”få internationella finansinstitut specifika finansieringsmekanismer på plats för PPPR”, bland annat en innovativ finansieringsmekanism som kallades Pandemic Emergency Financing Facility (PEF). Den lanserades 2016 av Världsbanken. PEF var en försäkringsbaserad finansieringsmekanism som emitterade obligationer till privata marknader för att anskaffa kapital avsett för att hantera pandemiutbrott. PEF:s höga ribba för att kvalificera sig för utbetalningar under ett utbrott innebar att anläggningen misslyckades att tillhandahålla extra finansiering för två ebolautbrott 2018 och 2019, och att tillhandahålla snabb finansiering för covid-19, trots att den slutligen anslog 195.4 miljoner dollar i slutet av april 2020 för att hjälpa 64 låginkomstländer att bekämpa utbrottet. PEF:s misslyckanden, till stor del hänförda till dess dåliga utformning, ledde till dess officiella stängning den 30 april 2021Hittills har inga ytterligare försök gjorts för att skapa en innovativ paraplyfinansieringsmekanism för pandemihantering, även om en ny samordnande finansiell mekanism för pandemiavtalet och internationella hälsoförordningar har i uppdrag att ta över denna roll i framtiden.
Ocuco-landskapet WHO:s råd för hälsaekonomi för alla hävdade att ”även om COVID-19 inte längre anses vara en internationell folkhälsokris av internationell betydelse, kvarstår ett investeringsgap mellan potentiella behov och nuvarande finansiering.” För att vara exakt, enligt WHO och Världsbanken, detta investeringsbehov uppgår till 31.1 miljarder dollar per år, plus ett ytterligare internationellt finansieringsgap på 10.5 miljarder dollar i ODA. Som svar på dessa finansieringsförfrågningar har det funnits ett ökat intresse för icke-ODA-lösningar, särskilt innovativ finansiering, för att öka finansieringsinsatserna för PPPR. Särskilt WEF har förespråkat den ”enorma outnyttjade potentialen” hos innovativ finansiering för att främja PPPR genom att ”snabbt och effektivt använda medel för att göra hälsoinsatser snabbt tillgängliga”, för att stoppa utbrott i deras spår och för att rädda ”oräkneliga liv och försörjningsmöjligheter”. Mer specifikt föreslår WEF att man utökar omfattningen av befintliga innovativa finansieringsmekanismer, såsom International Finance Facility for Immunisation (IFFIm), till att omfatta PPPR.
Expanderar till nya territorier
Ett krav på omedelbar finansiering för att få slut på covid-19-pandemin, i kombination med förhoppningar om att innovativ finansiering skulle kunna erbjuda lösningen, ledde både till en utökning av befintliga mekanismers omfattning och tillämpningen av beprövade innovativa finansieringsverktyg i ett nytt sammanhang – pandemier.
Ett exempel på det förra är PRODUKT (RÖD), även känt som (RED), ett innovativt finansieringsinitiativ som syftar till att samla in pengar från den privata sektorn och öka medvetenheten om Globala fonden för bekämpning av aids, tuberkulos och malaria (GFATM) insatser för att minska hiv/aids-bördan i Afrika. (RED) är ett varumärke som licensieras till företag, inklusive Apple, Nike och Starbucks, där "varje köp av en (RED)-märkt produkt aktiverar ett företagsbidrag till den globala fonden." Vid starten av Covid-19-pandemin, Apple omdirigerade sina (RED) bidrag till GFATM:s covid-19-responsmekanism fram till slutet av juni 2021, vilket bidrar till att mildra covid-19:s inverkan på hiv/aids-drabbade samhällen och stärka de hotade hälso- och sjukvårdssystemen.
Apple har också åtagit sig att donera ”1 dollar för varje köp som görs med Apple Pay på apple.com, i Apple Store-appen eller i en Apple Store” under den första veckan i december 2020. Även om utökningen av Apples partnerskap med (RED) för att bekämpa hiv/aids och covid-19 illustrerar hur innovativ finansiering kan användas för PPPR, i det här fallet genom att använda partnerskap inom den privata sektorn med stora globala varumärken, visar det inte något allvarligt löfte om att samla in pengar i den skala som WHO antyder krävs för PPPR (10.5 miljarder dollar årligen). Med tanke på att Apples bredare partnerskap med (RED) fram till 2020 bara hade samlade in 250 miljoner dollar under 14 år, att förlita sig på denna form av innovativ finansiering för att täcka det årliga PPPR-gapet på 10.5 miljarder dollar är lovande.
Ändå är (RED) den enklaste formen av innovativ finansiering, med mer problematiska versioner som lurar.
Till exempel är IFFIm en annan befintlig innovativ finansieringsmekanism vars omfattning utökades sedan 2020 för att fokusera på Covid-19 och framtida PPPR-finansiering. De IFFIm-finansieringsmodell, känd som förhandstilldelning, vänder långsiktiga statliga löften (betalas vanligtvis över 20+ år) till vaccinobligationer, som emitteras på kapitalmarknaderna för att göra utlovad finansiering omedelbart tillgänglig för Gavis (The Vaccine Alliance) immuniseringsprogram. Sedan lanseringen 2006 har faciliteten hävdat att den har samlade in över 9.7 miljarder dollar för att stödja Gavis vaccinuppdrag och föreslår att det har hjälpte till att vaccinera över 1 miljard barn tidigare än vad som skulle ha varit möjligt genom konventionella omgångar av givarlöften.
Under Covid-19-pandemin IFFIm omdöpte sig som ett "idealiskt verktyg för att stödja framtida finansiering av pandemiberedskap", genom att förhandsfinansiera nästan 1 miljard dollar för att stödja Gavi COVAX Advance Market Commitment (AMC) för Covid-19-vacciner och bidra med 272 miljoner dollar till CEPI:er (Coalition for Epidemic Preparedness Innovations) 100 dagars uppdrag att utveckla nya vacciner. IFFIms strategi för att distribuera vacciner i förväg var hyllas av WEF som ett sätt att ”förbättra den globala pandemiberedskapen nu [i det nuvarande underväldigande ekonomiska klimatet], samtidigt som givarregeringar ges möjlighet att sprida kostnaderna” i framtiden.
Vid första anblicken råder det ingen brist på självbelåtenhet från IFFIm och dess dotterbolag (Gavi och WEF), som främjar facilitetens framgång och potential att bli ett viktigt verktyg för PPPR-finansiering. En närmare titt på mekanismens inre funktion och dess styrning avslöjar dock flera allvarliga farhågor.
Först en djupgående "Följ pengarna"-analys av IFFIm avslöjade en brist på transparens kring "vem som gynnas och med hur mycket", vilket döljer överdriven privat sektors profitering på bekostnad av givare och mottagare. Detta är en stor varningssignal som undergräver mekanismens påståenden om effektivitet, "valuta för pengarna" och potential att spela en nyckelroll i finansieringen av potentiella partners (PPPR). För det andra, kritik ifrågasätter också bristen på inkludering i styrningen av IFFIm, med strategier som utarbetats och beslut som till stor del fattas i London via obligationsemissioner som utförs av brittiska finansinstitut, ”medan statliga aktörer och teknisk rådgivning från de länder som ska vara IFFIms förmånstagare inte är närvarande.”
En återblick på det beprövade
Förutom att utöka omfattningen av befintliga innovativa verktyg för att finansiera pandemihantering under covid-19, lanserades en ny mekanism för förhandsmarknadsåtaganden (AMC) för att främja utvecklingen av covid-19-vacciner – Gavi COVAX AMC. AMC skapades som ett ekonomiskt incitament för att uppmuntra tillverkare att investera i utvecklingen av vacciner och blev framträdande när den först anställd ”att stödja pneumokockvacciner som skulle skydda mot stammar av sjukdomen som är vanligare i låg- och medelinkomstländer.”
På liknande sätt försökte Gavi COVAX AMC (2020-2023) säkerställa rättvis tillgång till vacciner för världens fattigaste länder genom att stimulera vaccintillverkare att utveckla och "accelerera tillverkningen av ett COVID-19-vaccin i massiv skala och att distribuera det efter behov, snarare än betalningsförmåga." Även om Covid-19-vacciner utvecklades och godkändes för akut användning i rekordfart, vaccintillförseln till låg- och medelinkomstländer släpade efter långt efter tillhandahållandet av vacciner till HIC-länder (höginkomstländer). Även om många skulle inse att detta motsvarar ett lägre behov, illustrerar det i sin misslyckade avsikt också misslyckandet med sådana ekonomiska incitament för hälsa.
Detta misslyckande från COVAX-facilitetens sida med att säkerställa "rättvis tillgång" för länder som inte har råd att självständigt och ensidigt säkra vaccindoser för sina befolkningar kan tillskrivas en kombination av faktorer, inklusive HIC:s gynna bilaterala avtal med tillverkare "för att säkra prioriterad tillgång till framtida vacciner”över att skaffa doser via COVAX, såväl som rika länders orättvisa hamstring av vacciner och andra pandemiprodukter som leder till begränsad tillgänglighet i länder med lägre resurser. Dessa hinder för rättvis tillgång har till stor del drivits av så kallade 'vaccinationalism",' "därigenom länder antar politik som prioritera sina egna folkhälsobehov starkt på andras bekostnad.” Dessa frågor har blivit den huvudsakliga tvistefrågan i förhandlingarna om Pandemiavtal och ska fortfarande lösas.
Dessutom fanns det stora farhågor kring vaccinpriser, överkomliga priser och rimliga utgifter för offentliga medel. Denna potentiella "prishöjning" har väckt oro kring sekretess kring kontrakt med vaccintillverkare undertecknades under COVAX-paraplyet. Det väcker nämligen flera farhågor om den ökade användningen av innovativ finansiering för PPPR, eftersom Gavi COVAX AMC:s brist på transparens, ungefär som IFFIm, skapade utrymme för överdriven privat profitverksamhet på bekostnad av skattebetalare och låginkomstländer, just de människor som skulle gynnas av mekanismen.
Bakom illusionen av en lovande PPPR-finansieringslösning
Att utöka tillämpningsområdet för befintliga innovativa finansieringsmekanismer bidrog säkerligen till svaret på covid-19-utbrottet genom att omdirigera privata sektorsmedel till PPPR. Även om denna metod har visat sig användbar för att tillhandahålla ökningsfinansiering som svar på ett aktivt utbrott, har den en hög kostnad, vilket gör den ohållbar. Att omdirigera befintliga mekanismer och omdirigera medel som samlats in genom dessa mekanismer till PPPR medför en hög alternativkostnad att omdirigera finansiering från andra stora smittsamma och icke-smittsamma sjukdomsbördor och hälsoprioriteringar som finansieras genom samma mekanismer. Ur ett makroperspektiv, i en värld där det finns begränsade globala hälsoresurser och många konkurrerande hälsoprioriteringar, är en persons vinst en annan persons förlust, bokstavligen talat. Som vissa Afrikanska forskare uttryckt det, ”spridningen av (flera) finansieringsmekanismer för pandemier fokuserar inte insatser utan avleder uppmärksamhet och resurser.”
Förutom PEF (som misslyckades kapitalt) har andra försök att använda innovativa finansieringsmekanismer för PPPR i stort sett begränsats till att reagera på enskilda utbrott av infektionssjukdomar med "pandemipotential" efter att de har uppstått. Deras tillämpning som responsmodeller på ett redan aktivt utbrott begränsas ytterligare av en överväldigande ... fokus på vaccinstrategier för att främja PPPR, vilket framgår av anmärkningsvärda försök att tillämpa innovativ finansiering under covid-19, inklusive Gavi COVAX AMC och IFFIm. Tillämpningen av innovativa finansieringsmodeller gynnar således en alltför vaccintung och modulär strategi för sjukdomsbekämpning och hantering, vilket kan ha bredare negativa hälsopolitiska resultat och konsekvenser.
Trots ett starkt biomedicinskt fokus har innovativa finansieringsmekanismer historiskt sett underpresterat och misslyckats med att infria sina löften om effektivitet och "valuta för pengarna". Naturligtvis måste dessa mekanismer, för att fungera, erbjuda attraktiva investeringsmöjligheter för att säkra den privata sektorns stöd. Emellertid har drivkraften att attrahera investerare till varje pris också visat sig undergräva det värde de avses ge sina avsedda förmånstagare. Vaccinobligationer utgör en lågrisk- och högvinstdrivande investeringsmöjlighet för aktörer inom den privata sektorn, bara för att statliga givare och allmänheten axlar hela risken över långsiktiga åtagandeperioder.
Likaså har bristen på transparens, som kritiker av IFFIm och Gavi COVAX AMC har lyft fram, väckt allvarlig oro för att privata investerare och vaccintillverkare skördar oproportionerligt stora fördelar på bekostnad av givare och förmånstagare. I motsats till löftet om att innovativa finansieringslösningar ska bidra till en effektiv och ändamålsenlig användning av globala hälsofonder, finns det övertygande bevis för att dessa mekanismer är en dålig affär för givare och förmånstagare.
Det är också oklart hur dessa mekanismer ska tillgodose låginkomstländers intressen när de inte får en plats vid bordet. De som drabbas är nämligen inte närvarande när finansiella och strategiska beslut om globala hälsoprioriteringar och resursfördelning fattas, och inte heller när vaccinpriser och kontrakt förhandlas med tillverkare. Därför undergräver de styrnings- och beslutsprocesser som är inbäddade i innovativ finansiering uppenbart de normativa principerna för folkhälsa, som påstås vara kodifierade i pandemiavtalet. Specifikt för att främja rättvis tillgång till hälso- och sjukvård och hälsoprodukter.
Förutom att vara oförenlig med denna ambition har innovativ finansiering hittills inte lyckats tillhandahålla finansieringslösningar som är förenliga med en holistisk folkhälsostrategi för att främja PPPR. Även om innovativa finansieringsinitiativ som (RED) verkar lovande när det gäller att utnyttja privat kapital för att finansiera PPPR och katalysera ytterligare investeringar från privata partners, lämnar deras tidsbegränsade användning i samband med att främja PPPR och relativt små insamlade summor många obesvarade frågor om möjligheten att skala upp sådana initiativ, samt deras hållbarhet och långsiktiga potential att främja hälsopolitik som är lokalt ägd.
Med andra ord ser innovativ finansiering ut att vara ännu mer falsk reklam för global hälsofinansieringsreform, där dess "enorma outnyttjade potential" huvudsakligen ligger i hur man ytterligare kan främja särintressen på bekostnad av en heltäckande global folkhälsa.
Gå med i konversationen:
Publicerad under a Creative Commons Erkännande 4.0 Internationell licens
För omtryck, vänligen ställ tillbaka den kanoniska länken till originalet Brownstone Institute Artikel och författare.
