Individualism: Grunden för folkhälsan eller dess nemesis?

Individen i modern medicinsk etik

Folkhälsoetik, tillsammans med grundläggande människorättslagstiftning, bygger på valfrihetens företräde, annars anses vara nödvändigheten av informerat samtycke. Medan framträdande argument har tagits upp mot den kroppsliga autonomin Under de senaste åren finns det mycket goda skäl till varför makten inom medicin ansågs ligga hos den enskilda patienten snarare än läkaren. 

För det första, när människor ges makt över andra, missbrukar de ofta den. Detta var uppenbart under europeisk fascism och eugenik metoder vanliga i USA och på andra håll under första hälften av 20-talet^th århundrade. För det andra, psykologiska experiment har rutinmässigt visat att vanliga människor kan förvandlas till missbrukare där en ”mob-mentalitet” utvecklas. För det tredje, om alla människor anses lika värda, är det ohållbart för en person att ha kontroll över andras kroppar och besluta om acceptansen av deras övertygelser och värderingar

Många kulturer har varit baserade på ojämlikhet, som kastsystem och de som tolererar slaveri. Motiveringar för kolonialism baserades på denna premiss, vilket har varit ofrivilligt steriliseringskampanjer i många länder. Därför bör vi inte se sådana tillvägagångssätt så långt i det förflutna eller teoretiska – världen har fortsatt att se etniskt baserat våld och krig, och splittring baserad på egenskaper som ras, religion eller hudfärg. Folkhälsoprofessionerna har historiskt varit aktiva genomförare av sådana rörelser. Vi bör förvänta oss att sådana känslor fortfarande existerar idag.

Motsatsen till auktoritära eller fascistiska ideologier är individualism, som är en stöttepelare i det politiska tänkandets historia, där människors helighet som "mål i sig själva" kräver ett djupt metafysiskt engagemang för mänsklig värdighet, autonomi, frihet och moraliskt värde. Utan att värdera individualism är informerade val meningslöst. Under efter andra världskriget medicinsk etik, en individ har rätt att bestämma sin egen behandling, i sitt eget sammanhang. 

Undantag förekommer inom tre områden. För det första när en person har en allvarlig psykisk sjukdom eller annan större oförmåga som försämrar beslutsfattandet. Som ovan kan alla beslut som sedan fattas av andra endast ta hänsyn till deras intressen. För det andra, när en person har för avsikt att begå ett brott, till exempel att medvetet skada en annan. För det tredje, som Siracusaprotokollet anger, där vissa rättigheter kan begränsas till att hantera ett allvarligt hot mot en befolknings hälsa (Siracusa principer, artikel 25). 

Dessa undantag ger uppenbarligen utrymme för missbruk. I den senaste Covid-pandemin, Journal of the American Medical Association (JAMA) sprang en artikel som skulle ha passat bra med europeisk fascism före andra världskriget eller nordamerikansk eugenik. Det föreslog att läkare som hade "falska övertygelser om Covid-19-svaret (t.ex. tyder på dålig effektivitet av masker och säkerhet för vaccination) uppvisade neurologisk sjukdom och därför borde hanteras som människor som inte kan göra medvetna val. Sovjetunionen placerade dissidenter på psykiatriska institutioner på samma sätt. 

Meddelanden att "Vi är alla i det här tillsammans", "Ingen är säker förrän alla är säkra" och liknande retorik spelar på detta tema. Även om idén om att tjäna en större nytta, eller göra det som är bäst för majoriteten, är ett allmänt känt och begripligt koncept, tillät det under Covid-reaktionen stora medienätverk att demonisera barn för att utsätta vuxna för risker.

Detta ökar spänningen mellan ett utropat allmännytta (en person beslutar att andra ska begränsas för att gynna befolkningen) kontra individuella val (rätten att göra en egen bedömning av hur man agerar), även när (som i det mesta i livet) andra är inblandade. I västvärldens länder sedan andra världskriget låg tonvikten tydligt på individuella val. I kommunistiska och andra auktoritära regimer låg tonvikten på ett utropat kollektivt bästa. Det är fundamentalt olika drivkrafter för hur samhället ska agera i en hälsokris. 

Nya ordalydelser relaterade till Världshälsoorganisationens agenda för förebyggande av pandemi, beredskap och reaktion (PPPR) föreslår en specifik strävan att tona ned individuella rättigheter (kroppslig autonomi eller "individualism"). Vi ger här en rad exempel över flera nya internationella dokument om pandemiberedskap, som motsvarar en ny formulering som lagts till i utkastet till pandemiavtal som är avsett för omröstning vid den 78:e världshälsoförsamlingen i maj 2025. Exemplen verkar relaterade, vilket tyder på en avsiktlig introduktion av detta tema.

Vi ifrågasätter här om en havsförändring är på gång inom internationell folkhälsoetik, och om medicinsk etik som utvecklats för att motverka den europeiska fascismens och kolonialismens tillvägagångssätt medvetet urholkas för att främja en ny centristisk auktoritär agenda.

Global Pandemic Monitoring Board (GPMB) årsrapport 2024

Global Pandemic Monitoring Board (GPMB) tog fram sin årlig rapport i slutet av 2024, starkt förespråkat för kärnområdena i WHO:s PPPR-förslag. GPMB sammankallas av WHO och Världsbanken men skenbart oberoende, som med andra liknande paneler. Dess årsrapport, främjas specifikt av WHO vid Världshälsomötet i oktober 2024 listade de viktigaste drivkrafterna bakom pandemisk risk och rekommenderade åtgärder för att ta itu med dem. För första gången vi är medvetna om i en WHO-länkad rapport, identifieras "individualism" specifikt som en viktig drivkraft för pandemirisker.

Inkluderingen av individualism som en viktig drivkraft för pandemisk risk stöds av bara ett citat. Detta är en studie av Huang et al. publicerad i tidskriften Nature Humanistisk och samhällsvetenskaplig kommunikation år 2022. Vi diskuterar detta dokument i detalj nedan.

Således har GPMB, som godkänts av WHO, lyft individualism (förmodligen kroppslig autonomi eller individuell suveränitet) som en drivkraft för skada på den globala befolkningen, uppenbarligen i direkt strid med tidigare internationella normer som t.ex. FN: s deklaration om de mänskliga rättigheterna, den Genèvekonventionen och tillhörande rättighetsbaserade protokoll, Och den Nürnbergkoder, för att nämna några. Detta väcker oro inte bara ur ett etiskt och politiskt perspektiv utan också genom bristen på bevis som tillhandahålls för att till och med stödja påståendet, som vi visar nedan när det gäller Huang-studien.

De äldste 

The Elders, en grupp med medlemmar som överlappar GPMB och länge förespråkat WHO:s pandemiagenda, publicerade en ståndpunkt på PPPR den 30^th Januari 2025. Även om det återspeglar diskussionspunkter från liknande tidigare rapporter (t.ex Oberoende panelrapport från 2021) och är på liknande sätt avslappnad när det gäller tillhandahållande av bevis för att stödja sina påståenden om existentiellt hot, lyfter den också temat individualism. Detta verkar osannolikt vara en tillfällighet, särskilt som författare överlappar med GPMB.

Även om de inte faktiskt tillhandahåller citatet, verkar dess påståenden om hotet från individualism mot Covid-resultaten vara från Huang et al. (2022), samma källa som GPMB: "En studie från 2021 fann att ju mer individualistiskt ett land är, desto högre är överföringen av covid-19 och dödssiffran, och desto mindre sannolikt var det att folket skulle följa förebyggande åtgärder.” Som nämnts nedan är detta en stor felkarakterisering av resultaten, men inte slutsatserna, från Huang och medförfattare. Populationer med en kommunal historia, samtidigt som de hade bättre Covid-19-resultat, hade också lägre vaccinupptag. 

De äldste gör sedan det till synes motsägelsefulla men fascinerande uttalandet i samband med pandemier; "Auktoritära ledare kan utnyttja individualismens kultur för att ytterligare splittra människor i syfte att konsolidera sin makt. Det imperativa för auktoritära ledare [var] att projicera styrka och därigenom bete sig självbelåtna under COVID-19." Detta innebär att auktoritärism främjar individuell autonomi, medan nedläggningar och mandat var ett tecken på icke-auktoritär styrning. 

Med tanke på dess centrala bevisfunktion inom båda rapporterna är det nödvändigt att packa upp Huang et al.s studie för att bättre förstå dess påståenden, robusthet och den epidemiska auktoritet den bör tilldelas.

HUANG et al. 2022; Tillverkar du bevis för att stödja en berättelse?

En grupp på fyra kinesiska akademiker publicerade en uppsats in Humanistisk och samhällsvetenskaplig kommunikation i 2022. Individualism och kampen mot covid-19 blev den enda källan som citerades som bevis på att individualism är en viktig drivkraft för pandemisk risk i landet GPMB-rapport främjas av WHO, och därefter det av De äldste. Huang och medförfattare avslutar:

"Bevis sammantaget tyder på att en större ovilja bland människor i mer individualistiska kulturer att lyssna på virusbekämpningspolitiken påtvingar en negativ folkhälsoexternalitet i en pandemi."

Med individualism menar de:

"Individualism fångar i vilken utsträckning människor i ett samhälle är mentalt och vanemässigt bemyndigade att göra sina egna val (Hofstede 1980)."

Finansierad av akademiska institutioner i Kina, jämförde studien länder i deras Covid-19-resultat med mått på individualism. Denna åtgärd inkluderade antalet vinnare av Nobelpriset i litteratur och fred som de hade producerat; betraktas av författarna som en markör för en nationell tendens till individualitet.

Som de säger:

"Genom att använda antalet Nobelpristagare (sic) för att instrumentera individualism, visar vi att länder med höga poäng på individualism i allmänhet har en allvarligare situation med covid-19."

Utifrån dessa konceptuella grunder jämförde studien sedan väst- och östtyska provinser från 2020 till 2021, med tanke på att de hade "ärvt [individualism-kollektivismdrag] från sina divergerande politiska banor före den tyska återföreningen 1990. Medan de östra provinserna hade högre Covid-19 studiedödlighetssiffror efter 2021, var genomsnittsdödligheten inte högre än efter XNUMX år. justeringar drog slutsatsen att de östra provinserna led relativt sett lägre Covid-skador båda åren. 

Av särskilt intresse när det gäller den tyska delen av studien, noterade forskarna att de östra provinserna också hade lägre Covid-vaccinationsfrekvenser i samband med deras övergripande förbättrade resultat. Ändå, snarare än att dra slutsatsen (som de gjorde med tidigare kollektivistisk historia) att detta var en drivkraft för lägre dödlighet, uttalade de att "vaccinskepsis" "medvetet instrumentaliserades av högergrupper."

Författarna verkar också ignorera möjligheten att lägre Covid-vaccinationsfrekvens i Östtyskland (och i Central- och Östeuropa i allmänhet) i sig kan vara en effekt av ett lägre förtroende för institutioner som ärvts från kommunisttiden. Som ett resultat antyder de att en brist på individualism minskade svår Covid, men för mycket individualism minskade vaccinationsfrekvensen (som var tänkt att minska svår Covid). De interna motsättningarna här kan ha undgått Natur granskare och GPMB.

Författarnas förklaring av varför kollektivism är överlägsen individualism säger mycket om koncentrationen på massefterlevnad inom den centraliserade policyn för Covid-19-svaret. För att citera det i sin helhet:

"Författaren till Det kommunistiska manifestet, Karl Marx, kritiserar i sitt tidiga författarskap föreställningen om naturliga rättigheter som finns i "Declaration of the Rights of Man" (1791) från den franska revolutionen som enbart återspeglar den egoistiska delen av den mänskliga naturen, utan att erkänna den gemenskapsorienterade delen av den mänskliga naturen. Som ett politiskt system kan en kommunistisk regim orsaka en förskjutning mot mer kollektivistiska kulturella värden uppifrån och ner, såsom genom värdeinlärning av arbetsplatsorganisationer, genom politisk utbildning och genom kontroll av media av myndigheterna (Wallace, 1997)”.

Det är oroande ur ett människorättsperspektiv att denna artikel av Huang et al., som främjar en kommunistiskt inspirerad reaktion på hälsonödsituationer, utgör det enda bevis som GPMB ansåg nödvändigt för att stödja deras påstående att individualism är ett hälsohot. Efter att ha främjat GPMB-resultaten har WHO:s sekretariat nu lagt till en märklig linje i utkastet till pandemiavtalet, som till synes försöker kodifiera denna oro i framtida pandemipolitik.

Utkastet till pandemiavtalet

Utkastet Pandemiavtal genom vilken WHO och vissa medlemsstater hoppas kunna möta ökade finansieringskrav och styrningen av PPPR fortsätter att vara förhandlats i Genève. Efter tre år är det fortfarande föremål för tvister mellan länder om områdena för ägande av genomiska prover, delning av vinster från vacciner och andra medicinska motåtgärder och kontroll över immateriella rättigheter. Avsikten är att lägga fram ett utkast till omröstning vid världshälsoförsamlingen i maj 2025. Medan ett nyligen släppt utkast koncentrerade sig på de återstående tvistpunkterna, lade det också till ett helt nytt stycke om ett till synes orelaterade ämne, som fortsätter med temat att individualism är ett hot mot folkhälsan.

Utöver den överenskomna texten i artikel 1 i utkastet till pandemiavtalet, "Med erkännande av att stater bär det primära ansvaret för sina folks hälsa och välbefinnande", har det internationella förhandlingsorganets senaste förslaget För utkastet till avtal av den 15 november 2025 inkluderades en efterföljande paragraf som fastställde individers ansvar i händelse av en pandemi: 

"[1bis. Erkänner att individer, som har skyldigheter gentemot andra individer och den gemenskap de tillhör, och att relevanta intressenter har ansvar för att sträva efter att uppfylla syftet med detta avtal,]”

De hakparenteser indikerar att "det fanns olika åsikter" med avseende på den föreslagna texten. Bristen på konsensus bland WHO:s medlemsstater talar för deras förståeliga ovilja att öppna en burk maskar genom att erkänna ett subsidiärt individuellt ansvar för hälsa och välbefinnande, och kanske tvivlar på att platsen för ett sådant påstående borde vara ett juridiskt bindande internationellt avtal. Bristen på tydlighet väcker oundvikligen svåra frågor kring vad dessa individuella plikter omfattar; om de föreställs som juridiskt bindande eller för att fungera som en påminnelse om våra moraliska och etiska plikter gentemot andra, och hur de ska fullgöras och verkställas mot medborgare (om det är juridiskt bindande) när de föreskrivs av en internationell byrå. 

Pre-covid-19 WHO:s rekommendationer om pandemisk influensa främjande av en helhetssyn på pandemiberedskap i detalj de "väsentliga rollerna" för individer och familjer under en pandemi. Samtidigt som WHO erkänner staten som "den naturliga ledaren för övergripande [PPPR] samordning och kommunikation", ser WHO nationell PPPR som ett "hela samhällets ansvar." Följaktligen anser WHO att individer har följande ansvar för att ta itu med spridningen av infektionssjukdomar: "antagandet av individuella och hushållsåtgärder som att täcka hosta och nysningar, tvätta händerna och frivillig isolering av personer med luftvägssjukdom kan förhindra ytterligare infektioner."

Detta vägledningsdokument belyser också vikten av hushåll och familjer för att säkerställa tillgång till "tillförlitlig information" (dvs. från WHO, lokala och nationella myndigheter) i paritet med tillgång till mat, vatten och medicin. När det gäller individuellt ansvar gentemot ens samhälle för dem som har återhämtat sig från viruset, föreslår WHO att man överväger alternativ att arbeta frivilligt med samhällsorganisationer för att hjälpa andra.

Omfattningen av detta personliga ansvar har dock utan tvekan utökats sedan Covid-19-pandemin. En tidning från 2024 av Davies och Savulescu utforskar detta och föreslår att "i avsaknad av extrema nivåer av tvång" har individer ett "ansvar för att följa rimliga och väl kommunicerade vägledningar" för att förhindra spridning av sjukdomen. Detta förslag är i stort sett i linje med redan existerande WHO-riktlinjer men understryker problemet med att avgöra vad som är "rimlig vägledning". Skillnaden i individers tillgång till "tillförlitlig information" och deras förmåga att urskilja rimliga och orimliga råd, tillämpade på deras eget sammanhang, är avgörande för att göra ett välgrundat val. 

Författarna fastställer vidare att detta personliga ansvar innebär att man följer en rad medicinska motåtgärder och icke-farmaceutiska insatser (NPI), inklusive mask- och vaccinmandat, social distansering, självisolering och informationsutbyte med folkhälsotjänstemän. Detta väcker problemet att många riktmärken ändrades under Covid-19 utan en tydlig bevisbas.

Och vissa ändringar, såsom maskering, går uttryckligen emot Cochrane Collaboration metaanalys av effekt samt flera andra stödjande publicerade studier. I det här fallet är vädjan till institutionella åsikter (t.ex. WHO) snarare än bevis, vilket gör bedömningen av "rimlig" vägledning mycket problematisk.

När det gäller arten av dessa skyldigheter, Davies och Savilescu argumentera för ett moraliskt ansvar men anser inte att detta gör det möjligt för regeringar att "lagligt genomdriva vaccination." Vidare inser de att ekonomiskt utsatta individer kanske inte har råd att isolera sig och missar arbete, vilket tyder på att det finns undantag från regeln. Man kan tillägga att andra också kan inse att långsiktiga samhällsskador som t.ex ökad fattigdom och avbrott i utbildningen orsakad av Covid-reaktionen kan göra att sådana kortsiktiga rekommendationer efterlevs olämpligt.

Det finns också ett ”kunskapsvillkor” för ansvar, eftersom individer kan ha rimliga skäl att vägra ett ingripande på grund av osäkerhet, exponering för desinformation och välgrundad misstro mot institutioner, inklusive bedömning av bevis för kostnader och fördelar inom sitt eget sammanhang. 

Det är svårt att föreställa sig hur samförstånd kan nås i så komplexa och tvetydiga frågor i samband med förhandlingarna om pandemiavtalet, än mindre att de ska kodifieras till lag. Dessa exempel ger bara en liten inblick i den mängd frågor som införandet av en paragraf om individuellt ansvar i pandemiavtalet kommer att väcka. Sådan tvetydighet öppnar möjligheten för missbruk och motivering av extraordinära åtgärder som undergräver individuella rättigheter och friheter. 

Den kanske viktigaste frågan är om pandemiavtalet skulle kunna bli en licens för tvångsvaccinmandat, andra medicinska motåtgärder och icke-farmaceutiska ingrepp, eller om det skulle förbli inom området för moraliskt och etiskt ansvar som föds av individer. Det senare skulle kunna förskingras för att motivera en viss grad av tvång och inskränkning av individuella rättigheter och friheter. Detta speglar en långvarig debatt inom politisk teori, där moraliska motiveringar "att tvinga en att vara fri" för att förbättra en form av kollektiv "positiv frihet" kan komma med betydande kostnader för en individs "negativa frihet".

I praktiken handlar det ofta om mekanismer för att begränsa makten att få en korrekt balans, där mänskliga rättigheter och den individualism de försöker skydda spelar en historisk roll. Det tidigare scenariot med att ge tillstånd till tvångsåtgärder har dock en mycket mer destruktiv potential för att legitimera extremt tvång och individuellt ansvar för underlåtenhet att följa diktat som en individ eller makthavare bestämmer är ens "plikter" gentemot andra. Ytterst är ingetdera önskvärt för att bevara någon grad av individuell handlingsfrihet i frågor som rör ens hälsa.

Logiken i att begränsa de många för att gynna de få

Trots koncentrationen av dödlighet i äldre och de med betydande samsjukligheter, bemöttes SARS-CoV-2-viruset med samhällsomfattande restriktiva och tvångsåtgärder i en skala som inte tidigare använts. Detta Covid-19-svar underskrev en massiv förskjutning i rikedom globalt från många till få. Hälso- och sjukvård och digitala företag, och individer som investerat i dem, fick oöverträffade ökar i välstånd genom begränsningarna av vad många kommit att acceptera som oföränderliga mänskliga rättigheter – ens val om hur man hanterar ett hot mot sin hälsa.

Även om det länge har funnits spänningar mellan individuell suveränitet (kroppslig autonomi) och behovet av att agera på ett sätt som begränsar risken för andra, hade tyngdpunkten i västerländska nationer uppenbarligen legat på individens sida under de 75 åren före Covid-19-utbrottet. Framgången med Covid-19-svaret när det gäller att berika ett fåtal och att främja den enorma pandemiindustrin baserad på ständigt växande övervakning och vaccinrelaterade svar, ger en stark drivkraft för många i inflytande positioner att fortsätta på den här vägen.

Den uppenbara attacken mot begreppet individualism, som på grund av tunna bevis kännetecknas som en viktig drivkraft för pandemisk risk, överensstämmer med denna auktoritära drivkraft inom folkhälsan. Egenintresse är en stark drivkraft för politik, och folkhälsosamfundet har en olycklig historia av att underlätta och stödja dem som skulle upphäva andras rättigheter för personlig vinning. Detta är en extremt oroande trend, mer så när den förses med ett faner av legitimitet av paneler av framstående individer. Dess införlivande nu i det senaste utkastet till WHO:s pandemiavtal verkar signalera ett intresse av att nedgradera begreppet individuella rättigheter på internationell rättsnivå.

Smakämnen WHO:s konstitution definierar hälsa som fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande. Det är svårt att se hur mentalt och socialt välbefinnande bäst tjänas genom att tvinga individer att avstå från sin autonomi och tvingas följa andras diktat. Historien säger oss att makt kommer att missbrukas, men förståelse mänskligt kapital säger oss också att de som saknar autonomi tenderar att ha kortare liv. Det är talande att den enda studie som citeras i de rekommendationer som beskrivs här anser att uppnåendet av Nobelpris i litteratur och fred är tecken på en negativ social tendens. Andra skulle betrakta sådana prestationer som ett tecken på mänsklig blomstring och framsteg.

Försöket att nu kodifiera konceptet att individualism är ett hot mot hälsan i internationell rätt, genom utkastet till pandemiavtalet, borde alarmera oss alla. Den något löjliga nivån av bevis som tillhandahålls för att stödja det säger mycket om risken som detta tillvägagångssätt innebär, och den skada vi kan förvänta oss. Modern folkhälsoetik har baserats på stöd till befolkningar genom upprätthållandet av individuella mänskliga rättigheter. Dessutom finns det empiriskt ingen kris som kräver en brådskande omtanke och övergivandet av individuella friheter. De som förespråkar denna förändring bör reflektera över definitionen av hälsa, och varför vi har utsett individen som den primära enheten för moralisk oro och därmed som sjukvårdens chefsdomare.