USA:s utträde ur Världshälsoorganisationen (WHO) är mer än en diplomatisk brytning. Det skapar en unik öppning för att ompröva hur globalt hälsosamarbete faktiskt bör fungera.
Den verkliga frågan är inte om länder bör samarbeta. De måste. Människor spelar roll. Hälsa ger ekonomisk stabilitet. Patogener korsar gränser. Datadelning spelar roll. Standarder spelar roll. Vetenskapligt samarbete spelar roll.
Frågan är arkitektonisk: hur samarbetar vi utan att återskapa de institutionella incitament som försvagade förtroendet från första början?
WHO etablerades som ett normativt och tekniskt organ – för att sätta standarder, samordna information och stödja kämpande nationella hälsosystem för att uppnå självförsörjning. Det var inte utformat som en centraliserad global krismyndighet. Det var inte avsett att ständigt utöka sin roll, utan för att minska behovet av sin egen existens. Men med tiden, och särskilt under covid-19, kom krisfunktionen att dominera dess identitet. Pandemistyrning, regelverk och centraliserade beredskapsstrukturer överskuggade alltmer WHO:s ursprungliga roll.
Denna förändring var inte bara politisk. Den var strukturell.
Permanenta infrastrukturer för krissituationer skapar permanenta incitament. Personal, budgetar och institutionell relevans är beroende av krisens fortsatta betydelse. En byråkrati som är organiserad kring exceptionella händelser kommer att ha svårt att erkänna normalitet. Det är inte konspiration; det är institutionell logik.
Samtidigt har WHO:s finansieringsmodell – som är starkt beroende av öronmärkta frivilliga bidrag – lett till att ansvarsskyldigheten sprids och att agendan snedvrids. När finansieringen är fragmenterad och politiskt styrd, förskjuts prioriteringarna oundvikligen.
Att enbart dra sig löser inte dessa problem. Att helt enkelt bygga en ny institution med samma permanenta nödmandat skulle reproducera samma snedvridningar av incitamenten under ett annat namn. Medan permanent tillbakadragande är detsamma som självskadebeteende.
Om reform ska betyda något måste den börja med funktionell differentiering.
Vissa globala hälsofunktioner är i sig multilaterala och relativt icke-kontroversiella: sjukdomsklassificering, laboratoriestandarder, mätning av sjukdomsbörda och den effektivitet som uppnås genom standardisering av sjukdomshantering över gränserna. Dessa kräver legitimitet, transparens och brett deltagande – inte tvångsmässig auktoritet.
Nödbefogenheter är olika.
Gränsstängningar, rekommendationer om nedstängning, utplacering av lager och övervakning av efterlevnad påverkar direkt nationell lagstiftning, medborgerliga friheter och ekonomiskt liv. Dessa effekter, liksom de av målsjukdomen, varierar kraftigt mellan befolkningar och kräver ett lokalt sammanhang. Dessa beslut har politiska konsekvenser och måste förbli förankrade i nationell ansvarsskyldighet. Att integrera sådan auktoritet i permanenta globala byråkratier riskerar att normalisera styrningen av krissituationer och försvaga den demokratiska tillsynen.
Beredskap är avgörande. Permanent centraliserad ledning är det inte.
Ett mer disciplinerat alternativ skulle förlita sig på händelseutlösta pakter mellan villiga stater. Dessa skulle aktiveras endast när fördefinierade epidemiologiska tröskelvärden är uppfyllda. De skulle vara tidsbegränsade. De skulle inkludera automatiska solnedgångsklausuler och obligatorisk vetenskaplig och finanspolitisk granskning efter händelsen. De skulle bevara den nationella implementeringsbefogenheten och endast arbeta inom ramen för de grundläggande mänskliga rättigheter som modern folkhälsa förväntas baseras på.
Ett sådant system anpassar incitamenten på olika sätt. Det möjliggör snabbt samarbete utan att bygga upp en permanent arbetsstyrka vars institutionella överlevnad är beroende av kriskontinuitet. Det genomförs genom subsidiaritet.
Covid-19 avslöjade svagheter inte bara i WHO:s arbete utan även i den bredare arkitekturen för global hälsosäkerhet. Att utöka den permanenta nödbefogenheten kommer sannolikt inte att återställa allmänhetens förtroende. Transparens, proportionalitet och tidsbegränsad och ansvarsskyldig befogenhet kommer sannolikt att göra det.
Finansieringsdesign är också viktig.
Framtida multilaterala engagemang bör koppla budgetar till objektiva sjukdomsbördamått snarare än institutionella ambitioner. Global hälsa har robusta verktyg för att mäta hälsoeffekter. Finansiering bör följa mätbara resultat – inte byråkratisk tillväxt.
Denna förändring skulle också minska inflytandet av öronmärkta finansieringsströmmar som snedvrider prioriteringar mot givarpreferenser snarare än globala hälsobehov.
Lika viktigt är investeringar i nationell kapacitet.
Historiskt sett har de största förbättringarna av förväntad livslängd kommit från sanitet, näring, vaccination och primärvård – inte från centraliserade strukturer för krishantering. Att stärka nationella hälso- och sjukvårdssystem minskar beroendet och minskar sannolikheten för att krismekanismer överhuvudtaget måste aktiveras.
Motståndskraft byggs lokalt, inte deklareras globalt.
Det kommande valet av en ny generaldirektör för WHO 2027 ger hävstångseffekt. Ledarskapsförändringar skapar sällsynta möjligheter att debattera mandat och omfattning snarare än personligheter. Även om USA står utanför WHO kan landet påverka den globala diskussionen genom att formulera tydliga principer:
- Ingen permanent centraliserad nödmyndighet
- Tidsbegränsade program med automatisk granskning
- Transparent budgetering kopplad till mätbara resultat
- Oberoende vetenskaplig utvärdering efter utlysta nödsituationer
- Bevarande av inhemsk genomförandebefogenhet
Detta är inte radikala krav. De är grundläggande principer för ansvarsfull samhällsstyrning.
Omstrukturering måste åtfölja transparens. Slutna förhandlingar riskerar att reproducera just de incitamentsproblem som reformen är avsedd att lösa. Varaktig legitimitet är beroende av öppen debatt om styrningsstrukturer, bemanningsmodeller, ekonomiska åtaganden och tvistlösningsmekanismer.
Målet bör inte vara institutionell förstörelse eller symbolisk ersättning. Det bör vara arkitektonisk förbättring.
Globala sjukdomshot är verkliga. Men det är även urholkningen av allmänhetens förtroende när befogenheterna för nödsituationer verkar otydliga, ansvarsskyldigheten oklar och incitamenten felaktigt anpassade. Hälso- och sjukvården finns där för att stödja samhället, inte tvärtom.
Multilateralism kommer att bestå. Frågan är om den kommer att vila på en hållbar grund eller på utökade mandat som är isolerade från granskning.
USA har nu ett snävt fönster för att forma vad som händer härnäst. Om beslutsfattare fokuserar på att separera normativa funktioner från nödbefogenheter, utforma tidsbundna överenskommelser istället för permanenta befälsstrukturer och knyta finansiering till mätbara resultat, kan det globala hälsosamarbetet återuppbyggas utan att återskapa de strukturella snedvridningar som försvagade det.
Reform handlar inte om att överge samarbete.
Det handlar om att omforma den innan krisen återigen blir den organiserande principen för global styrning.
Roger Bate är Brownstone Fellow, Senior Fellow vid International Center for Law and Economics (januari 2023-nutid), styrelseledamot i Africa Fighting Malaria (september 2000-nutid) och Fellow vid Institute of Economic Affairs (januari 2000-nutid).
