Hemundervisning gav medicin en plan

Som jag utforskade i två senaste inlägg (“Den managerialistiska revolutionen inom medicin" och "Varför vi är sjuka”), sviker våra medicinska institutioner – från sjukhus och licensnämnder till medicinska skolor och professionella sällskap – oss. Komplexet av problem i många av dessa institutioner gör reformer eller reparationer, åtminstone på kort sikt, opraktiska och kanske omöjliga. Alltför många egna ekonomiska eller andra intressen kommer inte lätt att avstå från sitt territorium.

Ändå vill jag här föreslå en grov plan för en väg framåt. Alla kortsiktiga förhoppningar om medicinska systemets grundläggande reform eller till och med måttfullhet verkar vara meningslösa. Jag tror att en bättre strategi innebär, i den utsträckning det är möjligt, att ignorera den medicinska regimens officiella strukturer och bygga nya – småskaliga initiativ där decentraliserad sjukvård kan återställas och patienter kan få befogenhet att ta ansvar för sin egen hälsa. Vi behöver vad de tjeckiska dissidenterna på 1970-talet kallade en "parallell polis" för medicinska institutioner.^[I]

Dessa skulle komplettera de fördelaktiga och nödvändiga funktionerna som saknas i de befintliga strukturerna, och där det är möjligt skulle de använda de befintliga strukturerna för att humanisera dem. Dessa initiativ behöver inte leda till en direkt konflikt med vanliga medicinska institutioner. Samtidigt hyser denna strategi inga illusioner om att kosmetiska förändringar av den vanliga medicinen kan göra någon meningsfull skillnad.

Det handlar om att ockupera de utrymmen som medicinen tillfälligt har övergett eller som den aldrig ockuperade i första hand. Dessa parallella institutioner behöver inte utgöra ett getto eller en underjordisk; de är inte ett svartmarknadssystem som gömmer sig i skuggorna. Syftet med dessa institutioner är att så småningom förnya hela sjukvårdssystemet, inte att dra sig tillbaka från det helt.^[II]

Visserligen kommer varje institution i den parallella polisen att vara en David som står inför Goliat av ett enormt kraftfullt och totaliserande medicinskt system. Vilken som helst av dessa institutioner skulle kunna krossas av det statliga maskineriet, som fungerar som den verkställande armen för institutionell och företagsmedicin, om staten specifikt riktade in den för likvidation. Vår uppgift är därför att skapa så många av dessa parallella strukturer och institutioner att den tillfångatagna staten slutligen skulle begränsas i sin räckvidd: medan den skulle kunna krossa vilken institution som helst när som helst, skulle det till slut bli för många sådana institutioner för staten att rikta in dem alla samtidigt.

På uppdrag av regeringar krävde medicinska institutioner under Covid att vi skulle bli maktlösa och isolerade. Människor globalt avstod från sin suveränitet och övergav social solidaritet. Däremot måste de nya parallella medicininstitutionerna återlämna suveränitet till individer, familjer och samhällen och stärka den sociala solidariteten. Dessa institutioner måste hjälpa människor att ta ansvar för sin hälsa och måste alltid stödja relationen mellan läkare och patient och minimera externa intrång i denna relation.

I dessa nya medicinska modeller måste läkare kunna utöva individualiserat kliniskt omdöme och lämplig handlingsfrihet. Läkare bör arbeta i första hand för patienter och endast i andra hand för institutioner. Under Covid beväpnade regeringar rädsla för att tvinga individer, familjer och samhällen att avstå sin suveränitet och till och med få dem att glömma att de en gång hade den. För att hjälpa individer, familjer och små samhällen att återta sin förmåga att självstyra måste vi hjälpa människor att övervinna sin rädsla och finna sitt mod.

Marknader, kommunikationer och styrande strukturer inom medicin har blivit alltmer centraliserade på nationell och global nivå, vilket berövar individer, familjer och lokala samhällen legitim auktoritet, integritet och medicinsk frihet. Sålunda måste de nya medicinska institutionerna vara grundade i teknologier och modeller för decentraliserad kommunikation och informationsdelning, spridd auktoritet och lokaliserade marknader. För att bara nämna ett exempel bland många, dyker prenumerationsbaserade modeller av direkt primärvård, som kringgår Medicare och andra tredjepartsbetalare, upp runt om i landet och visar sig i många fall vara ekonomiskt lönsamma – ger bättre hälsoresultat till lägre kostnader genom att eliminera de dyra och överflödiga byråkratiska mellanhänderna.

Individer, familjer och lokalsamhällen har blivit bestulna på sin legitima auktoritet. För att rätta till detta måste de nya medicinska institutionerna stödja subsidiaritetsprincipen och bemyndiga praktiska insatser på lokal nivå. Nya kooperativ som ett alternativ till traditionell sjukförsäkring är ett exempel på nyare kreativt tänkande inom området för sjukvårdsersättningar som respekterar denna subsidiaritetsprincip och hjälper individer och familjer att behålla legitim auktoritet över sjukvårdsbetalningar.

Hemundervisningsparallellen

Vi måste plantera frön som kanske inte gror helt under vår livstid, med tanke på 50- till 100-åriga steg. Tänk på hemundervisningsrörelsen i USA. 1973, för drygt femtio år sedan, fanns det 13,000 5 hemundervisare; idag finns det XNUMX miljoner. För en generation sedan fick föräldrar besök av socialtjänsten för att de inte skickade sina barn till "godkända" offentliga eller privata skolor. Det ansågs declassé, om inte gränsöverskridande, att försöka utbilda sina barn själv.

Oavskräckt av misstänksamhet och direkt förföljelse skapade hemundervisningsrörelsen en parallell polis, som återtillägnade sig idén om självutbildning och autonomt lärande som hade monopoliserats av dem med avancerad examen i utbildning. Även om inte alla hemundervisare lyckades, trivdes många och visade att deras barn kunde få en överlägsen utbildning – vinna stavningsbin, klara standardiserade prov och få antagning till prestigefyllda universitet – för en bråkdel av kostnaden för andra skolor. Dessa pionjärer bildade kooperativ, och grundade ofta senare privata eller charterskolor, och påverkade därigenom direkt eller indirekt det vanliga utbildningslandskapet. Denna rörelse förändrade så småningom institutionsutbildningens ansikte. Hemundervisning är nu en del av det vanliga och resurserna för att underlätta den har mångdubblats.

Medicin behöver idag sin egen motsvarighet till hemundervisningsrörelsen. Vanliga människor behöver återanvända idén om egenvård och autonom läkning som har monopoliserats av läkare och annan vårdpersonal. Precis som hemundervisning avinstitutionaliserade utbildningen, så måste vi avmedicinalisera vården, åtminstone till viss del. Läkare har vår roll – precis som professionella lärare fortsatte att ha en roll, att påverka och ibland hjälpa hemundervisningens pionjärer. Men läkare och sjuksköterskor behöver inte vara det enda spelet i stan. Med tiden, kanske om femtio år, kommer denna decentraliserade sjukvårdsrörelse att positivt påverka, direkt och indirekt, utövandet av institutionaliserad medicin.

Denna typ av demokratiserande rörelse, som ger vanliga människor möjlighet att agera självständigt i sin egen egenvård, är inte utan historiskt prejudikat inom amerikansk medicin. Under 19-talet åtnjöt praktiska böcker för den inhemska medicinen stor popularitet. Enligt den Pulitzer-prisbelönade medicinhistorikern Paul Starr: "Böckerna är skrivna på ett tydligt, vardagligt språk och undviker latin eller tekniska termer, och presenterar aktuell kunskap om sjukdomar och attackerade, ibland explicit, uppfattningen om medicin som ett högt mysterium. ”^[III] 

Det mest populära av dessa verk var Dr William Buchans Hushållsmedicin, som bar undertiteln, "ett försök att göra den medicinska konsten mer allmänt användbar, genom att visa människor vad som står i deras egen makt både när det gäller att förebygga och bota sjukdomar." Boken gick igenom mer än trettio upplagor i Amerika mellan 1781 och mitten av 1800-talet.

Även om författaren var medlem av Royal College of Physicians i Edinburgh, den mest prestigefyllda medicinska institutionen för dagen, var han mycket kritisk till läkarkårens monopolistiska elitism, och skrev att "ingen upptäckt kan någonsin vara till allmän nytta medan utövandet av den hålls i händerna på ett fåtal.” Som Starr noterar: "Även om Buchan inte avfärdade läkarnas värde när de var tillgängliga, vidhöll han uppfattningen att professionell kunskap och utbildning var onödiga för att behandla de flesta sjukdomar... De flesta människor, försäkrade han läsarna, litar för lite på sina egna ansträngningar. .'”^[IV] 

Buchan upprätthöll en allmän skepsis mot värdet av droger, och föredrog som de hippokratiska läkarna att fokusera på kost och förebyggande åtgärder. Med hans ord, "Jag tror att administreringen av läkemedel alltid är tveksam, och ofta farlig, och skulle mycket hellre lära män hur man undviker nödvändigheten av att använda dem, än hur de ska användas." Som Starr beskriver, "Han rådde upprepade gånger att träning, frisk luft, en enkel kur och renlighet var av mer värde för att upprätthålla hälsan än någonting medicin kunde göra."^[V] Detta förblir lika sant idag som när Buchan skrev på artonhundratalet.

Idag är det specifika medicinska innehållet i dessa böcker mindre lärorikt än faktumet av deras enorma popularitet, vilket tydde på en kultur som i allmänhet omfattade en modell av autonom egenvård, med lekmannaläkarnas medicinska visdom odlad i familjens sammanhang. Detta var likaledes en period av intensiva iatrogena medicinska skador, när "mainstream" medicinens stöttepelare inkluderade skadlig blodutsläpp och kräkningsutrensningar för de flesta sjukdomar. Genom dessa populariserade verk inom inhemsk medicin demokratiserades, decentraliserades medicinsk kunskap – som den var på den tiden – och mindre aggressiva medicinska insatser och gjordes allmänt tillgänglig för en bredast möjlig publik. Sunt förnuft litade på att utföra mycket av det nödvändiga arbetet, med läkare tillgängliga när det var nödvändigt för situationer som lekmännen inte kunde hantera.

Hippokratiska sällskapet

Inom den organiserade medicinens område ska jag bara nämna ett exempel på ett parallellt, alternativt medicinskt samhälle som jag nyligen hjälpte till att etablera tillsammans med tre andra läkare från Duke, Harvard och Stanford. De Hippokratiska sällskapet, som när detta skrivs har kapitel för pre-medicinska och medicinska studenter vid åtta universitet, existerar för att bilda och upprätthålla läkare i praktiken och strävan efter god medicin.^[Vi] "HippSoc", som vi kallade det, fokuserar på att hjälpa läkarstudenter och praktiserande läkare att odla de dygder som kännetecknar god medicinsk praxis. Dagens medicinska etik uppmanar ofta läkare att avsätta klinisk bedömning i tjänst för tredje parts förväntningar eller till patientens "autonomi" godtyckligt definierad. Däremot försöker Hippocratic Societys läkare att urskilja och göra vad bra medicin kräver, och därigenom uppfylla vårt helande yrke.

Som jag diskuterade i a Senaste inlägget, behandlar dagens bolagisering av sjukvården utövare som utbytbara "leverantörer" som förväntas "bara göra ditt jobb" - dvs göra vad chefseliten dikterar - vilket bidrar till en kris för medicinsk moral. Hippokratiska sällskapet omfamnar medicin som ett heligt yrke i tjänst för patientens genuina bästa. I vår tid av medicinsk censur sponsrar HippSoc också en rättvis, seriös och öppen diskurs om de viktigaste frågorna som läkare står inför i vår tid. Mot tendensen inom akademin att ignorera eller undertrycka oenighet och oliktänkande, främjar detta nya medicinska samhälle offentlig dialog och debatt om svåra frågor inom medicin. Vi är övertygade om att genom att resonera tillsammans kan läkare bättre urskilja hur de ska betjäna våra patienter och utföra vårt yrke.

Om vi ​​lyckas, år 2035 kommer varje större akademisk vårdcentral att ha ett aktivt kapitel i Hippocratic Society. Ett tätt nätverk av seniora läkare kommer att fungera som mentorer för medicinska praktikanter, och ett parallellt nätverk av klinikeravdelningar kommer att stödja utövare över hela USA och utanför. Framgången för detta företag kommer att mätas inte bara av antalet skapade kapitel eller symposier, utan särskilt av karaktären och blomstringen hos de utövare som deltar i denna gemenskap. HippSoc-medlemmar kommer att uppmärksammas av sina kamrater och patienter som föredömen inom läkarkåren – pålitliga healers som kännetecknas av kunskap och skicklighet, visdom och medkänsla, mod och integritet.

Detta är bara ett exempel bland de hundratals nya medicinska institutioner som vi behöver börja bygga. Om vi ​​misslyckas med att genomföra de nödvändiga reformerna kommer unga talanger att missriktas och deras energi misskötas. Iatrogena skador från administrerad medicin kommer att fortsätta att öka. Förlusten kommer att vara oöverskådlig. Denna nyktra och ibland allvarliga bedömning av medicinens nuvarande kris behöver inte vara sista ordet. Det finns hopp. Om vi ​​lyckas bygga parallella institutioner som kan bidra till att återupprätta medicinen kommer vinsterna att vara värda alla ansträngningar. Förnyelse är möjlig om vi lägger handen på plogen och gör jobbet.

^[I] Konceptet med en parallell polis utarbetades av den tjeckiske dissidenten Vaclav Benda, som tillsammans med Vaclav Havel (senare Tjeckiens första president efter kommunismens fall) och andra kollaboratörer motsatte sig den sovjetiska kommunistregimen på 1970-talet. Se Bendas uppsats om parallellpolisen i Václav Benda, F. Flagg Taylor och Barbara Day, The Long Night of the Watchman: Essays av Vaclav Benda, 1977-1989 (South Bend, Indiana: St. Augustine's Press, 2017).

^[II] Se min uppsats, "Uppror, inte reträtt, " Det amerikanska sinnet, Juni 27, 2023.

^[III] Paul Starr, Den sociala omvandlingen av amerikansk medicin (New York: Basic Books, 1982), 32.

^[IV] Ibid., 33.

^[V] Ibid., 34.

^[Vi] För mer information, inklusive information om hur du startar ett nytt kapitel, gå till https://hippsoc.org.

Återpublicerad från författarens understapel