Den 1 juni 2024 antog World Health Assembly (WHA) en rad nya ändringar av International Health Regulations (IHR). Genom att göra det, Världshälsoorganisationen proclaimed att dessa ändringar kommer att "bygga på lärdomar från flera globala hälsokriser, inklusive Covid-19-pandemin" genom att stärka "global beredskap, övervakning och svar på folkhälsokriser, inklusive pandemier."
Även om IHR-ändringarna antogs, sattes beslutet om pandemiavtalet (tidigare kallat pandemifördraget) tillbaka till 12 månader, vilket krävde ytterligare förhandlingar innan det gick till en WHA-omröstning. Som svar, många förespråkare för processen försökte snabbt lyfta fram att WHA "verkligen hade gjort stora framsteg" samtidigt som de betonade att världen fortfarande står inför betydande risker utan ytterligare överenskommelse om pandemiberedskap. Mot denna bakgrund greps IHR snabbt politiskt som en handling för att rädda ansikte av dess Champions även om det återstod många olösta frågor.
Eftersom det har blivit emblematiskt för pandemiberedskaps- och reaktionsagendan i allmänhet, förblir antagandet av IHR-ändringarna och fortsatta förhandlingar om pandemiavtalet omtvistade. Debatten kring dessa instrument är ofta polemisk och verkar i en politisk miljö som till stor del har kvävt demokratiska överläggningar, bredare vetenskapliga och politiska samråd och i slutändan legitimitet.
Denna undergrävning av legitimitet förstärktes bara under WHA, när en rad tillägg i sista minuten till IHR-ändringarna drevs igenom. Detta väcker viktiga frågor om huruvida dessa elftetimmestillägg är baserade på sunda bevisförklaringar och bredare folkhälsofördelar, eller om de bara tillåter ytterligare koncentration och potentiellt maktmissbruk.
Under the Wire
Enighet om IHR-ändringarna nåddes under den sista timmen och efter avsevärd politisk armvridning. Även om nuvarande IHR (2005) föreskriver att föreslagna ändringar måste slutföras fyra månader före en omröstning (artikel 55, paragraf 2), var texten inte tillgänglig för delegaterna från Världshälsoförsamlingen förrän på eftermiddagen efter beslutet. Dessutom, genom att driva igenom IHR och genom att lägga fram pandemiavtalet för en senare omröstning, har räckvidden och den juridiska statusen för IHR till synes blivit mindre tydlig, eftersom tilläggen i sista minuten till IHR är särskilt underspecificerade och sannolikt bara kommer att vara konkretiseras med beslut om pandemiavtalet.
Till exempel upprättar IHR en ny finansiell mekanism utan att ge några detaljer om dess funktion, samtidigt som de använder liknande ord som finns i artikel 20 i utkastet till pandemiavtalet. Som ett resultat av detta har den förmodade överenskommelsen om IHR-reformen inte skapat klarhet utan bara grumlat vattnet ytterligare, och det är inte exakt klart hur ett antaget pandemiavtal kommer att påverka finansieringskraven inom IHR, eller deras genomförande, övervakning, och utvärdering.
Återigen har denna tvetydighet skapat ett pågående tillstånd moget för politisering, vapenisering och övergivande av meningsfull och öppen vetenskaplig diskurs och politisk reflektion. Trots dessa osäkerheter har man kommit överens om IHR-ändringarna och de väntar för närvarande på antagande.
Så, vad är känt om de nya internationella hälsoföreskrifterna?
IHR:erna är en uppsättning regler för att bekämpa infektionssjukdomar och akuta hälsonödsituationer som är bindande enligt internationell rätt. De reviderades senast kraftigt 2005, vilket utökade deras omfattning bortom en tidigare katalog över definierade sjukdomar som kolera och gula febern. Istället infördes en mekanism för att förklara en "folkhälsokris av internationellt intresse", som sedan dess har deklarerats sju gånger, senast 2023 för apkoppor.
Håll dig informerad med Brownstone Institute
An första sammanställningen av reformförslagen från december 2022 förutsåg att de rekommendationer som utfärdades av WHO:s generaldirektör under en sådan nödsituation i praktiken skulle bli order som staterna måste följa. Det fanns ett stort motstånd mot dessa planer, särskilt från kritiker av Covid-19-låsningarna som rekommenderats av WHO. I slutändan hade idén om långtgående begränsningar av nationell suveränitet inte majoritetsstöd bland staterna. Som svar på detta växande motstånd har nya IHR reformerna verkar vara avsevärt försvagade jämfört med de mycket kritiserade tidiga utkasten.
Ändå innehåller de fortfarande några oroande punkter. Det finns till exempel införandet av en "pandemisk nödsituation" vars definition är mycket ospecifik och vars konsekvenser förblir oklara, liksom nya avsnitt om ökad kärnkompetens för kontroll av offentlig information, kapacitetsfinansiering och rättvis tillgång till vacciner. Vi granskar dessa områden i tur och ordning nedan.
Den nya introduktionen av en "Pandemic Emergency"
Även om WHO förklarade SARS-CoV-2 som en pandemi den 11 mars 2020, hade termen "pandemi" inte tidigare definierats i IHR eller definitivt i andra officiella WHO-dokument eller internationella överenskommelser. Den nya IHR introducerar nu officiellt kategorin "pandemisk nödsituation" för första gången. De WHO föreslår att denna nya definition är:
att utlösa ett effektivare internationellt samarbete som svar på händelser som riskerar att bli, eller har blivit, en pandemi. Definitionen av pandemisk nödsituation representerar en högre larmnivå som bygger på IHR:s befintliga mekanismer, inklusive fastställandet av en nödsituation för folkhälsan av internationellt intresse.
Kriterierna för att göra denna förklaring inkluderar ett infektiöst patogent hot med en stor geografisk spridning eller risk för spridning, överbelastning eller hot om överbelastning av hälsosystemen i drabbade stater, och uppkomsten av betydande socioekonomiska effekter eller hot om påverkan (t.ex. på passagerare och godstransport).
Det är dock viktigt att notera att inget av dessa villkor måste finnas eller kunna påvisas vid deklarationstillfället. Det är snarare tillräckligt att det finns en upplevd risk för att de inträffar. Detta ger WHO:s generaldirektör ett stort tolkningsutrymme och är en påminnelse om hur omfattande inskränkningar av grundläggande mänskliga rättigheter motiverades i över två år i många länder under Covid-19-reaktionen, som eftersträvades på grund av ett abstrakt hot om överhängande överbelastning av hälsan system, även vid tider med minimal överföring.
Ett fjärde kriterium för att förklara en pandemikris ger ännu större tolkningsfrihet. Hälsokrisen i fråga "kräver snabba, rättvisa och förbättrade samordnade internationella åtgärder, med tillvägagångssätt för hela regeringen och hela samhället." Sålunda bestämmer utformningen av svaret statusen för den faktiska triggningshändelsen.
I en nyligen BMJ redaktionella, "den nya "pandemiska nödsituationen" är en högre beredskapsnivå än en folkhälsokris av internationellt intresse (PHEIC)", med Helen Clark och föreslår vidare i en annan intervju att "dessa ändrade internationella hälsobestämmelser, om de implementeras fullt ut, kan resultera i ett system som bättre kan upptäcka hälsohot och stoppa dem innan de blir internationella nödsituationer."
Vad man måste föreställa sig med ett sådant tillvägagångssätt lämnas åt vår fantasi, men det väcker obehagliga minnen. När allt kommer omkring i sin rapport från Wuhan i februari 2020 använde WHO inte en enda gång ordet lockdown, utan berömde de kinesiska myndigheternas agerande som en "all-av-regering och-all-i-samhället-strategi."
Det är intressant att i det nya IHR har förklaringen om en pandemi-nödsituation inte några specificerade konsekvenser. Efter dess definition används termen endast i samband med den befintliga mekanismen för att deklarera en PHEIC, efter vars omnämnande orden "inklusive en pandemi-nödsituation" infogas. Naturligtvis kan vad förklaringen av en pandemikris innebär definieras senare under implementeringsdiskussioner mellan WHA-undertecknare.
Som en "högre beredskapsnivå" kan kategorin pandemisk nödsituation fungera mer som ett slags agendaplatsmärke inom IHR, snarare än en tydlig trigger för obligatoriska åtgärder. Införandet av termen "pandemisk nödsituation" kan också föregripa det planerade pandemiavtalet, där mer detaljer kan bifogas termen. Till exempel skulle avtalet kunna föreskriva att förklaringen av en pandemikris automatiskt utlöser vissa åtgärder eller frigörande av medel.
För närvarande är omfattningen av den nya termen "pandemisk nödsituation" för underspecificerad för att göra en fullständig bedömning. Som ett resultat förblir dess "styrka" något att titta på och kommer till stor del att bero på dess praktiska implementering. Till exempel, som många IHR, kunde det helt enkelt ignoreras av stater, vilket ibland bevittnas under Covid-19. Alternativt kan termen utlösa eller ge en ursäkt för en mängd åtgärder som de som sågs under Covid-19, inklusive omedelbara rese- och handelsrestriktioner, screening, accelererad vaccinutveckling, icke-farmaceutiska interventioner som maskmandat och låsningar.
Med tanke på frasen i sista minuten och bristen på övervägande om dess nödvändighet är det för närvarande omöjligt att veta exakt om det fungerar som en extra procedurmässig tröskel för att säkerställa förekomsten av ett allvarligt hot (med en högre nivå av granskning utöver PHEIC innan du slår larm), eller om det nu bara är ytterligare en språklig anordning för att kringgå procedurer för att snabbt åberopa nödbefogenheter och nödåtgärder. Med tanke på att många politiska reaktioner på Covid-19 var ad hoc, knee-jerk och ibland godtyckligt implementerade inför motstridiga bevis, är det motiverat att oroa sig för det senare.
Utöka kärnkapaciteten för informationskontroll
Den nuvarande IHR kräver redan att medlemsländerna utvecklar "kärnkompetenser" som de måste rapportera årligen till WHO om. Fokus ligger här på förmågan att snabbt identifiera och rapportera exceptionella sjukdomsutbrott. Men de befintliga kärnkompetenserna sträcker sig också till epidemisvar. Till exempel måste stater upprätthålla kapacitet för att karantänsätta sjuka personer som kommer in i landet och för att samordna gränsstängningar.
Dessutom definierar den nya IHR nya kärnkompetenser. Dessa inkluderar tillgång till hälsoprodukter och tjänster, men också till att hantera desinformation och desinformation. Allmän informationskontroll definieras därmed internationellt för första gången som en förväntad komponent i hälsopolitiken. Även om dessa kompetenser nu förblir tvetydiga, är det inte desto mindre viktigt att övervaka och reflektera över hur nya förväntningar på stater att övervaka, hantera och/eller begränsa den offentliga diskursen om "infodemik" görs mer konkreta.
Smakämnen riktmärken, som uppdaterades redan i december 2023 och som genomförandet av IHR ska baseras på, ger en försmak. Det nya riktmärket för "infodemisk hantering" betonar ett faktabaserat förhållningssätt till desinformation och respekt för yttrandefriheten, men formulerar också förväntningen att stater ska vidta åtgärder för att minska spridningen av desinformation.
Detta påminner om avtal som gjordes mellan amerikanska tjänstemän och operatörer av sociala medier under coronavirus-pandemin. E-post publicerat av Facebook som en del av ett rättsfall avslöjar att plattformen informerade Vita husets anställda om att den hade förhindrat spridningen av inlägg som hävdade att naturlig immunitet mot infektion var starkare än immunitet mot vaccination, även om detta i hög grad är en öppen fråga.
Som ett resultat finns det åtminstone tre uppenbara farhågor relaterade till kravet att stater måste ha kapacitet att hantera "infodemik".
För det första är det ofta så att regeringar kommer att söka rättfärdigande för nödbefogenheter eller utomrättsliga åtgärder, oavsett om dessa är för legitima allmänna säkerhetsskäl eller för att främja politiska motiv samtidigt som yttrandefriheten kvävs. Med tanke på att en "infodemi" kan relatera till kommunikation i samband med en hälsonödsituation, bör det finnas oro för potentialen för "uppdragskrypning" vid användning av ledningsåtgärder eller nödåtgärder för att främja, sänka eller censurera information om en viss hälsorisk . Det finns med andra ord berättigade frågor om vad, när och hur informationshantering ska användas och om sådan hantering främjar ett balanserat och proportionerligt förhållningssätt.
För det andra, och därmed relaterat, säger bestämmelserna om att stärka kapaciteten att hantera infodemik ingenting om vad som ska räknas som "information" och vad som ska räknas som "desinformation." För närvarande är WHO föreslår att "en infodemi är för mycket information inklusive falsk eller vilseledande information i digitala och fysiska miljöer under en hälsonödsituation." Här är problemet att det helt enkelt finns för mycket information tillgänglig, varav en del kommer att vara felaktig.
Den här definitionen skulle kunna användas för att främja enstaka och lättsmälta berättelser om en komplex nödsituation samtidigt som man tar bort bra information som inte passar denna berättelse. Detta väcker inte bara farhågor om vad som utgör god vetenskaplig metod, praxis och bevisskapande utan skulle stödja minskade offentliga skäl att ge tjänstemän samtidigt som det begränsar kollektivt beslutsfattande.
För det tredje kommer fastställandet av vad som är desinformation och därmed ett hot mot samhället att kräva ett politiskt organ och/eller politiska processer. Alternativet skulle vara att placera beslut över andras liv och hälsa i ovalda byråkratiska händer, vilket skulle ge upphov till betydande oro angående den demokratiska processen och överensstämmelse med andan efter andra världskriget. mänskliga rättigheter normer.
Utöka kärnkapaciteten för finansiering av IHR
Den reviderade IHR upprättar en ny finansiell mekanism för att uppmuntra ytterligare investeringar i pandemiförebyggande, beredskap och insatser utan att ge några ytterligare detaljer om dess funktionssätt. Tvetydigheten förvärras av det faktum att det fortfarande är oklart hur den nya samordningsfinansieringsmekanismen för IHR är tänkt att motsvara den föreslagna samordningsfinansieringsmekanismen för pandemiberedskap, som beskrivs i artikel 20 i utkastet Pandemiavtal.
Även om formuleringen är väldigt lika, är det inte klart om IHR och avtalet kommer att dela denna mekanism, eller om det kommer att finnas två mekanismer för att kanalisera finansiering, kanske till och med tre om båda är oberoende av den redan existerande pandemifonden vid Världsbanken. Detta är inte bara ett fall av semantik, eftersom finansieringsbehovet för pandemiberedskap, som även inkluderar tillhörande hälsonödsituationer, för närvarande uppskattas till över 30 miljarder dollar årligen. I samband med global hälsa representerar detta en enorm utgift med betydande alternativkostnader. Som ett resultat av detta är dock denna nya mekanism utformad, den kommer att ha omfattande följdeffekter som kommer att svälta andra hälsoprioriteringar på nödvändiga resurser.
Det aktiva antagandet är att IHR Coordinating Financing Mechanism kommer att täcka både IHR:erna och pandemiavtalet, eftersom det har skett en stark push från givarländerna för att begränsa fragmenteringen inom pandemiberedskapsagendan och för att "strömlinjeforma" dess styrning och finansiering. Som sagt, det är fortfarande öppet för förhandlingar, och det är fortfarande oklart om den nya samordningsmekanismen kommer att stå som värd av Världsbanken, WHO eller av en ny extern organisation eller externt sekretariat under en Världsbankens finansiella förmedlingsfond (FIF). Dessutom är det fortfarande oklart hur både pandemiberedskapen och IHR kommer att mobilisera finansiering, med tanke på den exceptionellt höga prislappen och det faktum att givare har visat en minskad aptit på att ge mer utvecklingsbistånd.
Således uppstår ett folkhälsoproblem där stater med lägre resurser fortfarande kommer att vara "på kroken" för att själva leverera på de nya IHR-kapaciteterna, med förbehåll för påföljder för bristande efterlevnad. Som föreslagits ovan, med tanke på att den uppskattade prislappen för låg- och medelinkomstländer för pandemiberedskap är 26.4 miljarder dollar per år, för att inte tala om extra kostnader för kostnadsfri IHR, detta representerar en stor alternativkostnad med mycket allvarliga konsekvenser för folkhälsan.
Utöka kärnkapaciteten för vaccinequity
Populära kommentarer om den nya IHR argumenterar att "rättvisa är i deras hjärta", inklusive påståendet att den nya samordnande finansieringsmekanismen kommer att "identifiera och få tillgång till finansiering för att rättvist tillgodose utvecklingsländernas behov och prioriteringar" och att de återspeglar ett förnyat engagemang för "vaccinering" rättvisa." När det gäller det sistnämnda härrörde den normativa vikten bakom anspråken på rättvisa vaccin från det faktum att många fattigare stater, särskilt i Afrika, nekades tillgång till Covid-19-vacciner på grund av förhandsköpsavtal mellan västländer och läkemedelsindustrin.
Dessutom lagrade många västerländska stater Covid-19-vacciner trots att de redan hade stora överskott, vilket snabbt märktes som en form av "vaccinnationalism", och som många hävdade skedde på bekostnad av fattigare länder. Som ett resultat av detta involverade mycket av debatten inom IHR-arbetsgruppen, och det som i slutändan försenade pandemiavtalet, ståndpunkter från afrikanska och latinamerikanska länder som krävde större stöd från de (läkemedels-) industriländerna angående tillgång till vacciner, terapier och läkemedel. annan hälsoteknik.
I den framväxande agendan för pandemiberedskap ska WHO uppfylla kraven på rättvisa främst genom att spela en mer aktiv roll för att säkerställa tillgång till "hälsoprodukter". WHO subsumerar ett brett utbud av varor under denna roll, såsom vacciner, tester, skyddsutrustning och genetisk terapi. Bland annat ska fattigare stater stödjas i att öka och diversifiera den lokala produktionen av hälsoprodukter.
Detta generella krav på rättvisa kräver dock en del nyss upp eftersom hälsorätt och råvarurättvisa, även om det verkligen är kopplade, inte alltid är synonyma. Det råder till exempel föga tvivel om att det finns stora ojämlikheter i hälsa mellan länder och att dessa skillnader ofta faller längs ekonomiska linjer. Om människors hälsa spelar roll, så är främjandet av jämlikhet i hälsa viktigt, eftersom det fokuserar på att anpassa resursfördelningen för att skapa mer rättvisa och lika möjligheter för de missgynnade och de som står inför den största sjukdomsbördan. Detta kommer naturligtvis att inkludera tillgång till vissa "hälsoprodukter".
Ändå bör målet för jämställdhet i hälsa vara att främja bättre hälsoresultat genom att identifiera och sedan rikta insatser och resurser som kan göra störst nytta för de flesta människor i en viss gemenskap eller region. Detta är särskilt viktigt under förhållanden med brist eller begränsad ekonomisk kapacitet. Återigen, detta har relevans för påståenden om rättvisa vaccin, eftersom det i fallet med Covid-19-vacciner inte alls är klart att massvaccination var nödvändigt eller lämpligt i större delen av Afrika med tanke på dess demografi med minimal risk, den begränsad och avtagande skydd mot vacciner, och den höga nivån av naturlig immunitet existerande i Afrika söder om Sahara vid tidpunkten för vaccinutbyggnaden.
Kostnaden för massvaccinationspolitik är höga i ekonomiska och mänskliga resurser. När de kombineras med begränsad potential som massvaccination skulle ha för den afrikanska folkhälsan, representerar just denna vaccinutgift ett exempel på betydande alternativkostnad i förhållande till andra anmärkningsvärda endemiska sjukdomsbördor, och blir därmed en potentiell drivkraft för ojämlikhet i hälsa.
Detta väcker återigen frågor om bästa resursanvändning. Bör t.ex. resurser ägnas åt att lindra zoonotiska utbrott i Afrika för att skydda den globala norden från teoretiska pandemierisker, eller bör resurser användas för att tillhandahålla lågkostnadsscreening för att ta itu med de över 100,000 XNUMX afrikanska kvinnor som dör av livmoderhalscancer som kan förebyggas varje år, vilket är tio gånger så hög som kvinnors dödlighet i den globala norden?
På många sätt skulle det kunna hävdas att fokus på "vaccinnationalism" och dess motberättelse om "vaccinequity" är mer ett symboliskt bålverk för mycket vidare problem inom global hälsa, där historiska skillnader, bl.a. tillgång till prisvärda läkemedel och TRIPS-begränsningar (Avtalet om handelsrelaterade aspekter av immateriella rättigheter), har påverkat hälsoresultaten.
Befintliga orättvisor blir ännu mer lömska i fall där det finns kända, effektiva och relativt billiga ingrepp, men där strukturer blir oöverkomliga. Som ett resultat är den aviserade utbyggnaden av produktionen av hälsoprodukter i utvecklingsländer förmodligen förnuftig eftersom, som Covid visade, ingen förväntar sig att knappa läkemedel kommer att doneras till fattigare nationer i en verklig nödsituation. Men om detta ska göras förnuftigt måste det koncentreras till produkter av lokal folkhälsoprioritet och inte produkter med begränsade fördelar.
Det återstår att se om åtaganden om lika tillgång till hälsoprodukter är mer än läpparnas bekännelse eller en lobbyframgång för läkemedelsindustrin, som tydligt förstår marknadsmöjligheterna som den framväxande agendan för pandemiberedskap ger. En mer cynisk syn skulle tyda på att läkemedelsindustrin ser vaccinkapital som en lönsam inträdesmekanism för att betjäna marknaderna i mindre solventa länder på bekostnad av europeiska och nordamerikanska skattebetalare (oavsett om en sådan motåtgärd är meningsfull i ett framtida sammanhang eller inte).
En sund skepsis mot Big Pharmas kommersiella intressen bör dock inte få kritiker att förbise det faktum att tillgången till hälsoprodukter faktiskt är avsevärt begränsad på många ställen, vilket leder till en lägre standard på medicinsk vård. Detta driver på ytterligare fattigdom, men fattigdom – i sig en avgörande faktor för hälsan – kan inte övervinnas genom att tillhandahålla vaccin enbart. Inget åtagande om eget kapital kommer att lösa det grundläggande problemet med en global förmögenhetsgap, som har blivit jämn mer extrem sedan Covid-2020-svaret 19, och är en underliggande orsak till mest ojämlikhet i hälsa.
Makt avskyr korrekt övervägande
Världshälsoförsamlingen visade att grundläggande kritik av framväxande instrument för pandemiberedskap har överskridit det civila samhällets aktivism och de få forskare som offentligt ifrågasatte deras giltighet. Olika stater vill utöva sin rätt att inte genomföra ändringarna av IHR helt eller delvis. Slovakien har redan meddelat detta, och andra stater som Argentina och Iran har uttryckt liknande reservationer. Alla stater har nu under tio månader på sig att se över bestämmelserna och, om nödvändigt, använda sig av detta "opt-out"-alternativ. Annars kommer de att träda i kraft för dessa stater trots återstående frågor och oklarheter.
Tilläggen till IHR väcker många obesvarade frågor. Även om både förståsigpåare och belackare av IHR-tilläggen och pandemiavtalet hade hoppats på att en mer definitiv slutsats skulle nås den 1 juni 2024, står vi nu inför en utdragen och oklar process. Medan medlemsstaterna beslutar om de ska acceptera eller välja bort ändringarna har det internationella förhandlingsorganet (INB) för pandemiavtalet precis börjat lägga fram sina nästa steg.
Under dessa processer måste specificitet hittas angående den nya kategorin "pandemisk nödsituation" och den nya finansierings- och aktiearkitekturen. Först då kommer medborgare och beslutsfattare att kunna utvärdera ett mer "komplett paket" av pandemiberedskap, förstå dess bredare konsekvenser och fatta evidensbaserade beslut.
Som svar, REPPARE fortsätter att bygga på sitt pågående arbete med att utvärdera pandemisk risk, den relativa sjukdomsbördan av pandemier, och den antagna kostnader och finansiering av agendan för pandemiberedskap. I nästa forskningsfas kommer REPPARE att kartlägga och undersöka det framväxande institutionella och politiska landskapet av pandemiförebyggande, beredskap och respons. Detta bör hjälpa till att identifiera dess politiska drivkrafter och hjälpa till att avgöra dess lämplighet som en global hälsoagenda.
Publicerad under a Creative Commons Erkännande 4.0 Internationell licens
För omtryck, vänligen ställ tillbaka den kanoniska länken till originalet Brownstone Institute Artikel och författare.
