Förlust av medicinsk mezoi och medicinskt medborgarskap

Vi lever mitt i en Stor etisk kollaps. Medicinen har svikit oss under de senaste fyra åren. Men det misslyckandet har varit en del av ett mycket bredare misslyckande: Vetenskapen har svikit oss. Regeringen har svikit oss. Akademin har svikit oss. Affärerna har svikit oss. Och ja, till och med många av våra andliga ledare har svikit oss. Alla har övergett kritiskt tänkande och moraliskt ansvar i en grad som vi inte har sett under de senaste 80 åren. Alla har "i grunden förvandlats" till postmoderna karikatyrer av sina forna jag. "Sanning" har blivit ett relativt begrepp. Allt verkar ha reducerats till ideologi.

Hur kom vi hit? Det finns ett kontroversiellt och ärligt talat ofta missförstått koncept i komplexitetsteorin, Retrospektiv koherens. Det uppges ofta vara ett missförstånd av oundviklighet av slutpunkten för beslut vid vissa böjningspunkter i ett komplext adaptivt system. I matematiska termer är en böjningspunkt där grafen för en funktion ändrar konkavitet.

Enligt min uppfattning råder det ingen tvekan om att ursprunget till social förändring verkligen kan spåras till åtgärder som vidtagits vid vissa kritiska tidpunkter. De som är kritiska till Retrospective Coherence har paradoxalt nog den ståndpunkten att eftersom den får inte bli på samma sätt i framtiden, vi ska bara bortse från det kan mycket väl göra det! 

Fotbollstränare vet att vissa pjäser fungerar bra mot vissa defensiva formationer och kallar pjäserna därefter. De kanske inte alltid har rätt, men många gånger har de det. De uppdaterar sina beslut baserat på förändrad erfarenhet och kunskap om varje motståndarlag. Teknisk analys av prisåtgärder i investeringsinstrument gör detsamma. De har inte alltid rätt, men ett betydande antal gånger har de det så länge situationen är i Komplex domän där orsak och verkan fortfarande är verksamma. När situationen väl kommer in Kaotisk domän där orsak och verkan inte längre är rationellt kopplade, alla spel är avstängda. Det skulle vara dumt att inte överväga en liknande strategi i sociala åtgärder.

En fullständig diskussion av alla de element som samlades i en Perfekt Storm of Postmodernism att skapa den stora etiska kollapsen ligger utanför ramen för denna uppsats. Låt mig bara kartlägga några av böjningspunkterna inom medicin och sjukvård som jag var vittne till och deltagare till.

I efterhand ledde dessa böjningspunkter till en systematisk devalvering av vad jag kommer att kalla Medicinskt medborgarskap. Jag valde denna term för att den speglar den större förändringen i medborgarskap som beskrivs i Victor Davis Hansons inträngande arbete, The Dying Citizen: Hur progressiva eliter, tribalism och globalisering förstör idén om Amerika såväl som onlinekursen Hillsdale College, Amerikanskt medborgarskap och dess nedgång. 

När devalveringen av medborgarskap väl har börjat fungerar det både som en orsak och effekt. Det är som en termonukleär reaktion som når kritik. Den livnär sig på sig själv och, med undantag för några modulerande ingrepp, växer den i kraft.

Så, vad är "medicinskt medborgarskap?" Hanson beskriver en medborgare som en som kan avgöra:

• De lagar som de lever under
• Hur dessa lagar upprätthålls
• Samhällets grundläggande ekonomiska, sociala och politiska struktur

Det uppstod i de grekiska stadsstaterna som kom till efter århundradena av Första mörka tidsåldern som var resultatet av implosionen av den mykenska bronsåldern 1177 f.Kr. Stadsstatens stabilitet, den polis, uppnåddes genom en radikal idé om medborgarskap. För att bli framgångsrik beviljades det till medborgarna:

• Skydd av privat egendom

• Minskning av tribalism
• Lika skydd enligt lagen
• Tydliga gränser
• En samling av rättigheter och skyldigheter som delas lika

Romarna byggde på detta system genom att lägga till flera kontroller och balanser för att hantera de problem som setts i Grekland, som:

• Ansamling av makt på för få händer
• Majoritetens potentiella tyranni

De lade till kontroller och balanser och begreppet medborgarskap förblev stabilt i århundraden under republiken. Avgörande var förekomsten av en stark och levande medelklass: Mezoi or Mellersta. De rika kan bli alltför separerade från samhällets oro och kan korrumpera systemet för sina egna syften. De fattiga kan bli alltför beroende av de rika eller staten och förlora incitamentet att samarbeta för det gemensamma bästa.

Systemet började nysta upp i 5^th århundradet, med förlusten av lika skydd under lagen, urholkningen av medelklassen, förstörelsen av effektiva gränser och förlusten av systemet med kontroller och avvägningar under en återgång till tribalism.

Hanson poängterar att det är just dessa saker vi ser i dag i USA och har minskat värdet av medborgarskap. Vi kan se detta grafiskt i den fullständiga förlusten av gränssäkerhet, företräde för icke-medborgare i många ekonomiska program, den ekonomiska förstörelsen av medelklassen och betoningen på "Mångfald, rättvisa och inkludering." Konceptet med USA som en "smältdegel" anses vara förnedrande. Jämställdhet enligt lagen är diskriminering. Meritokrati har ersatts med berättigande. Alla har förknippats med ett minskat värde för medborgarskap.

I en mycket verklig mening har utövandet av medicin rest en mycket liknande kurs. När jag avslutade min kamratutbildning 1981 började jag med stort hopp och spänning en privatpraktik i Oculoplastic & Orbital Surgery i Milwaukee. Jag var den första oftalmologiska subspecialisten som gjorde det i området.

1981 var det normen att öppna en privat praktik eller gå med i en liten grupp. Men det fanns tecken vid horisonten på att saker och ting var på väg att förändras. John Geyman från institutionen för familjemedicin vid University of Washington publicerade sin syn på framtiden för medicinsk praxis i USA. Han började sin artikel med att citera från ett tal, Medical Practice 1990, hållet av Oscar Creech, dekanus vid Tulane University Medical School 1966 vid Owl Club Banket och tillgänglig här.:

Den privata läkarpraktiken kommer inte längre att existera som vi känner den. Läkare kommer att vara geografiska heltidsanställda på vårdcentralskomplexet, inom vilket de kommer att tillhandahålla total medicinsk vård för invånarna i samhället, helst på årsbasis, men kanske som tjänstemän i den federala regeringen ... Medicin kommer att utövas på löpande band ... [Läkare] kommer inte längre att ägna sig åt rutinmässig medicin, vilket kommer att utföras av andra vars utbildning är mer yrkesinriktad.

Dr. Creech var anmärkningsvärt förutseende...

I sin diskussion noterade Dr. Geyman att 1981:

Den allmänna hållningen för organiserad medicin och medicinsk utbildning är att gynna ett öppet system och undvika regulatoriska kontroller.

Men han, å andra sidan, gynnade reglerande ansträngningar för att kontrollera vilka val som specialistläkarstudenter kunde göra. Som primärvårdsläkare ansåg han med rätta eller orätt att medicinen behövde en betydande förstärkning av primärvårdens arbetsstyrka. Han var dock motståndare till att sjuksköterskor arbetade utan tillsyn av en primärvårdsläkare.

Båda läkarna kunde kusligt nog förutsäga framtiden, men 1981 kontrollerades framgången som läkare av 3 A:n: Ability, Availability och Affability, och jag gick flitigt på att bygga en praxis därefter. Jag sökte nätverksmöjligheter och odlade relationer. Jag kunde hänvisa patienter till de personer som, enligt min personliga uppskattning, kunde ge dem den bästa vården. 

Sjukhus tävlade om läkare, som läkare kontrollerade patienten. Vi hade en Läkarlounge, en Läkarmatsal i cafeterian. Vi hade regelbundna månatliga avdelningsmöten, kvartalsvisa personalmöten och ett enormt årsmöte. Även om vissa kanske kritiserar dessa som "elitistiska", gynnade den kollegialitet den främjade och möjligheten till informellt nätverkande och "konsulter vid trottoarkanten" stort alla, särskilt patienterna.

Mitt engagemang för tillgänglighet och nätverk var en dörr till medicinsk politik och organiserad medicin. Jag var medlem i flera medicinska föreningar och när jag blev tillfrågad om att göra ett jobb hade jag svårt att tacka nej. Detta ledde till utsedda och valda tjänster i sjukhuspersonal och i medicinska organisationer. Jag började gå på "möten" och fick en inblick i hur systemet fungerar. Ju mer jag såg, desto mindre gillade jag det.

På sjukhussidan fanns sjukhusförvaltningens frätande inflytande. På den organisationsmedicinska sidan fanns maktens förföriska inflytande. I åratal insåg jag inte det, men på ett personligt plan drogs jag, lite i taget, bort från Medicinsk Mezoi. Och på nivån för hela yrket, en liknande erosion av Medicinsk Mezoi pågick.

I flera år var det dock jättebra. Jag var tvungen att "månsken" på andra kontor det första året för att klara mig, men min privata praktik blomstrade. Jag försörjde mig bekvämt och kunde leverera rabatterad vård (ibland gratis) till dem som behövde det. Jag fortsatte på den frivilliga fakulteten vid University of Wisconsin och subventionerade mina akademiska intressen från min praktik. Jag hade blivit den medicinska motsvarigheten till hopliten, medelklassens medborgare-soldat i en grekisk stadsstat!

Vi hade, på sjukhuset, en motsvarighet till monteringen av polis. Jag verkade enligt principerna Autonomi, behärskning och syfte, beskrev 25 år senare av Daniel Pink som de främsta drivkrafterna för mänsklig aktivitet i sin mästerliga bok, Drive: Den överraskande sanningen om vad som motiverar oss. 

Men problem var vid horisonten. 1981, hsjukvårdsutgifter var 9.2 % av BNP, upp från 8.9 % året innan. År 1990 var det 12.1 %. På 1980-talet ökade sjukvårdskostnaderna och andelen personer som omfattas av en arbetsgivarsponsrad sjukförsäkring minskade. Medicinen förändrades som svar på dessa förändringar i kostnaden för medicin och hur den betalades. Den första vågen av HMO kom ut på marknaden och en kombination av rädsla och girighet från läkarnas sida började störa saker och ting. Det var tydligt att läkarna inte längre kontrollerade patienten eftersom försäkringsplaner erbjöd förbetalda alternativ till arbetsgivare, och fångat anvisningarna som patienten tvingades följa.

Företagsamma sjukhus tillfångatog först primärvårdsläkarna genom att erbjuda dem incitament som sjukhusvårdare att ta hand om sina innepatienter. Genom en kombination av sådan tillväxt och konsolidering av sjukhus till stora konglomerat och försäkringsnätverk var läkarna inte längre ingångspunkten för patienterna. När primärvårdsläkarna väl låstes in var specialisterna i stort sett utlämnade till dessa nätverk.

Smakämnen Medicinsk Mezoi avdunstade nästan över natten. Sjukhuspersonalen var inte längre oberoende. Medicinska stabsofficerare blev bara galjonsfigurer och anställde chefsläkare som tog den verkliga chefsmakten. Modellen av Romerska republiken var över. Det var nu Romerska imperiet. Det fanns två klasser av läkare: de få medlemmarna av eliten adel som ingick i nätverken och livegna som gjorde vad de blev tillsagda.

Missförstå mig inte. Läkarna försörjde sig fortfarande mycket bra, men för det mesta beskrev motivatorerna Dan Pink, Autonomi, behärskning och syfte, togs systematiskt bort från bilden. Det enda som återstod var den ekonomiska ersättningen, och den var överlämnad till de som anställde läkaren. Läkare som trodde att deras expertis skulle isolera dem från dessa förändringar var i en chock eftersom de fick höra av sina hänvisande källor att de inte längre kunde använda deras tjänster eftersom de hade en anställd läkare som kunde "göra detsamma."

Naturligtvis var det en felaktighet. De kan verkligen ha en anställd läkare som hade samma arbetsbeskrivning, men de kanske har samma sakkunskap eller inte. Men det spelade egentligen ingen roll. En av konsekvenserna av devalveringen av Bemästrande var uppfattningen att alla "försörjare", vare sig de är sjuksköterskor, tekniker eller läkare, var desamma. De var som elektricitet som administratören kunde koppla in i väggen för att få. Vårdpersonal var plötsligt en skuld istället för en tillgång! Jag minns att administratören för kardiologilinjen på ett sjukhusnätverk faktiskt förklarade vid en konferens: "Jag skulle ha gjort en vinst om det inte vore för de ####ed läkarna!"

Tänk om ett liknande paradigm skulle påtvingas advokater eller revisorer. Föreställ dig om alla restauranger tvingades av en övergripande "Hospitality Board" att debitera detsamma för en generisk "måltid" eller om alla hotellboenden skulle ersättas lika, oavsett bekvämligheter. Det skulle förstås aldrig hända. Konsumenten skulle aldrig stå för det. Men inom hälso- och sjukvården är det regeln, delvis på grund av svårigheten att se "produkten".

Tja, vi stoppade åtminstone de skenande sjukvårdskostnaderna, eller hur? Inga! År 2020 ökade andelen av BNP som spenderades på hälso- och sjukvård till 19.5 %. Det var en ökning med 56 % från 1981! Var det en samtidig ökning av patientnöjdheten med 56 %? En 56% ökning av nöjdheten eller en 56% ökning av hälsan?

Jag var inte immun mot dessa titaniska förändringar. Jag kom på mig själv att arbeta hårdare för mindre ersättning. Mycket av mitt arbete var med traumapatienter som ofta inte hade någon försäkring. Tidigare, när jag fick bra kompensation för mina elektiva patienter, kunde jag absorbera denna förlust, men nu blev det nästan omöjligt att fortsätta med det.

För att göra saken värre, eftersom de flesta av mina kollegor slutade ta nödsamtal, föll dessa traumafall på mig. Jag var tvungen att säga upp valfritt betalande patienter för att få plats att operera dem utan försäkringsskydd alls. Det blev ohållbart och jag tackade ja till en tjänst som professor i oftalmologi vid en medicinsk skola som gjorde det möjligt för mig att fortsätta aktiv praktik tills ett diskbråck avslutade min karriär som kirurg på grund av domningar och svaghet i min dominerande hand. 

Det fanns fortfarande fickor av läkare som kunde kontrollera sitt öde, men de tvingades bort från det klassiska yrket att ta hand om sjuka patienter. Många medicinska specialister började leverera Conciergevård där de skulle ge vård mot en månadsavgift. Eftersom detta endast var för kontorsbesök, riskerade de inte att drabbas av katastrofal vård eller operation på sjukhuset. Inom mitt eget område av Oculoplastic & Orbital Surgery gjorde de bästa och de ljusaste en dramatisk förändring till estetik. Kosmetisk kirurgi, fillers och förbättringar blev alla en mer framträdande del av deras tjänster, särskilt om de ville vara lediga från anställning med antingen ett sjukhus, klinik eller nätverk. 

År 2020 var scenen helt klar för Stor etisk kollaps. Covid, och ännu mer exakt, vårt svar på det, pressade systemet över kanten. Majoriteten av de läkare som faktiskt tog hand om sjuka patienter var antingen direkt anställda av, eller tvingades att lyda föreskrifterna från en administratörsklass. De Medicinsk Mezoi existerade bara i minnet, och många nyare läkare hade aldrig upplevt det alls! De Medicinsk Mezoi, som kanske tidigare har kunnat injicera rationalitet i bilden, stod inför en enad front av Big Pharma, Big Government och den sedan länge fångade Big Organized Medicine. 

Läkare lydde nu direktiven från sina chefsläkare eller dekaner, eftersom deras försörjning berodde på det. Kognitiv dissonans var ett hinder för att ens överväga att diktaten från regeringen inte var baserade på fakta. De som var oliktänkande krossades i handlingar som i sin yrkesmässighet påminde om det romerska svaret på Spartacus slavuppror. 

Att backa, eller till och med avtrubba detta, kommer att vara en monumental uppgift. Precis som att skapa denna monstrositet tog år och till stor del berodde på statligt infört reglering, så kommer åtgärden att göra det. Ändra en del av detta Komplext adaptivt system kommer sannolikt att påverka andra. Oavsiktliga konsekvenser kan göra saken värre. Det kommer att kräva samordnade ansträngningar från läkare, sjuksköterskor, läkare och sjuksköterskeutbildare, sjukhusadministratörer, hälsopolitiska experter, ekonomer, etc.

ALLA kommer att behöva förstå Komplexitet och inte bara närma sig detta som ett Komplicerad problem. De kommer att behöva se på problemets helhet och inte bara se det ur sitt eget snäva perspektiv. De måste förstå att det är lika viktigt att ställa rätt fråga som att komma fram till rätt svar. Alltför ofta har vi agerat på rätt svar på fel problem och gjort saker värre.

En sak är dock säker: för det första det regeringssponsrade införandet av mångfald, rättvisa och inkludering måste elimineras. Som Victor Davis Hanson påpekar, dessa är absoluta ankare för funktionen av ett livskraftigt medborgarskap (inklusive en Sjukvård medborgarskap) och medelklass. Detta kommer bara att ske genom en politisk förändring i det här landet. Det är ironiskt att tänka på att det mest betydande framstegen inom folkhälsan 2024 kanske inte ligger i händerna på läkare, vetenskapsmän, epidemiologer eller folkhälsoexperter, men i händerna på väljarna i detta land.

När du läser detta kommer vi att veta om det ens är inom möjligheten...