Läkaren Ronald Dworkin, en mycket duktig författare, har publicerat på Civitas a översyn of Gör snittet Det är en fantastisk uppsats i sig själv om ämnet läkaryrket. Jag publicerar den här igen med tillstånd.
Medan de funderade över sina tidiga år inom medicinen, läste några läkare Dr. Aaron Kheriatys tankeväckande och underhållande memoarer om sin tid som läkare, Gör snittet, kommer förmodligen att tycka elakt om sig själva. Det gjorde jag. Redan från början, medan han fortfarande var student, visade Dr. Kheriaty det rätta sinnelaget för en läkare. Han älskade medicin; han var imponerad av dess betydelse; han var ödmjuk; han tyckte om att prata med patienter; han hade ett naturligt sätt att vara vid sängkanten.
I mitt fall var det inte så att jag hade dåligt sängkantsskick, utan snarare så att jag inte hade något sängkantsskick alls. Jag tillämpade inte sängkantsskick. Inte heller förväntade jag mig det som ung anestesiolog under utbildning. En gång, under min praktikperiod, informerade en medelålders patient mig om mitt underskott. Jag fräste tillbaka: "Du ska inte förvänta dig gott sängkantsskick från din anestesiolog. Var bara tacksam att du vaknade." För att parafrasera Willy Loman, jag var inte omtyckt, än mindre omtyckt, av patienterna.
Jag har förändrats under åren, men Dr. Kheriaty förklarar klokt hur medicinen kan tillgodose alla möjliga udda personligheter; även om jag inte hade förändrats skulle jag ha funnit min plats. Inte överraskande, med tanke på hans styrkor, satsade han på en karriär inom psykiatri, där hans karriär blomstrade vid ett kaliforniskt universitet fram till pandemin, då han ifrågasatte universitetets vaccinationspolicy i federal domstol och därefter avskedades. Regeringens försök att censurera det medicinska området genom kontroll av sociala medier ledde till att han blev kärande i fallet Missouri vs. Biden, där domaren beslutade att Biden-administrationen faktiskt hade kränkt läkares rättigheter enligt det första tillägget till konstitutionen. Förutom att ha ett gott bemötande vid sidan av sängen har Dr. Kheriaty mod och ryggrad.
Hans bok inleds med entusiasmen hos en ung person som lär sig att utöva medicin – en entusiasm som gradvis mildras av verkligheten. Timmarna inom medicinen är långa. Lukterna är hemska – han inleder det första kapitlet med en berättelse om hur han manuellt måste desinficera en sjukligt fet patient som lider av förstoppning. Hierarkin bland läkare, från den lägsta läkarstudenten till den högst behandlande läkaren, kan ibland gränsa till det löjliga.
I 1800-talets Ryssland var livegenens status sådan att en adelsman kunde misshandla honom utan att drabbas av rättsliga konsekvenser. Dr. Kheriaty beskriver en liknande upplevelse under sina tidiga år på ett universitetssjukhus, där läkarstudenter, redan emasculerade av sina vita rockars korthet, kan bli utskällda, beordrade och förödmjukade av behandlande läkare, utan rätt att försvara sig.
Dr. Kheriaty är som mest intressant när han använder dessa vardagliga träningserfarenheter som en språngbräda för att utveckla sin filosofi. I ett exempel beskriver han humoristiskt hur läkare närmar sig det känsliga ämnet sex genom att ägna sig åt vad han kallar "sterilisering av det erotiska". Genom att få sex att verka lika olikt tarmvanor eller ledrörlighet försöker läkare lugna patienterna så att de är mer benägna att diskutera sina bekymmer.
Ändå riskerar det språkbruk som läkare använder för att tala om sex att förändra hur de tänker om sex. Fraser som ”säkert sex” eller ”sexliv” får sex att framstå som vilken annan fysiologisk process som helst. Känslan av vördnad och mystik är borta. Samtidigt medger Dr. Kheriaty att medicinens ansträngningar att skapa ett helt sterilt fält kring sex är meningslösa. ”Kärlek och sex förblir för evigt bortom våra utarmade kliniska ord”, skriver han.
Den sista punkten resonerade med mig. Som läkarstudent lärde jag mig att utföra en bäckenundersökning på en levande modell som tillhandahölls av läkarutbildningen. Tillsammans med flera andra manliga läkarstudenter väntade jag oroligt utanför byggnaden på min tur. Jag kände mig som en sjöman på landlov i en utländsk hamn. När min tur kom berättade den nakna kvinnan, vars ben redan var uppe i stigbyglar när jag hälsade henne, på ett kliniskt språk vad jag skulle göra. Medan jag fortsatte måste jag ha sett särskilt nervös och blek ut i det starka ljuset, när hon frågade mig, med handen inuti bäckenet: "Är du okej?" "Ja, absolut, jag försöker bara palpera äggstocksligamentet", ljög jag till svar, mitt hjärta rusar.
När det gällde den sterila operationssalen, där jag tillbringade de kommande trettio åren av mitt liv, tittade oundvikligen osteriliserade attityder till sex igenom – intressant nog, allt i enlighet med en annan hierarki. Kirurger kom undan med att sprida sexuella skämt eftersom de bidrog med saken. Anestesiologer åtnjöt liknande frihet, även om de inte kunde skämta medan kirurgen behövde koncentrera sig. Kvinnliga sjuksköterskor fick också en viss frihet, eftersom det ansågs mindre stötande när de, snarare än män, retade om sex.
Unga manliga sjukvårdare fick dock ingen slapphet alls. Runt nakna kroppar betraktades de som en farlig djurart som skulle hållas i hårt koppel. Utan professionell status som täckmantel, och redan misstänkta på grund av sin ålder och sitt kön, nekades de rätten att yttra något det minsta oanständigt i operationssalen.
Dr. Kheriaty fortsätter sin tankegång med en intressant observation om kliniskt språk mer generellt. Läkare behöver använda sterilt språk för att förbli objektiva och upprätthålla en viss distans till sina patienter, säger han. Samtidigt avlägsnar sådant språk dem från verkligheten kring de sjukdomar de behandlar. I ett exempel från mitt eget område blir "smärta" till "nociception", ett ord som saknar all mänsklig känsla. På grund av medicinens stela språk berövas den sjuka personen meningsfulla ord för att uttrycka sin ångest. Att konceptualisera sjukdom genom ett obskyrt språk leder också till övermedikalisering och hyperspecialisering, vilket leder till mer problem, skriver Dr. Kheriaty.
Nyckeln, säger han, för läkare är inte att lösa motsägelsen i det kliniska språket. Läkare kan inte lösa den. Men de bör vara medvetna om den och hålla den i bakhuvudet. Målet är inte en läkare som har eliminerat motsägelsen – det är omöjligt – utan en som åtminstone förstår den, föreslår han.
Detta är egentligen bokens huvudtema, vilket Dr. Kheriaty förskönar genom personliga observationer om en mängd olika ämnen, allt från smärta till omsorg och död. När det gäller döden hoppar han från en beskrivning av en patients död på en intensivvårdsavdelning till ämnet läkarassisterat självmord – två till synes orelaterade fenomen. Men han knyter sedan ihop dem på ett intressant sätt. Var och en är en försäkran – och en förmäten sådan – om att döden är under vår kontroll, säger han. Genom teknologin bestämmer vi när vi dör. Eutanasi och läkarassisterat självmord å ena sidan, den envisa beslutsamheten att hålla döende människor vid liv å den andra, blir baksidor av samma mynt. Båda är exempel på medicinens dödsförnekande tendenser.
Återigen finns det begränsningar och motsägelser. Döden kan inte mer rationaliseras medicinskt under kontroll än sex, menar han. Om det finns en konst att vara sexuell, finns det också en konst att dö, och konsten att dö innebär mer än bara ett morfindropp. Det innebär att få ordning på sina angelägenheter, sluta fred med vissa människor, rätta till tidigare misstag och ha svåra samtal. Genom att hålla döende människor vid liv lite längre inne på en intensivvårdsavdelning, artificiellt underhållna av teknologi medan de ligger platt i isolering, "bedriver medicinen en form av stöld", skriver han. Den stjäl en döende persons möjligheter att utföra just dessa mänskliga uppgifter. Och personen dör ändå.
Nyckeln är inte att besegra döden – den kan inte besegras – utan att läkare inser motsägelsen, att trots allt de gör, kommer de alltid att misslyckas i längden, eftersom alla människor dör så småningom. Ibland är det bästa en läkare kan göra att låta människor dö väl.
Mot slutet av boken erbjuder Dr. Kheriaty några värdefulla recept för att förbättra hälso- och sjukvården i USA. Han kritiserar medicinens starka beroende av "evidensbaserad medicin", vilket betyder terapeutiska algoritmer hämtade från kontrollerade kliniska prövningar. Sådan medicin är baserad på statistiska medelvärden, som gäller stora populationer men inte för något enskilt fall. Att kräva enhetlighet i vård baserad på "evidensbaserad medicin" kan leda till god vård för en stor patientpopulation men mycket dålig vård för en viss patient, förklarar han. Ändå driver "big pharma" konceptet, säger han, eftersom det gynnar, eftersom endast läkemedelsföretagen har råd att genomföra de stora randomiserade kontrollerade studierna som genererar evidensbaserad medicins algoritmer och som fungerar som grund för licensiering av dess produkter.
Poängen är intressant inte bara i sig utan också på grund av vem som tillverkar den. Dr. Kheriaty skulle förmodligen betraktas som en "konservativ". För en generation sedan försvarade konservativa vanligtvis Big Pharma som en av kronjuvelerna i det amerikanska företagslivet. Inte längre. I samma anda citerar Dr. Kheriaty ofta samhällskritikern Ivan Illich, som när hans bok Medicinsk Nemesis publicerades 1975, kallades en skräll, säkerligen av konservativa. Illich varnade för en läkarkår som konspirerade med industrin för att övermedikalisera livet, patologisera normala förhållanden, få kontroll över människor och skapa en falsk känsla av beroende hos människor. Även konservativa medger nu att det fanns en viss sanning i vad Illich sa.
När det gäller hälso- och sjukvård mer generellt uppmuntrar Dr. Kheriaty mer avprofessionalisering och decentralisering inom medicinen. Ett exempel på det förra skulle vara att stämpla fler receptbelagda läkemedel som "receptfria", vilket ger människor mer kontroll över vad de stoppar i sig. Det senare skulle innebära att ge människor mer ansvar för sin hälsa i allmänhet, inte för att skylla på dem när de misslyckas, utan tvärtom, eftersom människor ibland har en bättre chans att hålla sig friska utan att läkare ständigt påtvingar dem den senaste tekniken. Den individuella människokroppen, och inte någon teknik, har alltid varit "den primära drivkraften för hälsa och läkning", påminner Dr. Kheriaty oss.
Jag måste erkänna att jag försöker hålla mig borta från läkare och mediciner så mycket som möjligt, och tar högst en Tylenol eller Motrin då och då. Det är inte så att jag misstror läkare och medicin (hur kan jag det, efter att ha arbetat inom området så länge?), snarare än att jag är försiktig med vad de kan åstadkomma. Ja, de erbjuder fördelar, men med varje fördel inom medicin finns det också en risk.
Inom mitt eget område, anestesiologi, är det bästa sättet att undvika risker att inte göra någonting alls. Jag antar att detta gör mig till en vandrande motsägelse: en läkare som ordinerar medicin samtidigt som han är något försiktig med medicin. Men som Dr. Kheriaty säger, en bra läkare inser sådana motsägelser och lär sig att leva med dem.
Ronald W. Dworkin, MD, är fellow vid Institute for Advanced Studies in Culture. Hans övriga texter finns på RonaldWDworkin.com.
Återpublicerad från författarens understapel
Gå med i konversationen:
Publicerad under a Creative Commons Erkännande 4.0 Internationell licens
För omtryck, vänligen ställ tillbaka den kanoniska länken till originalet Brownstone Institute Artikel och författare.
