En förnuftig och medkännande anti-covid-strategi

Mitt mål idag är för det första att presentera fakta om hur dödlig COVID-19 faktiskt är; för det andra att presentera fakta om vem som är i riskzonen för covid; för det tredje, för att presentera några fakta om hur dödliga de utbredda låsningarna har varit; och för det fjärde, att rekommendera en förändring av den offentliga politiken.

1. Dödsfrekvensen för covid-19

När vi diskuterar covids deadliness måste vi särskilja covid fall från COVID infektioner. Mycket rädsla och förvirring har resulterat i att man inte har förstått skillnaden. 

Vi har hört mycket i år om "dödlighetsfrekvensen" av covid. I början av mars var antalet dödsfall i USA ungefär tre procent - nästan tre av var hundra personer som identifierades som "fall" av covid i början av mars dog av det. Jämför det med idag, när dödligheten av covid är känd för att vara mindre än hälften av en procent. 

Med andra ord, när Världshälsoorganisationen i början av mars sa att tre procent av människor som får covid dör av det, hade de fel med minst en storleksordning. Covid-dödligheten är mycket närmare 0.2 eller 0.3 procent. Anledningen till de mycket felaktiga tidiga uppskattningarna är enkel: i början av mars kunde vi inte identifiera de flesta människor som hade smittats av covid.

"Case dödlighetsfrekvens" beräknas genom att dividera antalet dödsfall med det totala antalet bekräftade fall. Men för att erhålla en korrekt dödlighetsfrekvens för covid bör siffran i nämnaren vara antalet personer som har blivit smittade – antalet personer som faktiskt har haft sjukdomen – snarare än antalet bekräftade fall. 

I mars identifierades endast den lilla del av de smittade som blev sjuka och åkte till sjukhuset som fall. Men majoriteten av människor som är smittade av covid har mycket milda symtom eller inga symtom alls. Dessa personer identifierades inte i början, vilket resulterade i en mycket vilseledande dödlighet. Och det var det som drev den allmänna politiken. Ännu värre, det fortsätter att så rädsla och panik, eftersom för många människors uppfattning om COVID är frusen i de missvisande uppgifterna från mars.

Så hur får vi en korrekt dödlighet? För att använda en teknisk term så testar vi seroprevalens – med andra ord testar vi för att ta reda på hur många som har bevis i blodet för att ha haft covid. 

Detta är lätt med vissa virus. Alla som har haft vattkoppor, till exempel, har fortfarande viruset i sig - det stannar i kroppen för alltid. COVID å andra sidan, liksom andra coronavirus, stannar inte i kroppen. Någon som är infekterad med covid och sedan rensar bort den kommer att vara immun mot det, men den kommer inte fortfarande att leva i dem. 

Det vi behöver testa för är alltså antikroppar eller andra bevis på att någon har haft covid. Och även antikroppar bleknar med tiden, så testning för dem resulterar fortfarande i en underskattning av totala infektioner. 

Seroprevalens är vad jag arbetade med under epidemins tidiga dagar. I april gjorde jag en serie studier, med antikroppstester, för att se hur många människor i Kaliforniens Santa Clara County, där jag bor, som hade blivit smittade. Vid den tiden fanns det omkring 1,000 50,000 covid-fall som hade identifierats i länet, men våra antikroppstester fann att 50 0.2 personer hade blivit smittade - dvs det fanns 100 gånger fler infektioner än identifierade fall. Detta var enormt viktigt, eftersom det innebar att dödligheten inte var tre procent, utan närmare 1,000 procent; inte tre av XNUMX, utan två av XNUMX XNUMX. 

När den kom ut var denna Santa Clara-studie kontroversiell. Men vetenskap är så, och sättet som vetenskapen testar kontroversiella studier är att se om de kan replikeras. Och faktiskt, det finns nu 82 liknande seroprevalensstudier från hela världen, och medianresultatet av dessa 82 studier är en dödlighet på cirka 0.2 procent – ​​exakt vad vi hittade i Santa Clara County. 

På vissa ställen var naturligtvis dödligheten högre: i New York City var den mer som 0.5 procent. På andra ställen var det lägre: kursen i Idaho var 0.13 procent. Vad denna variation visar är att dödligheten inte bara är en funktion av hur dödligt ett virus är. Det är också en funktion av vem som smittas och av kvaliteten på sjukvården. Under virusets tidiga dagar hanterade våra sjukvårdssystem covid dåligt. En del av detta berodde på okunskap: vi följde mycket aggressiva behandlingar, till exempel, som användning av ventilatorer, som i efterhand kan ha varit kontraproduktiva. Och en del av det berodde på slarv: på vissa ställen lät vi i onödan många människor på äldreboenden bli smittade.

Men slutsatsen är att dödligheten i COVID är i närheten av 0.2 procent.

2. Vem är i riskzonen?

Det enskilt viktigaste faktumet om covid-pandemin – när det gäller att bestämma hur man ska bemöta den på både individuell och statlig basis – är att den inte är lika farlig för alla. Detta blev tydligt mycket tidigt, men av någon anledning misslyckades våra meddelanden om folkhälsan att få ut detta faktum till allmänheten.

Det verkar fortfarande vara en vanlig uppfattning att covid är lika farligt för alla, men detta kan inte vara längre från sanningen. Det är tusenfaldig skillnad mellan dödligheten hos äldre, 70 år och uppåt, och dödligheten hos barn. I någon mening är detta en stor välsignelse. Om det var en sjukdom som dödade barn i första hand, skulle jag för min del reagera väldigt annorlunda. Men faktum är att för små barn är denna sjukdom mindre farlig än säsongsinfluensan. I år, i USA, har fler barn dött av säsongsinfluensa än av covid med en faktor två eller tre. 

Medan covid inte är dödligt för barn, är det för äldre människor mycket mer dödlig än säsongsinfluensan. Om du tittar på studier över hela världen är dödligheten i COVID för personer 70 och uppåt cirka fyra procent – ​​fyra av 100 bland de 70 och äldre, till skillnad från två av 1,000 XNUMX i den totala befolkningen. 

Återigen, denna enorma skillnad mellan faran med covid för de unga och faran för covid för de gamla är det viktigaste faktumet om viruset. Ändå har det inte betonats tillräckligt i folkhälsomeddelanden eller tagits i beaktande av de flesta beslutsfattare. 

3. Deadliness för låsningarna

De utbredda låsningarna som har antagits som svar på COVID är oöverträffade – låsningar har aldrig tidigare prövats som en metod för sjukdomskontroll. Dessa låsningar var inte heller en del av den ursprungliga planen. Det ursprungliga skälet till nedstängningar var att en bromsning av spridningen av sjukdomen skulle förhindra att sjukhusen överväldigades. Det stod snart klart att detta inte var ett bekymmer: i USA och i större delen av världen riskerade sjukhus aldrig att bli överväldigade. Ändå hölls låsningarna på plats, och detta visar sig ha dödliga effekter. 

De som vågar prata om de enorma ekonomiska skador som har följt av nedstängningarna anklagas för hjärtlöshet. Ekonomiska hänsyn är ingenting jämfört med att rädda liv, får de höra. Så jag ska inte prata om de ekonomiska effekterna – jag ska prata om de dödliga effekterna på hälsan, och börja med det faktum att FN har uppskattat att ytterligare 130 miljoner människor kommer att svälta i år som ett resultat av den ekonomiska skador till följd av nedstängningarna. 

Under de senaste 20 åren har vi lyft en miljard människor världen över ur fattigdom. I år vänder vi den utvecklingen till den grad – det tål att upprepas – att uppskattningsvis 130 miljoner fler människor kommer att svälta.

Ett annat resultat av nedstängningarna är att människor slutade ta in sina barn för vaccinationer mot sjukdomar som difteri, kikhosta (kikhosta) och polio, eftersom de hade blivit förledda att frukta COVID mer än de fruktade dessa mer dödliga sjukdomar. Detta gällde inte bara i USA. Åttio miljoner barn världen över löper nu risk för dessa sjukdomar. Vi hade gjort betydande framsteg med att bromsa dem, men nu kommer de att komma tillbaka.

Ett stort antal amerikaner, trots att de hade cancer och behövde kemoterapi, kom inte in för behandling eftersom de var mer rädda för covid än cancer. Andra har hoppat över rekommenderade cancerscreeningar. Vi kommer att se en ökning av cancer- och cancerdödstalen som en konsekvens. Detta börjar faktiskt redan dyka upp i data. Vi kommer också att se ett högre antal dödsfall i diabetes på grund av att människor missar sin diabetesövervakning. 

Psykiska problem är på sätt och vis det mest chockerande. I juni i år fann en CDC-undersökning att en av fyra unga vuxna mellan 18 och 24 allvarligt hade övervägt självmord. Människor är trots allt inte utformade för att leva ensamma. Det är meningen att vi ska vara i sällskap med varandra. Det är föga förvånande att nedstängningarna har haft de psykologiska effekter som de har haft, särskilt bland unga vuxna och barn, som har nekats välbehövlig socialisering. 

I själva verket, vad vi har gjort är att kräva att unga människor bär bördan av att kontrollera en sjukdom som de står inför liten eller ingen risk för. Detta är helt bakvänt från rätt tillvägagångssätt.

4. Vart ska man gå härifrån

Förra veckan träffade jag två andra epidemiologer - Dr. Sunetra Gupta från Oxford University och Dr. Martin Kulldorff från Harvard University - i Great Barrington, Massachusetts. Vi tre kommer från väldigt olika disciplinära bakgrunder och från väldigt olika delar av det politiska spektrumet. Ändå hade vi kommit fram till samma uppfattning – uppfattningen att den utbredda låsningspolitiken har varit ett förödande folkhälsomisstag. Som svar skrev vi och utfärdade Great Barrington-deklarationen, som kan ses – tillsammans med förklarande videor, svar på vanliga frågor, en lista över medundertecknare etc. – online på www.gbdeclaration.org. 

Deklarationen lyder:

Som epidemiologer av infektionssjukdomar och folkhälsovetenskapare har vi allvarliga bekymmer över de skadliga fysiska och mentala hälsoeffekterna av den rådande COVID-19-politiken och rekommenderar ett tillvägagångssätt som vi kallar Fokuserat skydd. 

Vi kommer från både vänster och höger, och runt om i världen, och vi har ägnat våra karriärer åt att skydda människor. Den nuvarande nedstängningspolitiken har förödande effekter på folkhälsan på kort och lång sikt. Resultaten (för att nämna några) inkluderar lägre vaccinationsfrekvens för barn, försämrade resultat av hjärt- och kärlsjukdomar, färre cancerscreeningar och försämrad mental hälsa – vilket leder till större överdödlighet under de kommande åren, med arbetarklassen och yngre samhällsmedlemmar som bär de tyngsta börda. Att hålla elever utanför skolan är en allvarlig orättvisa. 

Att hålla dessa åtgärder på plats tills ett vaccin finns tillgängligt kommer att orsaka irreparabel skada, med de missgynnade oproportionerligt skadade.

Lyckligtvis växer vår förståelse av viruset. Vi vet att sårbarheten för döden från COVID-19 är mer än tusen gånger högre hos de gamla och svaga än de unga. För barn är COVID-19 faktiskt mindre farligt än många andra skador, inklusive influensa. 

När immuniteten byggs upp i befolkningen minskar risken för infektion för alla – inklusive de utsatta –. Vi vet att alla populationer så småningom kommer att nå flockimmunitet – dvs den punkt vid vilken takten av nya infektioner är stabil – och att detta kan assisteras av (men inte är beroende av) ett vaccin. Vårt mål bör därför vara att minimera dödlighet och social skada tills vi når flockimmunitet. 

Det mest medkännande tillvägagångssättet som balanserar riskerna och fördelarna med att uppnå flockimmunitet är att låta dem som har minimal risk för dödsfall leva sina liv normalt att bygga upp immunitet mot viruset genom naturlig infektion, samtidigt som man bättre skyddar dem som är högst risk. Vi kallar detta fokuserat skydd.

Att anta åtgärder för att skydda utsatta personer bör vara det centrala målet för folkhälsosvar på COVID-19. Som exempel bör vårdhem använda personal med förvärvad immunitet och utföra frekvent PCR-testning av annan personal och alla besökare. Personalrotation bör minimeras. Pensionärer som bor hemma ska ha matvaror och andra nödvändiga saker levererade till sitt hem. När det är möjligt bör de träffa familjemedlemmar utanför snarare än inom. En omfattande och detaljerad lista över åtgärder, inklusive tillvägagångssätt för hushåll med flera generationer, kan implementeras och ligger väl inom folkhälsovårdspersonalets räckvidd och kapacitet. 

De som inte är utsatta ska omedelbart få återuppta livet som vanligt. Enkla hygienåtgärder, såsom handtvätt och att stanna hemma när man är sjuk, bör praktiseras av alla för att minska flockimmunitetströskeln. Skolor och universitet bör vara öppna för personlig undervisning. Fritidsaktiviteter, såsom idrott, bör återupptas. Unga lågriskvuxna bör arbeta normalt, snarare än hemifrån. Restauranger och andra verksamheter bör öppna. Konst, musik, sport och andra kulturella aktiviteter bör återupptas. Människor som är mer utsatta kan delta om de vill, medan samhället som helhet åtnjuter det skydd som de utsatta ges av dem som har byggt upp flockimmunitet.

***

Jag borde säga något avslutningsvis om idén om flockimmunitet, som vissa människor felkarakteriserar som en strategi för att låta människor dö. För det första är flockimmunitet inte en strategi – det är ett biologiskt faktum som gäller för de flesta infektionssjukdomar. Även när vi kommer med ett vaccin kommer vi att förlita oss på flockimmunitet som en slutpunkt för denna epidemi. Vaccinet kommer att hjälpa, men flockimmunitet är det som kommer att få ett slut. Och för det andra är vår strategi inte att låta människor dö, utan att skydda de utsatta. Vi känner de människor som är utsatta, och vi känner de människor som inte är utsatta. Att fortsätta agera som om vi inte vet dessa saker är meningslöst. 

Min sista poäng handlar om vetenskap. När forskare har talat upp mot låsningspolicyn har det skett en enorm tillbakagång: "Du äventyrar liv." Vetenskapen kan inte verka i en sådan miljö. Jag vet inte alla svar på covid; ingen gör. Vetenskapen borde kunna klargöra svaren. Men vetenskapen kan inte göra sitt jobb i en miljö där alla som utmanar status quo blir stängda eller avbrutna.

Hittills har Great Barrington-deklarationen undertecknats av över 43,000 XNUMX medicinska och folkhälsoforskare och läkare. Deklarationen representerar således inte en franssyn inom vetenskapssamfundet. Detta är en central del av den vetenskapliga debatten, och det hör hemma i debatten. Medlemmar av allmänheten kan också underteckna deklarationen.

Tillsammans tror jag att vi kan komma på andra sidan av den här pandemin. Men vi måste slå tillbaka. Vi är på en plats där vår civilisation är i fara, där banden som förenar oss riskerar att slitas sönder. Vi borde inte vara rädda. Vi bör reagera på covid-viruset på ett rationellt sätt: skydda de utsatta, behandla de människor som smittas med medkänsla, utveckla ett vaccin. Och medan vi gör dessa saker bör vi ta tillbaka den civilisation vi hade så att botemedlet inte blir värre än sjukdomen. 

Omtryckt med författarens tillstånd från FÖR DET FÖRSTA.