Elva steg för att återuppliva medicinutövningen

I 30 år har jag arbetat som akademisk läkare med att behandla patienter, undervisa praktikanter på alla nivåer och bedriva forskning. Jag tycker att mitt jobb är oerhört tillfredsställande andligt, känslomässigt och intellektuellt, varför det är så smärtsamt att se det avta framför mina ögon.

Under de senaste åren har krafter som härrört från mitt yrke och utanför mitt yrke arbetat för att försämra kärnprinciperna i medicinsk praktik som läkarens autonomi, professionell excellens och relationen mellan läkare och patient. Dessa krafter lyckas i stor utsträckning på grund av en alltmer centraliserad makt bland en mängd olika aktörer och ett kvävande täcke av regelverk och byråkrati. Resultatet? Läkarens missnöje och utbrändhet och försämring av läkarkåren. Som läkare går så går sjukvården, så detta är en kris som påverkar varje amerikan.

Jag tror dock att det inte är för sent att vända denna trend. Det är därför jag skulle vilja uppmärksamma den inkommande Trump-administrationen, som körde på en reformplattform, min personliga lista över återställande strategier. Jag tror att införandet av reformer inom de specifika områden som jag skisserar nedan skulle rätta till några av de värsta problemen som läkare för närvarande står inför, återuppliva läkarkåren och förbättra sjukvården.

Nyckeln till att lyckas innebär till stor del att decentralisera och demonopolisera makten och att rulla tillbaka regelverken inom systemet. Min lista är inte på något sätt uttömmande (till exempel berör jag inte ersättningsfrågor) och den presenteras inte heller i någon speciell ordning, men det är en som talar direkt till min personliga erfarenhet:

Medicinsk utbildning

1. Som erfarenheten vid U of Michigan och många andra institutioner har visat, är Critical Race Theory i form av Diversity Equity and Inclusion (DEI) splittrande och uppmuntrar en klagomålsbaserad mentalitet, belönar grupptillhörighet framför individuell excellens och strider mot USA:s medborgerliga rättigheter. Ändå har DEI under en relativt kort period fullständigt fångat alla aspekter av institutionaliserad medicin. Enligt min mening har den skada som DEI har tillfogat mitt yrke varit enorm, varför den helt måste utplånas från det medicinska området. Den inkommande administrationen kan göra detta genom att använda befintliga lagar om medborgerliga rättigheter för att tillämpa ekonomiska och andra påföljder för institutioner som fortsätter att främja DEI. 
2. De senaste åren har medicinska institutioner ersatt numerisk betygsättning av standardiserade och icke-standardiserade prov med betygen godkänd/underkänd. Detta skedde parallellt med DEI-baserade försök att dölja akademiska skillnader mellan praktikanter genom att ta bort objektiva poängsättningsmetoder. Den mest skadliga effekten av denna förändring är att göra det svårt att bedöma och identifiera akademisk excellens, vilket tvingar systemet att ersätta objektiva, lätttolkbara och långvariga mätningar med mycket mindre rigorösa. Detta problem kan korrigeras med hjälp av befintliga lagar om medborgerliga rättigheter genom att ta itu med den underliggande logiken för att byta till betyg för godkänd/höst (dvs. DEI).
3. Även om tekniken utan tvekan har förbättrat läkares diagnostiska och behandlingsmöjligheter, har dess ökande användning parallellt med en minskande betoning på fysiska undersökningar och kliniska färdigheter vid sängkanten, som har varit kärnan i medicinsk praxis och relationen mellan patient och läkare i årtusenden. Innan de är helt förlorade måste medicinska institutioner fördubbla ansträngningarna för att lyfta fram den väsentliga karaktären hos sådana färdigheter under utbildningsprocessen, inklusive att inrätta ett nationellt kliniskt färdighetsprov för alla läkarstudenter. Att på nytt betona sådana färdigheter kommer att ha flera viktiga fördelar, inklusive att återupptäcka hos praktikanter en uppskattning för hur mycket viktig klinisk information som kan erhållas bara genom deras observationsförmåga och handpåläggning; stärka det mänskliga bandet mellan läkare och patient; minska onödiga tester; och sänka kostnaderna. Den bästa medicinska vården ges av läkare som använder teknik för att komplettera, och inte ersätta, deras färdigheter vid sängkanten.
4. Den öppna debatten om en mängd olika ämnen inom akademisk medicin har blivit alltmer kvävd de senaste åren, medan meningsmotståndare har åsidosatts om inte direkt straffats. Detta är en kritisk fråga för ett område som kräver oenighet och debatt för att avancera. Den nya administrationen kan uppmuntra medicinska institutioner, särskilt utbildningsinstitutioner, att berika sin miljö med civil debatt genom att se till att finansiering går hand i hand med akademisk frihet. Ett exempel skulle vara att rutinmässigt sponsra konferenser som inkluderar pro-con-debatter om stora medicinska kontroverser. Ett sådant drag kommer att utbilda läkare, och viktigast av allt praktikanter, att medicin inte är "fast vetenskap" utan ett ständigt utvecklande område som kräver kontinuerlig kritisk omvärdering.
5. Den nya administrationen måste kritiskt utvärdera rollen för myndigheter som ger ackreditering till medicinska utbildningsprogram och sjukhussystem. Även om dessa byråer hävdar att deras arbete är nödvändigt för att säkerställa kvaliteten på vården och patientsäkerheten, styrs de av oansvariga och ovalda byråkrater som bokstavligen har makten "liv och död" över sådana institutioner. Om utbildningsprogram eller sjukhussystem vägrar att acceptera kraven från sådana myndigheter, oavsett hur extrema eller betungande de är, kan de undanhålla sin ackreditering och sätta dem i konkurs. DEI har blivit institutionaliserad i medicinska skolor inte en liten del på grund av dessa ackrediteringsbyråer. Trump-administrationen kan juridiskt utmana monopoliseringen av makt som dessa byråer för närvarande besitter för att göra sina rekommendationer frivilliga snarare än obligatoriska som de är för närvarande.

Medicinsk praktik

1. Den ökande konsolideringen av medicinska sjukhus och institutioner och deras läkaranställda som sporrats av federal reglering under decennier har lett till minskade valmöjligheter, mindre innovation, högre kostnader, minskat läkares oberoende och det ökande utbytet av läkare med billigare sjuksköterskor och läkarassistenter. Trump-administrationen måste rulla tillbaka dessa regler som över tid har tvingat läkare i oberoende praktik att bli anställda på stora sjukhus och hälsovårdssystem. Att ta bort befintliga regulatoriska hinder som hindrar läkare från att äga sjukhus och andra medicinska anläggningar skulle också hjälpa. Genom att införa dessa förändringar stärks innovation och konkurrens inom det medicinska området, vilket leder till större valmöjligheter, bättre vård och lägre kostnader.
2. Den nya administrationen bör ta bort lagstiftning som tvingar läkare att delta i federala värdebaserade vårdsystem och modeller. Även om dessa modeller utformades för att förbättra kvaliteten på medicinsk vård, har de inte bara visat någon nytta, de tvingar läkare att investera enorma mängder av sin egen tid och resurser för att uppfylla projektkraven (samtidigt som de ibland till och med ser att ersättningen sänks!). Den enorma resursbörda som krävs av värdebaserade program är en viktig orsak till ökad konsolidering inom det medicinska området. Medicinsk innovation skulle kunna introduceras mycket mer effektivt på ett "bottom-up" sätt genom att öka konkurrensen, valmöjligheterna och friheten inom medicinsk praktik.
3. Den nya administrationen bör överge bestämmelser som kräver att läkare följer många riktlinjer för vård av "kvalitet" eller åtgärder som inte har visat sig vara överlägsna klinisk praxis men som är betungande och förringar den kliniska vården. Som njurläkare är jag ständigt frustrerad över den tid och ansträngning som Centers for Medicare och Medicaid Services tvingar mig att spendera på att uppnå "kvalitets" åtgärder för mina dialyspatienter som är obevisade och möjligen till och med skadliga.
4. En av de främsta krafterna som leder till läkares olycka och utbrändhet är kravet på att läkare använder elektroniska journaler (EMR), som i huvudsak är faktureringsprogram som återanvänds för patientvård. Dessa system lägger till timmar av outsäglig frustration till läkares redan ansträngande dagliga schema, minskar kvaliteten på medicinska anteckningar och ökar dokumentationsfelen. Trump-administrationen skulle kunna förbättra situationen genom att rulla tillbaka bestämmelser som kräver användning av EMR på sjukhus och sjukvårdssystem. Läkare kan återgå till att skriva eller diktera i fri form tills EMR-system introduceras som är mer intuitiva och enklare att använda.
5. Medicinska institutioner tolererar allt mer, och ibland till och med främjar, narcissistiskt beteende bland sin personal. Med det menar jag medicinska praktikanter eller läkare som genom klädsel, utseende, beteende eller andra sätt av personlig presentation tvingar på patienter sin egen världsbild oavsett hur obekväm det kan få patienten att känna. Detta självupptagna beteende undergräver en grundläggande grundsats inom medicinen, nämligen att läkare sätter sina patienters välbefinnande över sina egna intressen och undanhåller att döma patienter. Patienter ska inte behöva tolerera detta beteende och medicinska institutioner bör kritisera individer som beter sig på detta sätt. 
6. För närvarande kräver de flesta medicinska institutioner att läkare skaffar fortsättningsmedicinsk utbildning (CME) krediter och underhåll av professionell certifiering från endast ett fåtal utvalda privata organisationer som tjänar upprörande summor pengar på läkarnas rygg. Genom att använda antitrustlagstiftningen kan den nya administrationen bryta detta monopol och tillåta alternativa CME- och certifieringsalternativ som är mer flexibla och mycket billigare.

Publicerad från AllonFriedman.org