Vid en nyligen Brownstone Institute-evenemang, Jag talade i en panel om vikten av att bedöma folkhälsoinsatser utifrån deras verkliga effekt – utifrån om de verkligen hjälper människor att leva längre och hälsosammare liv.
Jag hade just skrivit om mammografiscreening, och hur årtionden av forskning visar att även om det upptäcker fler bröstcancerformer, minskar det inte antalet dödsfall totalt sett.
Under diskussionen tog någon upp frågan om prostatacancerscreening och PSA-testet.
Det var en berättigad fråga – eftersom parallellerna med rutinmässig mammografi är slående. Båda programmen vilar på samma förföriska logik: upptäck cancer tidigt, behandla den och rädda liv. Det låter så självklart, eller hur?
Men de senaste uppgifterna om screening för prostatacancer — 23 år av det — antyder att även detta löfte har misslyckats med det viktigaste testet: total dödlighet.
När siffrorna inte stämmer överens med löftet
Den europeiska randomiserade screeningstudien startade 1993 och omfattade fler än 160 000 män i åldrarna 55 till 69 år. Hälften ombads att ta regelbundna PSA-blodprover; de andra inte.
Efter 23 års uppföljning, publicerade i New England Journal of Medicine, resultaten har precis kommit.
Förutsägbart nog ledde screening till att cirka 30 % fler prostatacancer diagnostiserades. De flesta var dock lågrisktumörer som aldrig skulle ha orsakat skada.
Män som screenades hade en 13 % lägre risk att dö av prostatacancer än de som inte screenades.
Men den skillnaden, även om den låter imponerande, krymper dramatiskt när den översätts till absoluta siffror: 1.4 % mot 1.6 %, en absolut minskning på 0.2 % (se grafen).
Dödlighet i prostatacancer
Det betyder att man skulle behöva undersöka cirka 500 män för att förhindra en dödsfall från prostatacancer – de andra 499 ser ingen nytta.
Men här är den viktigaste punkten – de totala dödlighetssiffrorna var identiska i båda grupperna (se grafen nedan).
Trots att fler prostatacancerformer upptäcktes levde de män som screenades inte längre – de hade helt enkelt högre chans att bli stämplade som "cancerpatienter".
Totalt antal dödsfall i båda grupperna var identiska
Studien fann att även om screening kan minska dödsfallen i prostatacancer något, sker det på bekostnad av betydande överdiagnostik och överbehandling.
Verkligheten för de flesta män är att när ett PSA-test väl är positivt är det nästan omöjligt att inte agera.
På Brownstone-evenemanget beskrev jag det som ett löpande band: när man väl är på den är det svårt att komma ifrån. Ett förhöjt PSA-värde sätter ofta igång en kedja av medicinska ingrepp som män kanske inte behöver.
Skadorna vi inte räknar
Ett positivt test utlöser ofta en kedjereaktion – magnetkameraundersökningar, biopsier, operation, strålbehandling – och ofta med livslånga konsekvenser.
Män som genomgår onödig behandling kan lämnas impotent, inkontinent eller kroniskt ångestfylld.
De flesta förhöjda PSA-värden är falskt positiva, och även när biopsier inte visar någon cancer, medför själva processen risker – inklusive infektioner som kan kräva sjukhusvistelse – och leder ofta till upprepade tester och upprepade biopsier.
Den psykologiska belastningen – månader av rädsla mellan proven, rädslan för resultaten, pressen att ”göra något” kan vara skadlig.
En nyligen genomförd studie publicerade in JAMA Internal Medicine av nästan en kvarts miljon amerikanska veteraner fann att även män med begränsad förväntad livslängd – för gamla eller sköra för att dra nytta av den – behandlades aggressivt för prostatacancer.
Författarna uppmanade läkare att ”undvika definitiv behandling av män med begränsad förväntad livslängd för att förhindra onödiga toxiska effekter.”
Det är ett omständligt sätt att säga det som borde vara uppenbart – vi skadar människor vi inte kan hjälpa.
Det hävdas ofta att dagens tester och behandlingar har förbättrats, och även om det kan stämma i vissa fall kvarstår det grundläggande problemet.
Pressen att delta
Varje oktober medför Breast Cancer Awareness Month, och uppmanar kvinnor att genomgå mammografi ”för sinnesro”.
Varje november medför Movember, som uppmuntrar män att odla mustascher för att samla in pengar och främja screening för prostatacancer i "mäns hälsas" namn.
Avsikterna är goda. Men dessa kampanjer skapar ofta social press snarare än välgrundade val. De skickar budskapet att screening är en självklarhet när bevisen i själva verket är mycket mer nyanserade.
Påverkansgrupper och kändisstöd kan förstärka det trycket, men de förklarar sällan hela bilden: att för de flesta män är prostatacancer långsamt växande och sannolikt inte dödlig.
Runt 97 % av män som diagnostiseras med prostatacancer dör av något annatFör vissa är det oddsen värda att acceptera.
Folkhälsobudskap tenderar att behandla befolkningsgrupper som enhetliga. Men individer är inte det.
Vissa män vill ha alla möjliga tester och alla möjliga åtgärder – och det är helt giltigt. Andra är bekväma med det. Osäkerheten, och föredrar att titta och vänta hellre än att genomgå behandling för något som kanske aldrig kan orsaka skada.
Att förstå vad rekommendationer på befolkningsnivå innebär för individuella liv är nödvändig.
Till och med Richard Ablin, mannen som upptäckte PSA-testet 1970, kallade senare massscreening för "en folkhälsokatastrof" i New York Times, författar en Artikeln med titeln "Det stora prostatamistaget"."
Vid Brownstone-panelen betonade jag behovet av sant informerat samtycke — inte bara en broschyr eller checklista, utan ett ärligt samtal mellan läkare och patienter
Jag har sett PSA-tester beställas utan att patienter ens är medvetna om det – inkluderade i rutinmässiga blodprov för "allmän hälsa" eller "årliga kontroller". Alltför ofta är första gången en man hör talas om PSA-screening efter ett onormalt resultat.
Patienter måste tillfrågas om de vill ha testet – och om de förstår vad ett positivt resultat kan utlösa. De bör känna till riskerna med att testa sig, riskerna med att inte testa sig och hur det kan se ut att leva med osäkerhet.
För en man med en stark familjehistoria eller någon som inte kan leva med osäkerhet kan PSA-screening vara rimligt.
Men för någon som känner sig trygg med små risker och vill undvika ingrepp som kan leda till impotens eller inkontinens, är det lika rationellt att avböja screening.
Så här ser evidensbaserad medicin ut – den tar hänsyn till patientens värderingar och preferenser, tillsammans med klinisk erfarenhet och data.
En läkares roll är att informera, inte tvinga.
Folkhälsan måste sluta sälja säkerhet och börja omfamna nyanser. Vissa avvikelser behöver inte hittas. Ibland inom medicin gäller "less is more". Och ibland är det mest ansvarsfulla medicinska beslutet att göra det. inget.
Poängen är att det är patienter – inte regeringar – som bör styra sina egna medicinska beslut, när de väl har varit fullt informerade.
Berättelsen om PSA-testet, liksom rutinmässig mammografi, påminner oss om att välmenande medicin kan orsaka verklig skada när säkerheten överdrivs och ödmjukheten går förlorad.
Återpublicerad från författarens understapel
-
Maryanne Demasi, 2023 Brownstone Fellow, är en undersökande medicinsk reporter med en doktorsexamen i reumatologi, som skriver för onlinemedia och medicinska tidskrifter i toppskikt. I över ett decennium producerade hon TV-dokumentärer för Australian Broadcasting Corporation (ABC) och har arbetat som talskrivare och politisk rådgivare för South Australian Science Minister.
Visa alla inlägg
