Enligt Pew-forskningen minskade antalet amerikanska vuxna som litar på att medicinska forskare agerar i allmänhetens bästa från 40 % 2020 till 29 % 2022. A 2021 undersökning av American Board of Internal Medicine fann också att en av sex personer – inklusive läkare – inte längre litar på läkare och en av tre inte litar på sjukvården. Nästan hälften av befolkningen litar inte på att våra folkhälsomyndigheter agerar i vårt intresse.
Läkare lämnar yrket i massor, vilket skapar oro för en förvärrad läkarbrist. Enligt American Medical Association planerar en av fem läkare att lämna medicin under de kommande två åren, och en av tre planerar att minska sin arbetstid under nästa år. Varför sviker medicinen idag många av sina smartaste studenter och driver ett stort antal av sina bäst erfarna utövare till förtidspension?
Svaret är komplext och multifaktoriellt, men en stor bidragande faktor är chefsrevolutionen inom medicin. Medicin, liksom många andra samtida institutioner sedan andra världskriget, har fallit under för managerialism – den ogrundade tron att allt kan och bör medvetet konstrueras och styras uppifrån och ner. Managerialism förstör bra medicin.
Den managementistiska ideologin består av flera grundsatser, enligt till NS Lyons. Den första är Technocratic Scientism, eller tron att allt, inklusive samhället och den mänskliga naturen, till fullo kan och bör förstås och kontrolleras genom materialistiska vetenskapliga och tekniska medel, och att de med överlägsen vetenskaplig och teknisk kunskap därför är bäst lämpad att styra samhället. Inom medicinen visar sig detta genom den metastatiska spridningen av top-down "riktlinjer", som ålagts läkare för att diktera hanteringen av olika sjukdomar. Dessa kommer inte bara från professionella medicinska föreningar utan även statliga och federala tillsynsmyndigheter och folkhälsomyndigheter.
"Riktlinjer" är i själva verket en eufemism utformad för att dölja deras faktiska funktion: de kontrollerar läkares beteende genom att diktera betalningar och ersättning för att träffa vissa mätvärden. År 1990 var antalet tillgängliga riktlinjer 70; 2012 fanns det över 7,500 XNUMX. I denna metastaserande ledningsregim går läkarens kliniska omdöme ut genom fönstret, offrat på altaret av otänkbara checklistor. Som varje läkare vet av klinisk erfarenhet är varje patient det sui generis, oupprepningsbart unik.
Riktiga patienter kan inte hanteras adekvat med en diagnostisk algoritm eller behandlas av en iPad. Checklistor är användbara först när problemet har förståtts. För att utövaren ska kunna förstå problem i första hand krävs intuition och fantasi – båda attribut där människor fortfarande har försprånget över datorn. Problemlösning i en komplex miljö involverar kognitiva processer analoga med kreativa strävanden, men medicinsk utbildning som för närvarande konfigureras odlar inte dessa kapacitet.
Technocratic Scientism har också drivit kampanjen för så kallad "evidensbaserad medicin" - tillämpningen av rationaliserad expertkunskap, typiskt hämtad från kontrollerade kliniska prövningar till individuella kliniska fall. Vid första anblicken verkar evidensbaserad medicin vara svår att argumentera med – trots allt, borde inte medicinska insatser baseras på bästa tillgängliga bevis? Men det finns allvarliga brister med denna modell, som har utnyttjats av Big Pharma. Studier ger statistiska medelvärden, som gäller populationer men säger ingenting om individer. Inga två människokroppar är exakt likadana, men Technocratic Scientism behandlar kroppar som ombytbara och utbytbara.
Som min kollega Yale-epidemiolog Harvey Risch har argued, "evidensbaserad medicin" (EBM) – en term som myntades av Gordon Guyatt 1990 – låter rimlig men är verkligen en bluff. Naturligtvis har läkare resonerat utifrån empiriska bevis sedan urminnes tider; att antyda annat sviker bara okunnighet om medicinens historia. EBM-förespråkare hävdar att vi bara bör använda "bästa tillgängliga bevis" för att göra kliniska bedömningar. Men detta snålhet är vilseledande och fel: vi borde använda alla tillgängliga bevis, inte bara det som bedöms som "bäst" av självutnämnda "experter". Termen "evidensbaserad" fungerar för att smuggla in påståendet att dubbelblinda, randomiserade, placebokontrollerade studier (RCT) är den bästa formen av bevis och därför guldstandarden för medicinsk kunskap.
Men som Risch förklarar, "Bedömningar om vad som utgör "bästa" bevis är mycket subjektiva och ger inte nödvändigtvis övergripande resultat som är kvantitativt de mest exakta och exakta." Varje studiedesign har sina egna styrkor och svagheter, inklusive RCT. Randomisering är bara en av många metoder inom forskningsstudiedesign för att kontrollera potentiella störande faktorer, och det fungerar bara om du hamnar med ett stort antal försökspersoner i utfallsarmen. EBM-modellen gynnar randomiserade kontrollerade prövningar som endast stora läkemedelsföretag har råd att genomföra för att licensiera sina produkter.
Detta resulterar bland annat i att hela disciplinen epidemiologi skrotas. EBM:s kriterier utgör Big Pharma propaganda som maskerar sig som den "bästa" expertens vetenskapliga och tekniska kunskap. Med Rischs ord, "Att representera att endast mycket oöverkomliga RCT-bevis är lämpliga för regulatoriska godkännanden ger ett verktyg för läkemedelsföretag att skydda sina dyra, mycket lönsamma patentprodukter mot konkurrens med effektiva och billiga off-label-godkända generiska läkemedel vars tillverkare inte skulle kunna att ha råd med storskaliga RCT. Pengarintressen driver så kallad evidensbaserad medicin.
Den andra grundsatsen i vår ledningsideologi är utopisk progressivism, eller tron att ett perfekt samhälle är möjligt genom perfekt tillämpning av vetenskaplig och teknisk kunskap och att historiens båge böjer sig mot utopi när mer expertkunskap förvärvas. Jag minns ett samtal för några år sedan med en sjuksköterska etiker från Johns Hopkins som höll en gästföreläsning på läkarskolan där jag undervisade. Hon anmärkte att Johns Hopkins Hospital använde marknadsföringstaglinen "The Place Where Miracles Happen." Medicin är uppenbarligen inte immun mot utopisk progressivism, även om den bara cyniskt utnyttjar denna ideologi i PR-syfte.
Att lova att leverera mirakel ställer naturligtvis bara upp läkare för misslyckande och patienter för besvikelse. När dessa utlovade mirakel inte förverkligas – en obotlig cancer är lika obotlig på Hopkins som den var på ditt lokala sjukhus – känner sig patienterna förrådda och läkare berövade. Ett ödmjukt och realistiskt erkännande av medicinens permanenta gränser är en nödvändig utgångspunkt för varje sunt och hållbart sjukvårdssystem. Läkare är inte mirakelarbetare, än mindre gudar. Vetenskapen kan inte rädda oss.
Det tredje särdraget i den managementistiska ideologin är Liberationism, tron att individer och samhällen hålls tillbaka från framsteg av regler, begränsningar, relationer, historiska institutioner, samhällen och traditioner från det förflutna – som alla nödvändigtvis är underlägsna de nya, och som vi därför måste befrias från för att gå vidare. I motsats till denna ideologi finns det vissa saker inom medicinen som aldrig kommer att förändras.
Vid sin grund utgörs medicinen av en viss typ av relation – en relation som bygger på förtroende mellan en patient som gjorts sårbar på grund av sjukdom och en läkare som säger sig använda sina kunskaper och färdigheter alltid och endast i hälso- och läkningssyfte. Inga tekniska framsteg, ingen samhällsutveckling kommer någonsin att förändra detta. Ändamålen eller syftena med medicin är inbakade i den typ av yrke som den är, grundad i verkligheten av hälsa, sjukdom och människokroppen.
Men idag försöker Liberationismens ideologi att "befria" medicin från dessa begränsningar. Varför ska läkare bara sträva efter hälsa och helande som sina mål? Biomedicinsk teknik kan trots allt användas för alla möjliga andra sysslor. Förutom att göra de sjuka friska kan vi göra de friska "bättre än bra:" genom hormoner, genredigering eller psykofarmakologi kan vi göra korta människor långa, svaga människor starka och genomsnittliga människor mer intelligenta. Dessa projekt för "mänsklig förbättring" kommer att spränga medicinens gränser och befria människan från den mänskliga naturens begränsningar.
Varför begränsa oss till helande när vi kan förvandla män till kvinnor, kvinnor till män och människor till större, snabbare, starkare, smartare postmänniskor eller supermänniskor? Liberationistiska projekt kommer att befria människan inte bara från sjukdomens härjningar, utan från själva den mänskliga naturens begränsningar.
En grundlig kritik av projekt för så kallade förbättringar går utanför ramen för denna artikel. Det räcker med att säga att våra tidiga utflykter till dessa områden har visat sig inte vara befriande utan avhumaniserande. För att bara ta ett samtida exempel, det som förespråkarna kallar "genusbekräftande vård" faller snabbt sönder under vikten av bevis som visar att pubertetsblockerande hormoner, korskönshormoner och operationer som förstör friska reproduktiva organ inte har förbättrat de mentala hälsoresultaten av könsdysforiska ungdomar. Storbritannien och olika skandinaviska länder, som har beställt rapporter för att noggrant undersöka de vetenskapliga bevisen för dessa interventioner, stänger snabbt sina pediatriska genuskliniker innan ytterligare skada tillfogas utsatta unga människor som kämpar med kroppsuppfattning och identitetsproblem.
Vi behövde dock inte dessa vetenskapliga bevis – hur bra det än är för att göra fallet – för att förstå att det inte är en bra idé att förstöra hälsoorganens funktion. Hur kunde hela detta företag vara förenligt med god medicin, med målen för hälsa och mänsklig blomstring internt i medicinutövningen?
Det som har utvecklats under de senaste åren med explosionen av genusbekräftande vård drevs till stor del inte bara av den liberalistiska ideologin, utan också av ekonomiska överväganden och viljan att skapa en kohort av livslånga patienter, helt beroende av sjukvården, som annars var fysiskt friska. Resultatet har blivit en form av institutionaliserad och medikaliserad barnmisshandel som drivs av social smitta och upprätthålls av förtal och tystande av kritiker. Genusmedicin kommer att bli en av de största skandalerna och dårskaperna i medicinsk historia, och är redo att snart globalt kollapsa under tyngden av sina egna motsägelser.
Det fjärde särdraget i ledarrevolutionen är Homogeniserande universalism, eller tron att alla människor i grunden är utbytbara enheter i en enda universell grupp och att de systemiska "bästa metoderna" som upptäckts av vetenskaplig ledning är universellt tillämpliga på alla platser och för alla folk. Därför är varje icke-ytlig särart eller mångfald av plats, kultur, sedvänja, nation eller regeringsstruktur någonstans bevis på ett ineffektivt misslyckande med att framgångsrikt konvergera till det ideala systemet; framsteg innebär alltid naturligt centralisering och homogenisering.
Liksom med de så kallade "kliniska riktlinjerna" som diskuterats ovan, har medicinen också sett den senaste explosionen av så kallade kvalitetsmått för medicinska leverantörer och organisationer. Dessa åtgärder, som också uppgår till tusentals, kostar varje läkare minst 40,000 XNUMX USD årligen att hantera – kostnader som överförs på patienterna.
Inget av detta förbättrar medicinska resultat. Faktum är att de ofta försämrar medicinska resultat genom att kräva en helhetssyn på klinisk vård. Detta äventyrar läkarnas lämpliga kliniska bedömning och skönsmässiga handlingsutrymme. Läkare tvingas att träffa mått på mätningar som blodtryck även om detta inte faktiskt förbättrar meningsfulla resultat som hjärtinfarkt eller stroke. Dessa riktlinjer drivs ofta av branschgrupper som har ett egenintresse av att utöka sjukdomskategorier eller vidga sjukdomsdefinitioner. "Låt oss sänka tröskeln för vad som räknas som högt blodtryck eller högt kolesterol, så att fler patienter får blodtryckssänkande och statiner", till exempel. Om läkarna inte följer det får vi inte betalt. Det spelar ingen roll om fler patienter på statiner misslyckas med att rädda liv.
Detta leder bland annat till förebyggande överförskrivning. I USA tar 25 % av personerna i 60-årsåldern fem eller fler långtidsmedicineringar, vilket ökar till 46 % av personerna i 70-årsåldern och 91 % av de som bor på äldreboende. Bevisen som stöder användningen av dessa läkemedel är baserad på yngre, friskare människor. Invånare på vårdhem är i allmänhet uteslutna från kliniska prövningar av nya läkemedel. Och ändå är normen för äldre vuxna en regim med flera läkemedel, ofta för att förebygga resultat snarare än för att behandla sjukdomar. Att kalla denna "evidensbaserad medicin" anstränger godtrogenhet. Det är läkemedelsdriven, vinstdriven medicin.
Det som i första hand plågar medicin är inte bara tekniska problem, eller ekonomiska utmaningar, viktiga eftersom dessa frågor är att ta itu med. Våra djupaste problem är filosofiska, drivna av ideologier som förvränger medicinens natur och syfte. Järnburen som skapas av detta system är svår för läkare att bryta sig loss från. Den enda lösningen tror jag är utvecklingen av parallella medicinska institutioner – helt nya modeller för klinisk vård och ersättning – som startas av läkare som helt väljer bort detta perversa system. Det kommer att krävas kreativa sinnen för att etablera ett sådant system, men efterfrågan finns om vi kan skapa utbudet.
Medicin har alltid varit hierarkisk; men aldrig har det varit så konformt – med okritiska, tanklösa läkare som marscherar i lås för att träffa mått som dikteras av egenintressen som visar lite oro för sjuka patienter. Kommer vi att inse att den managementistiska ideologin undergräver medicinens mål för hälsa, och tillkalla den vilja som krävs för att skära igenom alla hinder och skära bort de överskott som undergräver läkarnas förmåga att läka?
Återpublicerad från författarens understapel
Publicerad under a Creative Commons Erkännande 4.0 Internationell licens
För omtryck, vänligen ställ tillbaka den kanoniska länken till originalet Brownstone Institute Artikel och författare.