Donald Berwick, en av jättarna inom området för förbättring av medicinsk kvalitet, tillskrivs ofta äran för att ha populariserat frasen "Varje system är perfekt utformat för de resultat det ger.” Jag står i skuld till Anna Reich för att utforska historien bakom detta talesätt. Det visar sig, som vanligt, att historien är lite mer "komplex" och är en destillation av idéerna av flera personer.
Denna sanning borde egentligen inte vara någon överraskning. De av oss som har uppfostrat barn, eller till och med en hund, förstår att Incitament är viktiga, och incitament måste byggas in i systemet. Det som verkligen ÄR förvånande är att de "experter" som anförtros så mycket av våra liv, särskilt inom sjukvården, har så dålig förståelse för detta faktum.
Låt oss göra en "grundorsaksanalys" av varför "experterna" verkar ha gjort så många fel när det gäller hälsa och sjukvård. Om vi följer frågeställningen djupare kommer vi så småningom att komma fram till svaret att "experterna" inte riktigt förstår hur sjukvårdssystemet fungerar. De förstår inte detta eftersom de saknar kunskapen som gör att de kan skilja på vad som "bara är komplicerat" från vad som är "verkligt komplext". De förstår det inte, eftersom deras utbildning saknades inom detta område. Jag vet... jag var en av dessa "experter" vid en tidpunkt i min karriär. Jag beskrev min egen uppenbarelse i detta... Brownstone uppsats såväl som flera understapel inlägg.
Utöver min kliniska karriär inom okulofacial rekonstruktiv kirurgi hade jag en "skuggkarriär" och ledde kvalitetsförbättringsprogrammet vid ett stort tertiärvårdscenter. Vi tillämpade metoder för statistisk kvalitetskontroll inom hälso- och sjukvården, och vi hade fantastiska framgångar. Men vi hade också dystra misslyckanden, och det var förbryllande. Det var först när jag läste den här artikeln av David Snowden och Mary Boone att jag insåg vad som saknades.
Sluta med det du håller på med och följ hyperlänken till artikeln så att du förstår grunden för den här uppsatsen. Om du inte kan göra det, följ detta till en 3-minuters YouTube-video som kommer att förklara skillnaden mellan bara komplicerat och riktigt komplex.
Det blev tydligt för mig att när vi tillämpade den statistiska kvalitetskontrollmetoden på problem som var bara komplicerat, vi lyckades mycket. Men när vi försökte samma sak med de problem som var verkligt komplex, vi misslyckades kapitalt. Vi behövde en olika verktygsuppsättningar för dem, och vi behövde inse uppkommande ordning där problemets element samarbetade på sätt som är svåra eller till och med omöjliga att veta i förväg. Att ändra ett element skulle störa flödet och producera andra, oförutsedda adaptiva förändringar i problemet.
I ett komplext adaptivt system är "helheten verkligen mer än summan av delarna". Ansträngningar att anpassa systemet till vad vi trodde skall arbete (när det i verkligheten inte fungerade alls) ledde vägen till slutgiltigt misslyckande. Vi skulle bara veta "svaret" när vi löste problemet! Detta är naturligtvis en styggelse för en som är skolad i åratal i den vetenskapliga metoden.
Med verkligt komplex or ond problem beskriven av Rittel och Webber, kan vi inte realistiskt formulera Ett-hypotesen och testa den med en enorm felsäker ansträngning. Vi behöver formulera flera säkert-misslyckas hypoteser som ett misslyckande, och det konstruktiva svaret på det är väsentlig att komma fram till optimal svar på problemet.
Denna serie av ”konstruktivt förändrad kurs” är grunden för konceptet som Peter Sims beskrev i Små satsningar: Hur banbrytande idéer uppstår ur små upptäckter. Detta omfamning av misslyckande är helt kontraintuitivt för de inom hälso- och sjukvårdsyrken som är så vana vid framgång. För att undvika katastrofala misslyckanden måste man lära sig att känna igen och förvänta sig små misslyckanden och dra nytta av dem. Det är det enda sättet att uppnå optimalt resultat.
Ocuco-landskapet förutsägbarhetshorisont från Den emergenta ordningen i ett komplext adaptivt system är mycket kort. Man måste göra förändringar i farten, lägga resurser på det som fungerar och sedan stoppa och anpassa sig när det slutar fungera. I komplexitetsvetenskaplig termer måste vi förstärka de positiva attraktionsfaktorerna och dämpa de negativa.
När vi äntligen gjorde det känner igen vilka problem var det verkligt komplex och tillämpade rätt verktyg, lyckades vi. När jag skriver detta verkar det så uppenbart enkelt! För att förbättra hälsa och hälso- och sjukvård måste vi förstå den framväxande ordningen, förstärka de positiva attraktionsfaktorerna och dämpa de negativa, och göra justeringar längs vägen för att fortsätta förbättras! Så varför finns det så mycket negativitet att förändra?
Försöker att andel Denna uppenbarelse med andra är svår. Att förändra idéer, särskilt med läkare och sjukhusadministratörer, kan vara extremt svårt. Att omfamna förändring kan ofta vara professionellt hotfullt. Insikten att man har tillbringat år med att klättra på fel stege kommer att skrämma vissa människor och hindra dem från att acceptera något som uppenbarligen kan vara rätt.
De som har arbetat länge och hårt för att komma dit de är kanske inte vill ge upp den positionen, även om det är kontraproduktivt för samhället. För andra är det helt enkelt lättare att fortsätta hugga ved än att vässa yxan ... eller Gud förbjude, skaffa en motorsåg! Den framgångsrika förändringsagenten måste peka ut vägar för en ledare att röra sig i sidled mot det nya optimala och inte föreslå att det enda steget är att börja om från början eller avstå sin ledarposition till andra.
Vi står tyvärr inför monumentala utmaningar från ytterligare en källa. Den grundläggande naturen hos ett komplext adaptivt system, emergent ordning, flyger rakt i ansiktet på dem som vill införa ordning. De tror att de vet hur saker och ting borde fungera och är ovilliga att se att det var ett fel! Dessutom finns det vissa agenter, eller grupper av agenter, som har problem med sina OrganisationskulturDessa två utmaningar, framväxande ordning och organisationskultur, kan skapa en explosiv blandning.
Dave Logan, min mentor på USC Business School, visade genom 10 års empirisk forskning att Organisationskultur är den primära avgörande faktorn för organisationens resultatHan fann 5 kulturnivåer i organisationer:
Dave och jag fortsatte att publicera en agentbaserad modell visualisera sambandet mellan organisationskultur ("Mönstret för och kapaciteten för konstruktiv anpassning baserad på en gemensam historia, kärnvärden, syfte och framtid sedd genom en mångfald av perspektiv") och organisationsprestanda.
Dave och hans medförfattare fann att praktiskt taget alla läkare, jurister och universitetsprofessorer är förbenade (fossiliserade?) vid stadium 3-kultur:
Professionella personer avslutar vanligtvis sin karriär i etapp tre. Advokater, revisorer, läkare, mäklare, säljare, professorer och till och med präster utvärderas utifrån vad de kan och gör, och dessa mätpunkter är kännetecknen för etapp tre. ”Team” betyder i denna punkt en stjärna och en biroll – kirurg och sjuksköterskor, seniorjurist och biträdande jurister, präst och diakoner, professor och assistentassistenter..
Ett typiskt fakultetsmöte visar begränsningarna i steg tre. En professor efter en annan ger sin åsikt och säger vad han tycker borde göras. Resultatet blir att de flesta utbildningsprogram ser ut som om de hade utformats av en kommitté – för det var de. Studenter frågar ofta om fakulteten någonsin pratar med varandra, och svaret är "inte ofta" – åtminstone inte om viktiga ämnen.
Just de människor som behövs för att göra förändringar inom hälsa och hälso- och sjukvård, särskilt inom utbildningen av vårdpersonal, har minst sannolikt incitament att göra det.
Låt mig ge er ett exempel på skärningspunkten mellan organisationskultur och framväxande ordning från mitt eget område inom klinisk medicin, okulofacial kirurgi. Under de 45 år som gått sedan jag avslutade min kliniska utbildning har monumentala förändringar skett. Medan mycket av mina ansträngningar gjordes inom behandling av patienter med svårt trauma, är det nu väldigt få okulofaciala kirurger (särskilt de som precis avslutat utbildningen) som är intresserade av att hantera dessa problem. Ersättningen är låg eller obefintlig och ansvaret enormt.
Granskningar från CMS kräver återbetalning av operationsavgifter som betalats för flera år sedan, eftersom de nu bedöms retrospektivt enligt dagens regler och inte enligt de som gällde när operationen utfördes. Dessutom hela skiftet från Läkaren till leverantör, så vältaligt katalogiserad av Joseph Varon i hans utmärkta essä, ”Läkaryrkets förlorade kallelse: Från kallelse till handelsvara,” har tagit hårt på allvar. Jag vill uppmana er alla att läsa den. Vi har förstärkt de negativa attraktionsfaktorerna och dämpat de positiva!
På grund av denna massiva misstag och omvändning av incitament har Emergent Order skapat en enorm förändring i rörelsen mot helt estetiska ingrepp: kosmetisk kirurgi, laserbehandling, fillers och kosmetisk Botox™. De bästa och smartaste inom mitt område försöker inte längre hjälpa de drabbade, utan läka de redan friska!
Så, handlar allt detta om pengar? Långt ifrån. Driver: Den överraskande sanningen om vad som motiverar oss, Dan Pink identifierar tre saker som är centrala för motivation:
- Autonomi
- Bemästrande
- Syfte
Det här är de tre saker som systematiskt har tagits bort ur medicinen. Läkare har föga att säga till om vad som händer dem. De har föga inflytande över beslutsfattandet om hur de arbetar. Det finns ingen åtskillnad baserad på excellens. För många administratörer, både företag och akademiker, är personal som elektricitet. De är bara kroppar som fyller en arbetsbeskrivning.
Ännu värre är att altruistiska syften ofta förlöjligas eftersom slutresultatet prioriteras. ”Inga pengar, inget uppdrag” är ett favoritsvar till alla som påstår något annat. Det enda som återstår för många läkare är ekonomisk ersättning. Är det konstigt att ekonomisk ersättning är den ”attraktionskraft” som fortfarande finns inom detta yrke?
Hur åtgärdar vi detta komplex situation? Det finns ingen mirakelkur. Det tog årtionden att komma hit. Men en sak är säker: vi måste använda komplexa verktyg för att lösa detta onda problem i det komplexa adaptiva systemet som hälsa och sjukvård är, och det första är att förbättra utbildningen för vårdpersonal.
Vi behöver värdesätta kritiskt tänkande, mod, ledarskap, etik och moraliskt ansvar, såväl som STEM-excellens, för att komma in i och avancera inom hälso- och sjukvårdsyrkena. Alla dessa egenskaper måste vara fostrades mycket tidigt, långt före yrkesskolan. Helst bör aktiv fostran börja i mellanstadiet.
Vi måste inte bara förmedla den akademiska teorin utan också verktyg att bygga en sann Gemenskap för praktik att tillhandahålla de sociala stödnätverk som vårdpersonal behöver för att klara de unika utmaningar de kommer att möta. Med de allvarliga begränsningarna av utbildningstid i yrkesskolan, denna process måste påbörja och vara i stort sett avslutade innan vårdpersonal påbörjar sin kliniska utbildning på yrkesskolan.
Detta är en radikal förändring från den nuvarande situationen. Jag kan bara tänka mig en utbildningsinstitution, Hillsdale College, som har både vertikal (transgenerationell) och horisontell (tvärvetenskaplig) räckvidd för att ha en chans att lyckas. De har redan missionsbeskrivningen Developing Minds and Improving Hearts, som omfattar kritiskt tänkande, mod, ledarskap, etik och moraliskt ansvar.
Jag har personligen sett kvaliteten på läkarstudenter som har avslutat sin grundutbildning på Hillsdale, och den är exceptionell. Men även denna exceptionella utbildning förbereder fortfarande inte studenterna för de unika och ibland grymma upplevelser de möter i vaknade arenor inom medicinsk utbildning i dagens värld. De behöver det sociala stödnätverk som en sann Gemenskap för praktik kan tillhandahålla. Blivande studenter behöver få anvisningar om hur de går med i en, eller om den inte finns tillgänglig, hur de bildar en egen.
I slutändan måste vi reformera det strypgrepp som American Association of Medical Colleges (AAMC) och dess Application Service (AMCAS) har på medicinsk utbildning. Hela denna process är värd att studeras av NIH, eftersom den kommer att vara avgörande för hälsans framtid i allmänhet. Flera pilotprojekt ("Small Bets") och frekvent uppdatering av metoder ("Augmenting Positive and Dampening Negative Attractors") är lämpliga för ett komplext adaptivt system. Vissa metoder kan fungera på landsbygden, andra i städer eller i andra underenheter som ännu inte ens förstås.
Det kritiska är att börja med det nu.
-
Russ S. Gonnering är adjungerad professor i oftalmologi, Medical College of Wisconsin.
Visa alla inlägg
