Bemyndigad av staten, fördömd av krisen: Purdue-paradoxen

Purdue Pharmas berättelse utspelar sig som en Shakespeares tragedi. Liksom Julius Caesar, vars uppstigning möjliggjordes av de som senare förrådde honom, steg Purdue på regeringens strävan efter bredare smärtbehandling – "smärta som det femte vitala tecknet" – och FDA-godkännanden av dess produkter. 

Företaget åtgärdade ett legitimt medicinskt behov men blev syndabock när uppfattningar (av en lång redan existerande) opioidkris utbröt. Purdue blev knivhuggen i ryggen av just de institutioner som en gång stödde den, och bar bördan av offentligt och juridiskt raseri (som Kung Lears Cordelia, för att lägga till en Shakespearesk metafor), medan de systemproblem som möjliggjorde krisen – okontrollerade recept, pillerfabriker, illegal droghandel (heroin, fentanyl) och statligt stödda underhållsterapier – förblev relativt orörda.

Purdue Pharma: Opioidkrisskurk eller lätt mål?

Purdue Pharma blev synonymt med opioidkrisen, till stor del på grund av uppmärksammade stämningar och medieskildringar i smärtstillande och Dopesick. Ändå innehade Purdues OxyContin maximalt endast 4% av marknaden för opioidvärkmedel, försvagats av företag som Mallinckrodt, Actavis och Endo Pharmaceuticals, som tillsammans producerade 88 % av opioiderna.

Purdue stack ut inte för att det översvämmade marknaden, utan för att det hade utvecklat en "boutique"-produkt (och ännu viktigare i efterdyningarna, till "boutique"-priser)– en skapad som svar på den tidens rådande medicinska tänkande, som betonade behovet av långverkande opioider för att hantera kronisk smärta. Studier som 2001-talet Långverkande opioider för kronisk smärta drog slutsatsen att "Långverkande opioider erbjuder tydliga fördelar jämfört med kortverkande opioider” genom att förbättra följsamhet, livskvalitet och stabil smärtlindring.

Purdues 1996 OxyContin var exakt i linje med denna rådande medicinska konsensus.

2010 gick Purdue ett steg längre med introduktionen av en banbrytande "missbruksavskräckande formulering" (ADF)- vad vi kan kalla "OxyContin II”—designad för att göra manipulering svårt och missbruk inte värt ansträngningen. Detta omformulering, som hade krävt betydande investeringar och innovation, var den första i sitt slag och bevisad OMEDELBART effektivt för att motverka övergrepp.

I en industri som domineras av generiska tillverkare som producerar mycket enklare morfinanaloger, var Purdues innovation sällsynt, och FDA fann det så övertygande att liknande ADF-principer senare tillämpades på statligt godkända läkemedel som Suboxone (för att förhindra dubbelarbete av metadons lätta avledning).

"(OxyContin II är)...ett steg i rätt riktning,” sa FDAÄr Bob Rappaport, MDI 2010.

Enligt stämning(s), Purdues handlingar "matade beroendet" av en generation, vilket orsakade omfattande skada. Ändå ignorerar detta fokus på Purdue det bredare sammanhanget, som att skylla munkar för fetma när de driver ett bageri. 

Regeringsstödd metadon och Suboxone har länge utökat den narkotiska användarbasen, vilket initierat opioidkrisen. Rötterna till denna epidemi går tillbaka till 1960-talet, med övergången till "medicinalisering" av missbruk genom underhållsterapier, vilket avsevärt ökade grundlinjeanvändningen och beroendet av narkotika. För ett detaljerat historiskt perspektiv och marknadsanalys, se min "Metadonunderhåll antände Amerikas opioidkris. "

Ironin är skarp: trots att man bara håller en 3.3% marknadsandel, Purdue betalade uppgörelser med en hastighet som var 43 gånger högre än den största opioidproducenten. Precis som en rik make i en bitter skilsmässa, bar Purdue bördan av offentlig och juridisk upprördhet, medan fattigare branschaktörer utan missbruksavskräckande strategier undgick granskning. Regeringen dödade Purdue, men (som med tobak efter bosättningen) kvarstår opioider med utmaningen (t.ex. fentanyl) större än någonsin.

Purdues ursprungliga avsikt

Purdue Pharmas avsikt med marknadsföringen av OxyContin var inte att skapa (eller utöka) en opioidepidemi. Opioider har alltid varit unikt tillförlitliga – presterar exakt som avsett, lindrar konsekvent smärta – och framkallar en känsla av njutning, vare sig det är från fysisk eller psykisk lindring, så intensiv att det kan få mottagarna att "komma tillbaka för mer." ofta till den grad av beroende. Till skillnad från alla andra droger levererar opioider denna effekt universellt, över individer och även över arter, vilket gör dem både kraftfulla och farliga. Denna exakta, konsekventa effekt skapar en komplex marknadsplats med tre typer av användare: 

1. de med legitima smärtbehov, 
2. de som började med giltiga recept men gled in i missbruk, och 
3. individer som söker opioider enbart för rekreationshöjder, utan initial smärta.

Studier vid tid (1990-talet) pekade på en underbehandling av smärta, särskilt kronisk smärta, eftersom många läkare var försiktiga med att förskriva narkotika.

Purdues OxyContin försökte tillgodose detta behov med en tidsfrisättningsformel som syftade till att minska missbruk. En "fritidsanvändare" noterade, "De flesta jag känner använder inte OxyContin (II) att bli hög längre. De har gått över till heroin. " Bland dem som använder opioider för att "bli hög" minskade OxyContin-användningen medan heroinanvändningen nästan fördubblades. Enligt Theodore Cicero et al. (2012), "Av alla opioider som använts för att bli höga under de senaste 30 dagarna har OxyContin-användningen minskat ... medan heroinanvändningen nästan fördubblades." Den missbruksavskräckande formeln har framgångsrikt stoppat missbruk av OxyContin...

… trots oförskämd gånger reportrars Tips för ensamanvändare.

Purdues historiskt betingade marknadsföring 

Purdues marknadsföringsinsatser förlitade sig mycket på studier som antydde att beroende var en minimal risk när opioider användes på rätt sätt för smärtbehandling. En nu ökända referens var detta 1980 brev till New England Journal of Medicine som hävdade att missbruksrisken för patienter utan historia av drogmissbruk var mindre än 1 %.

Medan den senare kritiserades, har denna studie och andra liknande den (som införlivats i Institutet för medicinÄr Smärtkommittén1987 års rapport "Smärta och funktionshinder... Perspektiv") hjälpte till att driva Purdue (och medicin i allmänhet) mot idén att opioider säkert kunde förskrivas för tillstånd som traditionellt hade behandlats med mer försiktighet eller lämnats obehandlade.

Purdue Pharmas målgrupp för OxyContin var aldrig den "beroende" demografiska utan de olyckliga i verklig fysisk smärta via sjukdom eller skada.

Purdue positionerad (och informerade) dessa patienter till skillnad från nöjesmissbrukare, och betonar att om läkare övervakade recepten ordentligt, beroenderisken skulle förbli låg. Och Purdue hade inte nödvändigtvis fel. Kritiker hävdar att det tonade ner missbruksrisker och suddade ut gränsen mellan medicinsk och rekreationsanvändning; Ändå, precis som förr i tidens slaveri och dagens sexuella identitetsoperationer, speglade Purdues tillvägagångssätt sin egen tid: ett vårdlandskap som såg smärtlindring som ett akut behov.

Precis som brottsbekämpning och personlig säkerhet förlitar sig på skjutvapen, behåller opioider sin viktiga roll i smärtbehandling – även om riskerna för missbruk av kriminella element kvarstår och överskuggar den giltiga användningen av sådana verktyg. Enbart att klandra Purdue missar den bredare, olösta utmaningen: att balansera legitimt medicinskt behov med risken för beroende. Klyftan mellan terapeutisk och olaglig opioidanvändning är inte Purdues skapelse utan ett samhälleligt dilemma som ännu inte har åtgärdats fullt ut.

Det här diagrammet belyser de antaganden som ligger bakom anti-Purdue-berättelsen – särskilt påståendet att Purdue vilseledde allmänheten genom att tona ner riskerna för opioidberoende (se röda lådor, nedan). Dessa kritiker tolkar Purdue med fördomar i efterhand. Det faktiska språket som används i Purdues utbildningsmaterial, som visas till vänster, erkänner risker utan att förespråka missbruk. Att främja kondomanvändning stöder inte sexuellt våld; Purdues fokus på legitim smärta uppmuntrar inte opioidavledning.

När avsikten möter verkligheten: uppkomsten av pillerfabriker och receptbelagda missbruk

Bristen i Purdues modell var inte så mycket i dess ursprungliga avsikt, utan i vad som hände när OxyContin kom in i det bredare hälso- och sjukvårdssystemet och marknaden. I teorin var det meningen att läkare skulle övervaka patienter noggrant och säkerställa att recept användes för legitima ändamål. Men i praktiken blev systemet moget för exploatering. Vissa läkare, drivna av ekonomiska incitament eller likgiltighet, började överordna läkemedlet. "Pillkvarnar” växte upp över hela landet, där läkarna skulle skriva ut recept för grossistdoser av OxyContin med lite medicinsk motivering eller interaktion.

Som primärvårdsläkare bevittnade jag patienter som kom in på mitt kontor och hävdade "allergier" (sic) till lägre dos opioidmediciner (som Percocet), i ett försök att få mer potent OxyContin. De Den svarta marknaden för OxyContin blomstrade och slutade sig till ~1$ per gram. Flödet av OxyContin som drevs upp av "femte vitala tecken"-mentalitet skapade ett smalare, mer konkurrenskraftigt landskap för narkotika. Heroinhandlare anpassade av sänka priserna och utöka sin "kund" bas av "användare".

Den större bilden: Är Purdue den riktiga rökpistolen?

"För det är där pengarna finns. "

(varför Willie Sutton rånade banker)

Genom underhåll av högdos metadon normaliserade regeringen själv opioidberoendet, vilket skapade grogrund för heroinhandlare – oberoende aktörer lika outrotliga som myggor. Regeringsfinansierade ersättningsdroger levererar dagligen åtta gånger "hög" av topp OxyContin.

Purdues fasta resurser och företagets synlighet gjorde det till ett främsta mål för rättsliga åtgärder. Detta tillvägagångssätt speglar tidigare rättsprocesser mot tobaksindustrin, och till och med vapenindustrin, där företaget som tillhandahåller det lagliga föremålet endast för vuxna – oavsett om det är en rök eller ett skjutvapen – blev i fokus för rättstvister, oavsett missbruk av slutanvändare . Faktum är att många av samma advokater som riktade in sig på Big Tobacco antog samma sak juridisk taktik mot Purdue, gjuter företaget som allmänhetens ansikte utåt för en mångfacetterad epidemi. Särskilt pornografer och sexarbetare; marijuana- och psykedeliska återförsäljare (många verkar illegalt) undviker dessa starka armar.

Ekonomiska motiv driver denna selektiva inriktning. NFL, trots att de inte har de högsta hjärnskakningsfrekvenserna - sporter som cykling, snowboard och gymnastik överträffa den i skadefrekvens – var måltavla för sina djupa fickor. Liksom Sacklers tvingades NFL betala ut miljarder för skadan kopplad till dess produkt. Men till skillnad från Sacklers, överlever NFL, skyddad av allmänhetens tillgivenhet som "Amerikas spel." Sacklers hade ingen sådan välvilja; även de universitet och museer som gärna tog emot sina donationer hade inga betänkligheter skärande band och radera efternamnet (med undantag från Harvard!) samtidigt som du behåller pengarna bekvämt.

Sacklers plundrades, deras tillgångar och rykte brändes, ungefär som städer som offrades för BLM-känslan. Ficksamhället: tar vi upp verkliga problem – eller väljer vi bara socialt acceptabla mål att bränna?

Som en gås göd av politik som uppmuntrade tillgång till opioid, var Purdue fyllig av vinster när staten skar ut sin lever - en paté de foie gras bosättningarnas högtid – samtidigt som de djupare, systemiska frågor som den hjälpte till att skapa orörda.

Tillägg, QUIZ: vilken enhet saknas i den offentliga fantasin som en opioidepidemi orsakande agent? Se denna Fortune-tidning 2017 undersökningvia classaction.com.

Opioidepidemin exploderade hundrafaldigt med det aldrig tidigare skådade införandet av "terapi för underhåll av narkotiska medel", metadon – ett tillvägagångssätt som aldrig tillämpades på andra beroenden som alkohol, kokain, hasardspel eller sex. 

Detta unika undantag, med rötter i läkarkårens förmåga att förskriva och tjäna pengar, avslöjar ett oroande partnerskap mellan regeringens politik och företagsvinster. Precis som skattebetalarfinansierad forskning banade vägen för Covid-19-pandemin genom experiment i Wuhan, understryker regeringens blinda fläck – eller delaktighet – i att främja beroendebehandlingsmodeller som drivs av vinst dess misslyckande med att skydda sina medborgare. När regeringen gör fel, misslyckas den inte bara – det möjliggör katastrof.