Beskrivning
Global folkhälsa har länge drivits av moraliska syften och kollektiv ambition. När nationer går samman under parollen "hälsa för alla" återspeglar det både humanitär övertygelse och politisk beräkning. Ändå producerar arkitekturen för global hälsostyrning ofta resultat som avviker från dess höga ideal. Världshälsoorganisationen (WHO), dess fördrag och dess många partnerskap förkroppsligar både löftet och faran med globalt samarbete: institutioner som börjar som verktyg för allmännytta kan utvecklas till komplexa byråkratier som drivs av konkurrerande incitament.
Ett användbart sätt att förstå denna paradox är genom det gamla ramverket "Bootleggers and Baptists" – myntat för att förklara hur moraliska korsfarare ("baptister") och opportunister ("Bootleggers") finner gemensam sak i att stödja reglering.
Inom global hälsa återkommer denna koalition i modern form: moraliska entreprenörer som kämpar för universell dygd och institutionell renhet, tillsammans med aktörer som materiellt eller anseendemässigt gynnas av de resulterande reglerna. Men det finns en tredje, ofta förbisedd deltagare – byråkraten. Byråkrater, oavsett om de befinner sig inom WHO:s sekretariat eller internationella fördragsorgan, blir väktare av reglering och dess moraliska aura. Med tiden kan deras incitament subtilt skifta från att tjäna allmänintresset till att bevara och utöka sitt institutionella mandat.
Denna uppsats utforskar hur dessa tre krafter – baptisterna, spritsmugglarna och byråkraterna – samverkar inom global hälsostyrning. Den tittar på WHO:s ramkonvention om tobakskontroll (FCTC) som ett avslöjande exempel och överväger sedan hur liknande mönster framträder i det föreslagna pandemifördraget. Analysen argumenterar för att moralisk säkerhet, givarberoende och byråkratisk självbevarelsedrift ofta kombineras för att producera stela, exkluderande och ibland kontraproduktiva globala hälsoregimer. Utmaningen är inte att avvisa globalt samarbete, utan att utforma det på sätt som motstår dessa incitament och förblir lyhört för evidens och ansvarsskyldighet.
Spritsmugglare och baptister inom global hälsa
Dynamiken mellan "smugglare och baptister" beskrevs först i samband med det amerikanska alkoholförbudet: moralreformatorer (baptister) krävde förbud mot söndagsförsäljning av sprit för att skydda den allmänna dygden, medan illegala destillerier (smugglare) i tysthet stödde samma restriktioner eftersom de minskade konkurrensen. Tillsammans upprätthöll de en reglering som varje grupp ville ha av olika skäl.
Inom global hälsa dyker samma koalition ofta upp. ”Baptisterna” är de moraliska korsfararna – folkhälsoaktivister, stiftelser och icke-statliga organisationer som förespråkar regleringar utformade i universellt etiskt språk: att eliminera tobak, få slut på fetma, stoppa pandemier. Deras argument vädjar ofta till kollektivt ansvar och moralisk brådska. De mobiliserar uppmärksamhet, skapar legitimitet och tillför den moraliska energi som internationella institutioner är beroende av.
”Smugglare” är de ekonomiska och byråkratiska aktörer som materiellt eller strategiskt gynnas av samma kampanjer. Bland dessa finns läkemedelsföretag som tjänar på obligatoriska interventioner, regeringar som vinner moralisk prestige genom ledarskap i fördragsförhandlingar och givarorganisationer som utökar sitt inflytande genom riktad finansiering. Samordningen mellan moralisk dragningskraft och materiella intressen ger regleringsprojekt deras hållbarhet – och deras ogenomskinlighet.
Till skillnad från nationella politiska debatter sker global hälsoreglering långt ifrån direkt demokratisk tillsyn. Den förhandlas fram av diplomater och upprätthålls av internationella byråkratier som endast svarar indirekt inför väljarna. Detta avstånd gör att koalitionen mellan spritsmugglare och baptister kan verka med mindre friktion. Baptisterna tillför moralisk legitimitet; spritsmugglarna tillhandahåller resurser och politisk täckmantel. De resulterande regleringarna är svåra att ifrågasätta, även när bevisen förändras eller oavsiktliga konsekvenser uppstår.
Byråkrater och institutionella incitament
Till denna välbekanta duo måste vi lägga till en tredje aktör: byråkraten. Byråkrater i internationella organisationer är varken enbart moraliska korsfarare eller vinstsökare. Ändå har de tydliga incitament som formas av institutionell överlevnad. Allt eftersom organisationer växer utvecklar de uppdrag, personalhierarkier och rykte som kräver underhåll. De måste ständigt visa relevans för givare och medlemsstater, vilket ofta innebär att ta fram synliga initiativ, globala kampanjer och nya regleringar.
Denna tendens skapar vad som skulle kunna kallas uppdragsdrift med moralisk täckmantelProgram sträcker sig bortom sitt ursprungliga mandat eftersom nya mandat motiverar finansiering och prestige. Intern framgång mäts mindre i resultat än i kontinuitet – nya konferenser som hålls, nya ramverk som lanseras, nya deklarationer som undertecknas. Framväxten av global samordning blir ett mål i sig.
Byråkratier utvecklar också sina egna ”moraliska ekonomier”. Personalen identifierar sig med institutionens dygd, vilket förstärker en kultur av rättrådighet och motstånd mot oliktänkande. Kritik omtolkas som motstånd mot framsteg. Med tiden kan en organisation som började som ett forum för evidensbaserat samarbete omvandlas till ett självrefererande moraliskt företag, som belönar konformitet och straffar avvikelser.
I denna mening förstärker byråkratisk dynamik subtilt alliansen mellan sprithandlare och baptister. Baptisternas moraliska iver legitimerar byråkratisk expansion; sprithandlarnas resurser upprätthåller den. Resultatet är en global hälsovårdsregim som är retoriskt altruistisk men institutionellt egennyttig – vad som skulle kunna kallas byråkratisk dygdfångst.
Fallstudie: Tobakskontroll och FCTC
Ramkonventionen om tobakskontroll (FCTC), som antogs 2003, är fortfarande WHO:s mest hyllade fördrag. Det hyllades som en triumf för moralisk klarhet – det första internationella avtalet som riktade sig mot en specifik industri som ansågs vara i sig skadlig. Ändå, två decennier senare, illustrerar FCTC också hur dynamiken mellan sprithandlare, baptister och byråkrater fungerar.
Moralisk iver och institutionell identitet
Den moraliska inramningen av tobakskontroll var absolut: tobak dödar, och därför är alla produkter eller företag som förknippas med den bortom legitim dialog. Denna manikeiska berättelse gav energi åt både påverkansgrupper och regeringar. För WHO utgjorde den en avgörande moralisk sak – ett korståg som kunde samla den allmänna opinionen och bekräfta organisationens relevans efter årtionden av kritik. FCTC-sekretariatet, som inrättades inom WHO, blev ett nav för moraliskt entreprenörskap, formade globala normer och gav råd till regeringar om efterlevnad.
Denna moraliska klarhet skapade dock stelhet. Artikel 5.3 i konventionen – som förbjuder samarbete med tobaksindustrin – var utformad för att förhindra intressekonflikter men hindrade slutligen dialog även med innovatörer eller forskare utanför mainstreamen. När nya nikotinprodukter dök upp, som lovade att minska skadorna i förhållande till cigaretter, avfärdade eller uteslöt ofta FCTC-institutionerna bevisen. Fördragets moraliska vokabulär lämnade föga utrymme för pragmatiska nyanser.
Spritsmugglare i skuggorna
Samtidigt dök nya ekonomiska vinnare upp. Läkemedelsföretag som producerade nikotinersättningsterapier drog nytta av politik som avskräcker från alternativa nikotinleveranssystem. Påverkansgrupper och konsultföretag som var beroende av FCTC-bidrag och konferenser blev en del av det permanenta ekosystemet. Även regeringar använde det moraliska kapitalet i tobakskontroll för att signalera dygd på den internationella scenen, ofta samtidigt som de samlade in lukrativa tobaksskatter på hemmaplan.
I den här bemärkelsen var sprithandlarna inte bara aktörer inom branschen utan också delar av själva folkhälsoetablissemanget – de vars budgetar, rykte och inflytande växte i takt med att kampen fortsatte. Ironin var att ett fördrag som var avsett att begränsa företagens inflytande slutade med att reproducera liknande incitamentsstrukturer inom den globala hälsobyråkratin.
Byråkratisk drift och givarberoende
WHO:s bredare finansiella struktur förstärkte denna trend. Över 80 procent av budgeten kommer nu från frivilliga, öronmärkta bidrag snarare än fastställda medlemsavgifter. Donatorer, både statliga och filantropiska, riktar medel mot föredragna program – ofta de som lovar synlighet och moralisk klarhet. Tobakskontroll, som pandemiberedskap eller vaccinkampanjer, passar in i det avseendet.
För WHO-byråkrater mäts framgång inte genom minskad sjukdomsbörda utan genom bibehållen finansiering och institutionell synlighet. Konferenser, rapporter och fördrag blir bevis på relevans. FCTC fungerar således som både en moralisk symbol och ett byråkratiskt ankare – en bestående källa till legitimitet och attraktion av givare.
Donatorer, synlighet och WHO:s utökade mandat
Samma dynamik som formade FCTC genomsyrar WHO:s bredare verksamhet. Organisationens dubbla beroende av moraliska berättelser och givarfinansiering skapar en cykel av institutionellt beteende som belönar expansion och bestraffar ödmjukhet.
Högprofilerade kriser – pandemier, fetma, klimatrelaterade hälsorisker – ger möjligheter till synlighet. Varje kris inbjuder till nya ramverk, arbetsgrupper och fonder. Med tiden utvidgas WHO:s agenda från sitt ursprungliga tekniska fokus på sjukdomsbekämpning till att omfatta sociala bestämningsfaktorer, beteendereglering och till och med politisk aktivism. Varje expansion rättfärdigar organisationens tillväxt och upprätthåller dess relevans i den globala diskursen.
Men i takt med att agendan vidgas suddas prioriteringarna ut. Begränsad kärnfinansiering innebär att WHO ständigt måste uppvakta givare vars preferenser kanske inte överensstämmer med fattigare länders hälsobehov. Bland de som gynnas av dessa arrangemang – Bootleggers – finns stiftelser som påverkar WHO:s prioriteringar, industrier som stöder gynnade interventioner och regeringar som strävar efter global moralisk ställning.
Samtidigt verkar byråkraterna – WHO-personal, fördragssekretariat och anslutna icke-statliga organisationer – inom ett ekosystem som belönar symboliska handlingar framför mätbara resultat. Framgång blir synonymt med global mobilisering snarare än effektivitet på plats. Och baptisterna – påverkansgrupper och offentliga personer – utgör den retoriska skölden och ser varje utmaning mot institutionens ortodoxi som en attack mot folkhälsan i sig.
Resultatet är en komplex moralisk ekonomi där dygd och egenintresse samexisterar, ibland oskiljaktigt.
Pandemifördraget: En ny scen för gammal dynamik
Det föreslagna WHO-pandemifördraget erbjuder ett modernt laboratorium för detta återkommande mönster. Fördraget, som är fött ur traumat från covid-19, förhandlas fram i en atmosfär av brådska och moraliskt imperativ. Dess uttalade mål – att förebygga framtida pandemier, säkerställa rättvis tillgång till vacciner och stärka övervakningen – är oklanderliga. Ändå ligger under dessa mål välkända incitament.
Baptisterna i detta sammanhang är de som framställer fördraget som en moralisk nödvändighet – ett test av global solidaritet. Bland spritsmugglarna finns regeringar som försöker utöka sitt inflytande genom fördragsmekanismer, läkemedelsföretag som förutser nya marknadsgarantier och konsultgrupper som positionerar sig som oumbärliga partners i beredskapen. Byråkraterna står återigen inför en institutionell beständighet.
För WHO skulle ett framgångsrikt fördrag förankra dess centrala roll i global styrning i årtionden. Det skulle utöka dess rättsliga auktoritet och moraliska prestige. Men liksom med tidigare initiativ är frågan om strävan efter institutionell relevans kommer att överskugga strävan efter effektiv politik.
Erfarenheten tyder på risker framöver. Fördragsförhandlingar som domineras av moralisk brådska tenderar att prioritera symboliska åtaganden framför praktisk ansvarsskyldighet. Utökade övervakningsbefogenheter och krismyndigheter kan urholka nationell autonomi utan att säkerställa bättre resultat. Fördraget skulle kunna kopiera FCTC:s exkluderande tendenser – att marginalisera avvikande forskare eller alternativa tillvägagångssätt till förmån för en konsensus som smickrar givare och skyddar institutionell ortodoxi.
Dessutom avslöjade pandemin farorna med att blanda ihop moralisk rättskaffenhet med vetenskaplig säkerhet. Institutioner som likställer följsamhet med dygd riskerar att upprepa tidigare misstag – de avskräcker debatt, tystar kvalificerade kritiker och likställer skepticism med kätteri. När byråkratier antar en moralisk auktoritetsställning blir deras misstag svårare att korrigera.
Reformering av global hälsostyrning
Att erkänna dessa dynamiker innebär inte att avvisa internationellt samarbete. Det innebär att utforma institutioner som kan balansera moralisk övertygelse med institutionell ödmjukhet, och givares generositet med demokratiskt ansvarstagande.
Flera principer framgår av denna analys:
- Transparens i incitament och finansiering. WHO och dess fördragsorgan bör inte bara redovisa ekonomiska bidrag utan även de villkor som är knutna till dem. Öronmärkt finansiering bör begränsas i förhållande till kärnbidrag, utan öronmärkt finansiering, för att minska antalet givare som ska tillfångatas.
- Regelbunden uppdragsgranskning och solnedgångsklausuler. Varje större program eller fördragssekretariat bör regelbundet granskas mot mätbara resultat. Om målen uppnås eller blir föråldrade bör mandat avvecklas snarare än vidmakthållas.
- Pluralism i samråd. Institutioner bör ha ett strukturerat utrymme för minoritetssynpunkter, avvikande experter och icke-traditionella bevis – särskilt där ny teknik utmanar ortodoxier. Dialog, inte uteslutning, bör vara normen.
- Återhållsamhet i moralisk retorik. Moralisk brådska kan motivera handling, men när den blir den enda valutan för legitimitet undertrycker den nyanser. Globala hälsoorganisationer bör återgå till empirisk grund snarare än moralisk ståtlighet.
- Nationell ansvarsskyldighet. Internationella fördrag bör stärka, inte urholka, nationell suveränitet. Medlemsstaterna måste förbli de yttersta skiljedomarna för politik inom sina gränser, med internationella avtal som samordningsverktyg, inte tvångsinstrument.
Slutsats: En försiktig väg framåt
Globalt hälsosamarbete är fortfarande oumbärligt. Ingen nation kan hantera pandemier eller olaglig global handel med skadliga produkter ensam. Men samarbetet får inte bli en moraliserad byråkrati som är skild från resultat.
Spritsmugglarna, baptisterna och byråkraterna inom global hälsa spelar alla en roll – men deras samspel kan skapa dysfunktion när moralisk säkerhet, materiellt intresse och institutionell överlevnad går alltför nära samman. FCTC visade hur dygd kan hårdna till dogmer, hur givardrivna program kan befästa byråkrati och hur ädla frågor kan bli instrument för självbevarelsedrift. Pandemiavtalet riskerar att upprepa dessa misstag under nya fanor.
Lärdomen är inte cynism utan vaksamhet. Effektiv global hälsostyrning kräver mekanismer som kontrollerar dygd med bevis, begränsar expansion med ansvarsskyldighet och påminner byråkratier om att deras legitimitet kommer från resultat, inte retorik. Institutioner bör tjäna det allmänna bästa – inte sin egen överlevnad.
Om framtida globala hälsofördrag kan internalisera denna lärdom, kan de äntligen förena moralisk ambition med praktisk visdom.
Gå med i konversationen:
Publicerad under a Creative Commons Erkännande 4.0 Internationell licens
För omtryck, vänligen ställ tillbaka den kanoniska länken till originalet Brownstone Institute Artikel och författare.
