Blir läkare nedtryckta av stressiga arbetsuppgifter, så att de inte får mycket tid att faktiskt hjälpa människor? Om du inte läser vidare är det kärnan i mitt argument.
Vänner frågar om jag har en husläkare. Jag medger att Dr. C. har varit min läkare i två decennier. Han ärvde mig efter att min gamla skolläkare gick i pension. Även om de tycker att jag har tur, är han ärligt talat en perifer person i mitt liv.
I över 20 år har jag träffat honom kanske en gång om året för mycket korta konsultationer (vanligtvis för en röntgenundersökning för att se om jag brutit något efter att ha ramlat av cykeln). Vid varje besök har jag märkt en viss tendens: att han vill ge mig mycket mer än jag är van vid. Han undrar över mitt kolesterol eller mitt blodsocker, ett tarmtest, en prostatakontroll eller en influensavaccination. Jag är artig. Varje gång jag säger till undersöker jag de sakerna och återkommer till honom.
Det gör jag aldrig. Varför? För att jag redan har undersökt de sakerna och det finns i princip inget av intresse där. Jag är en frisk, vältränad kille i 60-årsåldern som har ägnat 30 år åt att studera värdet av medicinsk teknik, läkemedel och screeningtester, och de förebyggande priser han erbjuder är teoretiskt sett okej, men enligt min syn på saken är de inte mycket mer än ingripande sätt att förvandla friska människor till patienter. Visst, kalla mig skeptiker, men den här typen av slitsamt arbete kommer sannolikt inte att bidra till längden och kvaliteten på mitt liv. Jag har läst de flesta stora studier av de viktigaste klasserna av läkemedel och analyserat bevisen för medicinsk screening, tillräckligt för att ha skrivit böcker om sånt här. Jag får gärna vägra ta mer medicin än jag behöver.
Liksom de flesta läkare är han dock bara proaktiv och letar efter tecken på sjukdom innan den kan skada mig. Jag förstår det. Men det får mig att fundera: var hittar han tid att hjälpa människor som faktiskt är sjuka?
Här är den raka sanningen för hälsopolitiker och andra som är övernitiska när det gäller förebyggande åtgärder: om våra läkare är alltför upptagna med att leverera lågvärdig förebyggande åtgärder till friska människor, kommer de inte att finnas där för de genuint sjuka. Det är inte känslolöshet. Det är grundläggande resursallokering informerad av bevis om fördelar, nackdelar och alternativkostnader.
Stora studier och systematiska översikter har upprepade gånger visat att de flesta screeningtester och förebyggande recept ger marginella fördelar för i övrigt friska individer, samtidigt som de ofta medför verkliga nackdelar. Screening som verkar rimlig på pappret kan leda till falska positiva resultat, kaskader av ytterligare tester, överdiagnostik, ångest och procedurer som inte förbättrar – och ibland försämrar – vår livskvalitet eller livslängd. Varje läkemedel medför nackdelar av något slag. Att ta sina chanser med dessa nackdelar om man verkligen behöver dem, visst. Men tänk om man redan är frisk i övrigt?
Läkemedel som förskrivs till friska människor har ofta små fördelar. Sänka ditt kolesterol? Visst, om du tror att en 2% minskning av risken för hjärtinfarkt för att svälja ett dagligt piller i 10 år (och den eventuellt ökade risken för muskelförsvagning som följer med det) är värt det. Ett läkemedel mot osteoporos som ger en 1% minskning av risken för höftfraktur? Sedan finns det problemet med att överdroga äldre människor, en särskilt vanlig form av grymhet bland våra äldre som resulterar i en hög andel sjukhusinläggningar och dödsfall. Miljontals annars friska människor stämplas som "i riskzonen", exponeras för läkemedelsbiverkningar och slösar slutligen bort våra läkares tid (och våra sjukvårdspengar) som skulle kunna ägnas åt akuta problem.
Liksom de flesta läkare använder Dr. C sig av standardinställningen ”förebyggande” eftersom det är snyggt, känns proaktivt och överensstämmer med prestationsmått och faktureringsincitament, och arbetar i ett system som belönar att göra mer snarare än att göra det mest nödvändiga. Men stjäls hans tid från mer brådskande fall: den sköra patienten med flera saker som går fel samtidigt, personen med nya, oförklarliga symtom eller vårdgivaren som behöver komplex samordning för mamma som snabbt misslyckas? För de stunder då vi behöver erfaren klinisk bedömning, kontinuitet och en läkares stadiga hand verkar det aldrig finnas tillräckligt med våra läkares tid.
Politiken bör erkänna två fakta. För det första är förebyggande åtgärder inte alltid bra, eller ens värda besväret. Det är egentligen bara fördelaktigt när det riktar sig till personer med tillräckligt hög basrisk där den absoluta nyttan överväger skadan. För det andra är primärvårdens kapacitet begränsad. Att förse den med lågavkastande insatser begränsar dess förmåga att hantera akut och komplex vård.
Hur skulle en smartare strategi se ut? Våra hälsosystem behöver skapa tydliga, evidensbaserade tröskelvärden för när screening eller primärpreventiva läkemedel ska rekommenderas – tröskelvärden baserade på absolut risk, förväntad livslängd och patientvärden. Låt oss göra oss av med de irriterande elektroniska medicinska uppmaningarna som tvingar fram för mycket onödiga tester på friska människor som jag. Det där dyra, stressiga arbetet måste bort. Vi har inte råd med det.
För det andra behöver läkare och allmänheten ärlig utbildning om nackdelarna och fördelarna med sjukvård. Varje besök hos en specialist kommer inte att vara slutet på dina problem. Det kan bara vara början. Allmänheten måste avvisa propagandan "Mer förebyggande är bättre" och börja ifrågasätta de som säljer dem läkemedel och teorier om "tidig behandling" som driver för mycket vård hos friska människor.
Folk kommer att anklaga mig för att vara kallhjärtad eller "anti-preventiv". Jag är ingetdera. Förebyggande är bara meningsfullt när det tillämpas där det är viktigt, inte för vilka balansen mellan fördelar och nackdelar är försumbar. Vi kan ha både förebyggande och kapacitet – bara om vi sätter sjuka människor tillbaka i centrum för våra läkares vård.
Alan Cassels är Brownstone Fellow, forskare inom drogpolitik och författare som har skrivit mycket om spridning av sjukdomar. Han är författare till fyra böcker, inklusive The ABCs of Disease Mongering: An Epidemic in 26 Letters.
