Över hela världen ordineras tusentals gravida kvinnor antidepressiva läkemedel. Ändå varnas få för de potentiella skadorna för deras ofödda barn.
Den oron kom i förgrunden efter två timmar expertpanelen sammankallades förra månaden av amerikanska livsmedels- och läkemedelsmyndigheten (FDA), under ledning av Dr Tracy Beth Høeg, myndighetens seniora rådgivare för klinisk vetenskap.
En rad läkare, forskare och tidigare tillsynsmyndigheter samlades för att undersöka en knepig fråga: orsakar selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) mer skada än nytta när de används under graviditet?
Deras åsikter var inte enhälliga, men alla var överens om ett slående faktum—Det finns inga randomiserade studier av "guldstandarden" som har behandlat problemet.
Istället för att utlösa seriös debatt blev panelen attackerad av media. Reaktionens våldsamhet belyste bara hur svårt det har blivit att tala ärligt när budskapet utmanar psykofarmaka.
En länge försenad diskussion
FDA-kommissionären Dr Marty Makary inledde sessionen med en skarp varning. ”Vi förlorar den bredare kampen om att ta itu med psykisk hälsa i USA”, sa han. ”Ju fler antidepressiva medel vi förskriver, desto mer depression finns det.”
Han varnade för att serotonin spelar en avgörande roll i fostrets utveckling och att SSRI-preparat har varit "inblandade i postpartumblödning, pulmonell hypertension, kognitiva nedströmseffekter hos barnet, såväl som hjärtfel."
Dr Anick Bérard, epidemiolog vid universitetet i Montreal, sa att "depression och ångest under graviditet är extremt vanligt" och varnade för att problemet ökade under covid-19.
”Sedan pandemin började har förekomsten av depression och ångest under graviditet mer än fördubblats. Den var nära 25 till 30 % när pandemin var som mest”, sa hon.
"Sex procent av gravida kvinnor tar ett SSRI-preparat någon gång under graviditeten", tillade hon.
Bérard varnade för att ”användning av SSRI-preparat inte är mirakellösningen i den meningen att 12 % av kvinnorna som använder SSRI-preparat förblir deprimerade under graviditeten.”
Missbildningar
Specialisten inom mödra- och fostermedicin, Dr Adam Urato, var entydig. ”Aldrig tidigare i mänsklighetens historia har vi kemiskt förändrat foster under utveckling på det här sättet ... och detta händer utan någon egentlig offentlig varning”, sa han.
Urato berättade för panelen att patienter rutinmässigt blir vilseledda.
”Den enda rådgivning de fick var att SSRI-preparat inte påverkar barnet eller orsakar komplikationer. Detta är helt enkelt inte korrekt eller tillräckligt”, sa han och tillade att FDA:s etiketter inte varnar för skador som förtidig födelse, preeklampsi, eller det faktum att SSRI-preparat förändrar fostrets hjärnutveckling.
Publicerad forskning har väckt liknande farhågor.
A BMJ studera fann att fosterskador förekom 2 till 3.5 gånger oftare hos spädbarn som exponerats för paroxetin eller fluoxetin tidigt under graviditeten. JAMA Psychiatry studera fann att venlafaxin var associerat med det högsta antalet defekter. Och en metaanalys från 2018 som omfattade mer än nio miljoner födslar hittade en måttligt ökad risk (11 %) för medfödda missbildningar kopplade till tidig SSRI-användning.
"SSRI-preparat korsar placenta och komma in i fostrets hjärna”, förklarade Urato. ”Dessa läkemedel förändrar mammans hjärna. Varför skulle de inte påverka bebisarna?”
Han pekade på ultraljud studier som visade SSRI-exponerade foster med ”olika rörelse- och beteendemönster” och noterade att nyfödda kan uppvisa ”darrningar, andningssvårigheter och högre andel inläggningar på neonatalintensivvårdsavdelning”.
Enligt hans beräkning visar nu ”ett dussin på varandra följande MR-studier” att prenatal SSRI-exponering förändrar den utvecklande hjärnan.
Nedtrappning diskuteras sällan med gravida kvinnor
Dr Josef Witt-Doerring, psykiater och tidigare FDA-tjänsteman, sa att kvinnor ofta kommer till honom omedvetna om riskerna. ”De har aldrig hört talas om dessa saker”, sa han. ”Och de känner sig otroligt förrådda.”
Han hjälper patienter att trappa ner psykofarmaka, men varnade: ”Det finns ett svart hål i kunskapen om hur man trappar ner dessa mediciner.”
Han föreslog praktiska förbättringar, såsom QR-kodbaserade videor på pillerburkar, för att ge patienter och läkare lättillgänglig vägledning i realtid.
Den oron understryks av en 2021 meta-analys, som granskade 13 studier och fann att upp till 30 % av spädbarn som exponerats för SSRI-preparat i livmodern utvecklade abstinenssymtom – skakningar, muskeltonusrubbningar, snabb andning och andnöd – medan oexponerade spädbarn inte uppvisade några.
Författarna drog slutsatsen att ”nedtrappning och utsättning av antidepressiva läkemedel före och under den tidiga fasen av graviditeten är värda att försöka förhindra uppkomsten av detta syndrom.” De rekommenderade icke-läkemedelsbehandlingar såsom kognitiv beteendeterapi som förstahandsval.
Resurser finns tillgängliga för både patienter och läkare.
Ocuco-landskapet Terapeutiskt initiativ vid University of British Columbia har publicerade lättförståeliga rekommendationer för att säkert sluta med antidepressiva medel, med steg-för-steg-råd för dem som överväger abstinens.
För läkare tillhandahåller Maudsley Deprescribing Guidelines av Taylor och Horowitz strukturerade kliniska protokoll, inklusive hyperboliska nedtrappningsscheman och strategier för att hantera abstinensbesvär.
Är autismrisken verklig?
Flera experter sa att SSRI-preparatens potential att påverka neurologisk utveckling avfärdas alltför snabbt.
Dr Jay Gingrich, professor i psykiatri vid Columbia University, pekade till djurstudier som visar serotonins viktiga roll i hjärnans utveckling, särskilt för att bilda kortikala kartor.
SSRI-preparat, varnade han, kan störa den processen. Även om han varnade för att det är svårt att översätta djurdata till människor, tillade han: "Dessa effekter är relativt subtila, men de finns där."
År 2018, Gingrich och kollegor hittade att SSRI-exponerade spädbarn hade förstorad grå substans i amygdala och insula, och starkare kopplingar till vit substans, jämfört med spädbarn vars mödrar hade obehandlad depression eller ingen depression alls.
Psykiatern Dr David Healy påminde panelen om att denna oro knappast är ny. År 2009 beslutade en jury hittade att Paxil orsakade fosterskador och GlaxoSmithKline betalade över 1 miljard dollar för att förlika 800 relaterade stämningar.
”Sedan den domen”, sa Healy, ”har fem gånger fler kvinnor tagit SSRI-preparat under graviditeten.”
Data som kopplar SSRI-preparat till autism, tillade han, "har funnits i mer än decennium."
Trots detta fortsätter medierna att insistera på att sambandet med autism har motbevisats. Men som psykiatern Dr Joanna Moncrieff uttryckte det: ”De flesta studier är undermåliga ... De kan inte utesluta skada.”
Därför är det helt enkelt falskt att säga att saken är avgjord.
Fungerar SSRI ens?
Moncrieff ifrågasatte också själva grunden för SSRI-användning.
"De förändrar hjärnans normala funktion och förändrar människors normala mentala och fysiska funktion", sa hon och tillade att fördelen jämfört med placebo är "absolut minimal".
Hon erkände att depression under graviditet bör behandlas, men menade att den första frågan måste vara: hjälper antidepressiva medel faktiskt?
"Naturligtvis påverkar depression en mammas förmåga att uppfostra sitt barn ... men det är just därför det är så viktigt att veta om SSRI-preparat ens förbättrar den här situationen. För närvarande finns det inga bevis för att de gör det", sa hon.
Istället varnade hon för att SSRI-preparat ”kan vara svåra att avbryta, försämra sexuell funktion och orsaka långvarigt beroende”.
Dr Healy tillade att SSRI-preparat inte hjälper personer som är "svårt deprimerade". Alla studier görs i primärvården på personer med mild till måttlig depression.
”Det finns inte en enda studie av ett SSRI-preparat som jag känner till, som har gjorts på sjukhus. De hjälper inte melankoliska patienter”, sa Healy.
När känslor är patologiserade
Den kliniska psykologen Dr Roger McFillin varnade för att behandla all känslomässig stress under graviditeten som en "sjukdom".
"När vi pratar om depression som om det vore den här sjukdomen, det här diskreta tillståndet som vi kan identifiera, så vilseleder vi människor", sa han och varnade för att samhället har lärt människor att misstro sina egna känslor.
"Man lär sig att inte lita på sina känslor. Man bedömer dem som ett symptom. Man utvecklar rädsla kring dem, vilket är precis vad vi har gjort i USA de senaste 35 åren", sa McFillin.
Han menade att kvinnors känslor inte borde patologiseras, utan värderas. ”Det är gåvor”, sa han. ”De är inte symptom på en sjukdom.”
Han mötte dock hård motreaktion i media, som framställde hans kommentarer som misogyna och nedlåtande – en förvrängning som McFillin beskrev som ett avsiktligt försök att misskreditera honom.
I själva verket var det en uppmaning att ompröva hur samhället tolkar emotionella upplevelser.
McFillins varning återspeglar oro som i årtionden framförts av ledande kritiker av psykiatrin.
Allen Frances, tidigare ordförande för DSM-IV-arbetsgruppen, varnade i sin bok Spara normalt, att psykiatrin i allt högre grad medikaliserar vardaglig känslomässig stress och alltför ofta behandlar den med medicinering snarare än att erkänna den som en normal del av livet.
Denna kritik har även tagits upp av de med egen erfarenhet.
I hennes memoarer OkrymptLaura Delano beskriver hur hon, efter år av psykofarmaka, lärde sig att omfamna känslor hon en gång hade lärt sig att frukta, och skrev att hon nu tillåter sig själv att ”bara sitta och känna”.
Hennes berättelse förstärker den bredare oron att känslor, hur smärtsamma de än är, är en del av den mänskliga tillvaron.
Till försvar för SSRI under graviditet
Inte alla paneldeltagare var kritiska. Dr Kay Roussos-Ross, en reproduktionspsykiater, försvarade SSRI-preparat och fick, föga förvånande, beröm av etablerade medier.
Hon beskrev läkemedlen som ”livsförändrande och livräddande” för vissa kvinnor och sa att evidensbasen – även om den nästan helt var observationsbaserad – var ”robust”.
Hon menade att SSRI-preparat ”måste finnas i verktygslådan” och varnade för att obehandlad depression också medför risker.
Men hon väckte kontrovers när hon hävdade att "psykiska störningar inte skiljer sig från medicinska störningar" som diabetes eller astma.
Witt-Doerring avvisade omedelbart.
”Med respekt skulle jag inte hålla med”, sa han. ”Psykiska hälsotillstånd skiljer sig mycket från fysiska problem. Fysiska problem har någon form av patologi – man kan peka på ett område där man kan korrigera det, brist på insulin eller något liknande.”
Depression, betonade han, har ingen sådan patologi – trots årtionden av den falska berättelsen att den orsakades av en kemisk obalans.
Urato sammanfattade genom att återgå till de grundläggande principerna.
”Vi vill se förbättrade resultat”, sa han. ”Men det är inte vad data visar – det är marknadsföring från läkemedelsindustrin.”
"Uppgifterna tyder på att kvinnor som tar SSRI-preparat under graviditeten utsätts för kemikalier som orsakar komplikationer", tillade han.
Transparens är inte "felinformation"
Motreaktionen var snabb.
Mother Jones kallas evenemanget en "desinformationsfest". Slate hävdade den spred "lögner". Den New York Times beskrev det som "alarmerande" och föreslog det ”kan skrämma kvinnor som behöver hjälp.”
Mediebolag fixerade vid politik – särskilt association med hälsominister Robert F. Kennedy Jr. – och ignorerade de bevis som visades upp.
Detta var ingen utkantssamling utan ett rum fullt av legitimerade experter som ställde frågor i god tro och krävde bättre informerat samtycke.
Det var inte antipsykiatri eller kvinnofientligt, trots mediekritiken. Det handlade om att ge kvinnor sanningen om vad som står på spel för dem och deras barn.
Återpublicerad från författarens understapel
Gå med i konversationen:
Publicerad under a Creative Commons Erkännande 4.0 Internationell licens
För omtryck, vänligen ställ tillbaka den kanoniska länken till originalet Brownstone Institute Artikel och författare.
