De verkliga kostnaderna för att förebygga och bekämpa pandemier

I slutet av maj 2024 kommer Världshälsoförsamlingen att rösta om huruvida två rättsligt bindande instrument från Världshälsoorganisationen (WHO) ska antas: ett nytt Pandemiavtal och ändringar i Internationella hälsoregler (IHRs). Dessa policyer har utformats för att samordna och standardisera pandemiberedskapen på nationell nivå, som komplement till andra framväxande pandemiberedskapsinitiativ som Världsbankens Pandemifonden, WHO International Pathogen Surveillance Network (IPSN) och Platform för medicinska motåtgärder (MCP). 

Det har gjorts omfattande uppskattningar om kostnaderna för att stödja dessa instrument för förebyggande av pandemi, beredskap och reaktion (PPPR) och hur dessa kostnader kan finansieras. Till exempel G20 oberoende panel på hög nivå (HLIP) rekommenderar investeringar på global nivå och landsnivå på 171 miljarder USD under fem år, med ett ospecificerat belopp årligen därefter. De Världsbankens uppskattningar att ytterligare 10.3 till 11.5 miljarder USD kommer att krävas för att stärka One Health som ett tillbehör till PPPR.

En inflytelserik rapport skriven av McKinsey & Company beräknas PPPR kosta allt från 85 till 130 miljarder USD under två år, med årliga kostnader därefter på 20 till 50 miljarder USD. De WHO och Världsbanken uppskattar att PPPR-investeringar kräver 31.1 miljarder USD per år, inklusive 10.5 miljarder USD i officiellt utvecklingsbistånd (ODA). HLIP inkluderade inte flera PPPR-relaterade aktiviteter inom sin ursprungliga uppskattning, som att ta itu med antimikrobiell resistens (AMR), stärkande av hälsosystemet och delar av tillverkning av medicinska motåtgärder. Om dessa kostnader inkluderas kommer PPPR-kostnaderna uppgå till nästan en kvarts biljon dollar under de första fem åren av denna strävan, med ytterligare investeringar som krävs för att upprätthålla kapaciteten därefter.

REPPARE granskat dessa uppskattningar samt kompletterande bevis och material som tillhandahålls av WHO:s sekretariat till stöd för Internationellt förhandlingsorgan (INB) för pandemiavtalet och Arbetsgruppen för internationell hälsoförordning (IHRWG). Vår analys fokuserade på robustheten i kostnadsuppskattningarna och huruvida de associerade finansiella rekommendationerna är motiverade med lämplig avkastning på investeringar som stöd för den nuvarande agendan för pandemiberedskap.

Fyra övergripande farhågor framkom från REPPARE-analysen.

PPPR-uppskattningar saknar tillförlitlighet

Tillförlitligheten för PPPR-uppskattningar är svag, eftersom det finns en allmän brist på korrekta kostnadsuppskattningar för nuvarande pandemiberedskap på både nationell och internationell nivå på grund av dålig övervakning, bristande rapportering och inkonsekventa definitioner av vad som faktiskt utgör pandemiberedskap. För att kompensera för denna brist på bevis förlitar sig de stora PPPR-dokumenten på ett litet urval av fallstudier, en kortlista med akademiska studier, extrapolationer från datauppsättningar av dålig kvalitet och användningen av lösa uppskattningar från McKinsey & Company.

Följaktligen baseras de primära kostnadsuppskattningarna på bara tre rapporter som är självrefererande och undergranskade, vilket skapar en cirkulär bevis- och citeringsbas. Till exempel förlitade sig HLIP på en nu otillgänglig rapport från WHO och Världsbanken från 2021 och rapporten från McKinsey & Company för att beräkna sina PPPR-finansieringsuppskattningar. WHO:s och Världsbankens rapport 2021 förlitade sig på samma McKinsey-uppskattningar. Ändå, i en handling av cirkulär logik, en uppdaterad WHO och Världsbankens rapport, reviderad och återutgiven 2022, citerar sedan HLIP-rapporten för validering av deras kostnadsberäkningar.

Denna cirkulära motivering skapar en falsk uppfattning om vetenskaplig rigor, kontraverifiering och konsensus. Mer oroande är att det resulterar i potentiell "kongenialitetsbias", vilket visas av det faktum att när de destilleras till en årlig uppskattning för PPPR, smälter alla tre rapporterna samman kring en förvånansvärt liknande PPPR-prislapp på 31.1 miljarder USD till 35.7 miljarder USD (dvs. 31.1 miljarder USD; Vanligtvis skulle en så låg marginal mellan oberoende studier antyda en hög nivå av tillförlitlighet i de uppskattningar som tillhandahålls. Men i det här fallet, med tanke på den incestuösa karaktären hos de använda källorna och de begränsade metoderna som beskrivs, undergrävs tillförlitligheten och noggrannheten. Som ett resultat finns det ett tydligt behov av mer robusta PPPR-baslinjeuppskattningar samt beräknade kostnader för att fylla identifierade luckor.

Oövertygande motivering för PPPR Value for Money

Påståenden om PPPR-värde för pengarna och avkastning på investeringen är mycket föga övertygande. De investeringsmodeller som användes för att motivera PPPR använde problematiska, grova eller oförklarade baslinjer för jämförelse samtidigt som de inte korrekt undersökte bredare effekter på ekonomier och andra sjukdomsbördor. Till exempel antog dokumenten på ett enhetligt sätt att PPPR-åtgärder skulle kunna förhindra 100 % av de ekonomiska effekterna förknippade med ett "covid-liknande" utbrott (även om HLIP säkrade sin satsning genom att senare antyda att det bara kan vara 75 %). Detta är högst tveksamt, eftersom förebyggande och begränsning av zoonoser är extremt utmanande och även mindre utbrott kommer att ha en viss effekt.

Dessutom, och mer oroande, använde modellerna Covid-19 som sin jämförande baslinje, men misslyckades med att dela upp direkta effekter till följd av uppkomsten av SARS-CoV-2 (sjukhusinläggningar, behandlingar, förlorade inkomster på grund av sjukdom) från indirekta effekter från samhället -omfattande politiska åtgärder som genererade negativa ekonomiska effekter (nedstängningar, reseförbud, skattetillskott, stimulanspaket etc.).

Med tanke på att de största kostnaderna för Covid-19 är förknippade med sociala svarsåtgärder såsom nedstängningar, skapar rapporterna ett felaktigt intryck av valuta för pengarna och en stark avkastning på investeringen. Ett alternativt argument är att mer valuta för pengarna skulle bli resultatet av en lämplig och noggrann översyn av de insatsåtgärder som användes under Covid-19 för att korrekt bestämma deras effektivitet och kostnader kontra nytta. 

Även om avkastning på investeringar vanligtvis används inom den privata sektorn, är användningen av den inom folkhälsan mer utmanande eftersom det inte är okomplicerat att tjäna pengar och en mängd icke-skattemässiga fördelar kan inkluderas. Målet med avkastningen på investeringen är att översätta fördelarna med en investering till ett enda kvantitativt mått uttryckt i monetära termer, så att dess "värde" direkt kan jämföras med dess kostnad. Men när det gäller de granskade PPPR-dokumenten förvärrades dessa utmaningar ytterligare av långvariga horisonter och misslyckandet med att erkänna att kontextuella förhållanden oundvikligen kommer att förändras, såsom skiftande globala hälsobördor och nya tekniska framsteg.

En aldrig tidigare skådad kostnad som hotar att absorbera global hälsofinansiering

Även om uppskattningarna för PPPR är korrekta, representerar de en betydande förändring av den globala hälsopolitiken och skulle utgöra allt från 25 % till 55 % av nuvarande ODA-utgifter för hälsa. För närvarande har PPPR-agendan till synes avgjort på uppskattningar som tillhandahålls av WHO och Världsbanken, som uppskattar behovet av cirka 31.5 miljarder USD i total årlig finansiering för PPPR, inklusive 26.4 miljarder USD i årliga PPPR-investeringar från låg- och medelinkomstländer (LMIC) och 4.7 miljarder USD som krävs i ny ODA-finansiering för att stödja internationella ansträngningar. Dessa uppskattningar antar att 25 % av befintlig ODA redan täcker internationella PPPR-insatser och att LMICs endast kommer att kräva 7 miljarder USD i ytterligare ODA för att täcka nationella budgetunderskott. Således skulle det totala uppskattade ODA-behovet för PPPR vara 3.5 miljarder USD + 7 miljarder USD = 10.5 miljarder USD. 

Detta representerar en oproportionerlig investering för en okänd framtida sjukdomsbörda. Till exempel, jämfört med nuvarande trender i finansieringen av tuberkulos, där donatorfinansiering motsvarar 1.1 miljarder USD, men för en sjukdom med en årlig dödlighet på 1.3 miljoner människor. När det gäller den offentliga politiken, trotsar detta traditionella metoder inom folkhälsan, som skulle väga alla fördelar med pandemiförebyggande mot andra sjukdomsbördor och hälsofinansieringsbehov.

Dessutom fick global hälsa 2022 US$39.3 miljarder i ODA från regeringar och multilaterala byråer. Detta antal hade ökat avsevärt från pre-pandemiska ODA-nivåer, även om ökningen till stor del förklaras av ökningar av finansieringen för Covid-19 som utgjorde en femtedel av det totala antalet. Om ODA för hälsa förblir konstant på 39 miljarder USD, skulle 10.5 miljarder USD motsvara över en fjärdedel av all hälsorelaterad ODA. Om post-covid ODA för hälsa återgick till nivåerna före Covid (cirka 22 miljarder USD 2018), skulle PPPR utgöra över hälften av alla ODA globala hälsoutgifter. 

PPPR-uppskattningarna innebär okända möjlighetskostnader med potential för nettoskada

Ovanstående kostnader väcker ett viktigt problem; de misslyckas nämligen med att ta hänsyn till de betydande alternativkostnaderna förknippade med de oöverträffade investeringar som föreslås av WHO, Världsbanken och G20 HLIP. Möjlighetskostnader är viktiga för all folkhälsopolitik, eftersom de beräknade kostnads- och finansieringskraven för PPPR innebär risken att omdirigera knappa resurser från globala och nationella hälsoprioriteringar med större börda. Det är därför viktigt att kostnadsberäkningarna är korrekta och tillförlitliga.

Dessutom kan varje investering inte bestämmas isolerat utan måste vägas mot konkurrerande hälso-, sociala och ekonomiska prioriteringar, eftersom de rekommenderade investeringarna för pandemiberedskap har breda konsekvenser för samhällets hälsa. Dessa reflektioner har inte beaktats eller vägts mot andra kända globala folkhälsoproblem.

Är en gissning ett bra fall för investeringar?

Det finns ett tydligt behov av att beställa bättre globala och nationella uppskattningar av baslinje- och beredskapskostnadsuppskattningar för att korrekt bestämma omfattningen och potentiella avvägningar för den föreslagna pandemiberedskapsfinansieringen. För att göra det krävs ett bredare utbud av landfallsexempel och primär datainsamling om aktuella PPPR-utgifter. Detta kommer att bättre identifiera luckor och fånga kontextuell variation och behov. Dessutom är en bättre utvärdering av nuvarande PPPR-aktiviteter och kostnader på regional och global nivå nödvändig, eftersom överlappande program och institutioner ställer till problem med dubbelräkning och inträngning av finansiella flöden.

Att förstå relativa sjukdomsbördor och ekonomiska konsekvenser är också avgörande för att identifiera kostnadsnytta och avkastning på investeringar från pandemifinansiering, samt vägleda valet av insatser som främjar goda allmänna hälsoresultat. Att inte ta hänsyn till dessa bredare frågor medför risken för alltför dyra PPPR-policyer som ger dåliga resultat.

Med tanke på de dåliga bevis som ligger bakom pandemikostnader och finansieringsuppskattningar är det klokt att inte skynda sig in i nya pandemiinitiativ förrän underliggande antaganden och breda påståenden om avkastning på investeringen har utvärderats ordentligt. Dessa måste baseras på robusta bevis, erkänt behov och realistiska riskmått. WHO:s medlemsstater kommer att vara bättre betjänta av att ha transparenta uppskattningar som återspeglar verkligheten och riskerna innan de ägnar sig åt ett så osäkert och kostsamt arbete. 

REPPARE pandemi finansrapport