Metadonunderhåll antände Amerikas opioidkris

Upprepad historik: Glömda lärdomar av narkotisk substitution

I skuggan av Netflix-serien smärtstillande, kombinerad med OxyContin dokumentärer-och den plåga av fentanylöverdoser— ligger ett mörklagt kapitel av USA:s opioidepidemi: 1965 års "uppfinning" av "metadonunderhållsbehandling" (MMT) vid Rockefeller University. Dess omedelbart kraftfulla tillkännagivande av folkhälsoinstitutet tiodubblades (!), inom ett decennium, nationens antal narkotikaberoende själar.

Denna enorma expansion av metadonanvändning skapade den metaforiska "fertila jorden" – inom vilken de senare, mer ökända vinstockarna från opioidkrisen slog rot och frodades. Visst, aggressiv marknadsföring av Purdue Pharmas OxyContin och inflödet av fentanyl från Kina (via Mexiko) accelererade opioiddödshastigheter de senaste decennierna, men paradigmskifte från avgiftning till underhåll gjorde det först. 

Decennierna omedelbart före, 1923 till 1965 – enligt prof. David Courtwrights uppfattning, den ”klassiska eran av narkotikakontroll; ”klassisk” i betydelsen enkel, konsekvent och stel” – hade fört med sig det omvända, en brant nedgång i drogmissbruk. Nykterhet, abstinens och samhälleligt ogillande utgjorde grundpelarna i vad som hade varit en enormt framgångsrik strategi för att ta bort missbruk (från opium-, morfin- och heroinberoendet i början av 1900-talet).

Decennierna omedelbart efter, inom "The Long Boom" (1980-2010), representerar USA:s längsta sammanhängande välståndstid. Så kallade "dödsfall av förtvivlan" minskade nästan över hela linjen. Det fanns färre självmord, och dödsfall på grund av alkohol- och drogmissbruk av alla slag minskade - förutom opioider, den enda drogklassen som har "medicinaliserats". 

Det nyligen anpassade och allmänt adopterade "Sjukdomsmodell av missbruk" snart analogiserat narkotikans metadon med diabetikers insulin eftersom båda kräver långvarig "ersättningsmedicin" - men för alla liknande "sjukdomar" av beroende av lugnande medel, kokain, alkohol eller barbiturater - förblev abstinens (antitetiskt och hycklande) slutspelet. Det är fortfarande anmärkningsvärt att till denna dag inte en enda ivrig förespråkare av sjukdomsmodellen stödjer att behålla människor på bensodiazepiner eller kokain. Denna skarpa kontrast går inte att osedda. 

Denna medikalisering av opioidberoende, även om det är distinkt och kanske välmenande, verkar det ha slagit tillbaka för decennier sedan redan. Istället för att begränsa användningen har det främjat en miljö där beroendet av opioid har blomstrat och överträffat andra substanser under USA:s mest välmående år. Detta har gjort metadon inte bara som ett verktyg för behandling utan också som en potentiell bidragsgivare till själva opiatproblemet som det försökte lindra.

CDC:s tidslinje för opioidepidemi kartlägger tre "vågor" (eller ständigt stigande tidvatten) av opioiddödsfall. Det börjar med OxyContin, rör sig genom billigare heroins större räckvidd och toppar med fentanyls dödliga ökning.

Vad CDC:s graf inte visar är förspelet, metadonets försummade, tysta svällning på 70-talet, en tidvatten som höjde alla båtar, vilket ökade antalet fysiskt bundna till opioider långt före CDC:s "Våg 1" (sic) hit.

Denna nästa, större tidslinje kontextualiserar denna metadons "första våg" genom att sträcka sig tillbaka till 1914. 19-talets smak för rå opium hade ersatts av användningen av dess kongener, morfin, (ofta med den senares "behandlande" beroende av den förra)—med förutsägbara resultat: ett nytt morfinberoende. Vid sekelskiftet, heroin (alias diacetylmorfin) gick in som en liknande blivande räddare för morfinets hot, bara för att själv bli ett större problem: en halv miljon heroinmissbrukare (bland 100 miljoner amerikaner). Proportionellt 1914 var omfattningen av opioidkrisen nästan lika stor som den är idag; Men till skillnad från den moderna situationen minskade problemet stadigt och nådde i praktiken noll.

På 1920-talet tog Amerika en bestämd hållning mot opiater, ett drag som sammanföll med en period av ekonomisk tillväxt och kulturell dynamik. The Roaring Twenties definierades av välstånd och framsteg (och ja, förbud), med nationens kollektiva fokus riktat mot innovation och återhämtning under efterkrigstiden snarare än diset av narkotikamissbruk. Den tidens tydliga politik, med betoning på nykterhet och laglighet, bidrog till ett samhälle redo för de kommande krigsårens krav och segrar. Det var en tid då valet för hälsa och produktivitet var tydligt, och skuggan av heroin avtog i spåren av nationella ambitioner.

Trots att historiska lärdomar tog metadon till frontlinjen för behandling av heroinberoende – en medveten pivot från de beprövade, pågående strategierna. 1960- och 70-talets hälsopolitiker anammade opioidmetadon som MMT, och efterliknade den gamla, meningslösa cykeln att använda en opioid för att bekämpa en annan.

Naturligtvis var denna skarpa omsvängning klädd i samtida vetenskaplig lingo, med MMT:s uppfinnare som myntade och hävdade en "metabolisk teori om beroende." Icke desto mindre var det en medveten förakt av det dåvarande nationella etoset om motståndskraft och personligt ansvar som framgångsrikt hade minskat antalet opioiddödsfall till nästan noll – vilket satte igång den bestående opioidkrisen vi brottas med idag som nu dödar 100,000 XNUMX amerikaner varje år, nästan dubbelt så mycket som hela Vietnamkriget.

Lokal kris, nationellt svar: Metadons missriktade expansion

När Frankrike nyser blir hela Europa förkyld.

Metternich, 1848

1966 uppstod landets första metadonklinik (fysiskt och begreppsmässigt) från New Yorks unika situation: med dess beroendefrekvens 25 gånger högre än resten av landet. Stadens täta stadsvägar underlättade ett desperat flöde från fattiga stadsdelar som Harlem till rikare distrikt, vilket underblåste stölder för att finansiera drogvanor. Stadens lösning? Metadon. 

Metadon handlade mindre om återhämtning än socialt lugnande medel: ordinerats för överklassens komfort snarare än lägre klassmissbrukares långsiktiga fördel, vilket återspeglar en stark förändring från tro på tillfrisknande till uppgiven hantering av symtom. Eliterna bestämde sig för att hålla mässorna pacifierade. Att malla ett New York City-problem i hela landet spelade ut på liknande sätt under Covid-19. Tät, polyglot NYC-borough Queens allvarliga (men avvikande) inledande utbrott ledde till överreaktiva restriktioner som tillämpades överallt annars – (då, som tidigare) påskyndade av New York Timesegen viral räckvidd. Nitton-sextiotalet-eran New York Times i stort sett gynnar metadon utformad politik på liknande sätt nationellt, även om den uppfattades som att den hade gjort det sällsynt.

Brutna löften, metadons misslyckande: mer brott och mer beroende 

Låt oss sätta scenen: 1960-talets New York, USA:s blomstrande nav för handel och kultur – om än med skarpa socioekonomiska och rasmässiga klyftor, stod inför en social utmaning på grund av heroinmissbrukare främst i Harlem och Bedford-Stuyvesant. 

Från William L. White's Heroinberoende på 1950-talet: "Trenden med ökad heroinanvändning i fattiga afroamerikanska och latinamerikanska samhällen som hade börjat före andra världskriget fortsatte. Egentligen fanns heroin i samma kvarter som det alltid hade varit i, men som bodde i dessa kvarter hade förändrats...[och avgörande...]Beroende, som William Burroughs noterade en gång, är en 'exponeringssjukdom,' och de som exponerades på 1950-talet förändrades när stadsdelar förändrades. " 

Heroinberoende vid den tiden var långt ifrån ett nationellt problem. New York Citys relativt lilla antal, ~17,000 XNUMX individer, ändå utgjorde hälften av landets heroinmissbrukare (med endast 4% av USA:s befolkning). White fortsätter:

Narkotikaberoendet hade minskat så dramatiskt under andra världskriget att Narkotikabyrån planerade att göra en sista insats för att intensifiera verkställigheten av eliminera Amerikas drogproblem. Byrån fortsatte att skryta på 1950-talet att antalet narkotikamissbrukare i USA hade minskat till sin lägsta nivå i modern historia...från 500,000 1914 250,000 till 34,729 XNUMX före andra världskriget och till en rekordlåg uppskattning på XNUMX XNUMX (i hela landet) ) [cirka 1% av dagens kohort].

Denna "klassiska era" av narkotikakontroll återspeglades också i låg brottslighet och låg mordfrekvens (som på bilden Nedan); (OBS: NYC:s befolkning var ganska statisk 1930-1990). Visst siffrorna gick upp i början av 1960-talet, men inte högre än under 1930-talets stora depression. Det var inte en fråga om "drastiska tider kräver drastiska åtgärder" förrän efter att en drastisk åtgärd (politisk omsvängning med MMT) exploderade mordfrekvensen, se 1990-talet. Progressiva (definitivt) "blickar framåt" och avbröt de discipliner och disciplinära åtgärder som hade sänkt den tidigare toppen.

Även vid den här erans stora depressionstopp var antalet mord fyra gånger lägre än på 1990-talet, 20 år in i metadontiden. Omvänt var de 35 åren före MMT en period av relativt lugn, med låga mordfrekvenser. Korrelation är inte orsakssamband, men det finns en massiv ökning av mord som sammanfaller med MMT-expansion. 90-talet visar en dramatisk nedgång, som korrelerar med strängare brottsbekämpning under Giuliani (som gjorde allt han kunde för att stoppa stadens sponsring av MMT) och Bloomberg.

Post-de Blasio, återigen finns det en ökning av brottsligheten. Det är rättvist att säga att metadon, även om det dröjde kvar som en historisk "fix" (ordlek), misslyckades fullständigt med att ta itu med själva problemet mot vilket det användes. Uppgifterna tyder på att både narkotikapolitiken och de bakomliggande sociala direktiven påverkar brottsligheten. Siffrorna är verkliga och ger oss ett tydligt budskap som förespråkare för sjukdomsmodellen väljer att ignorera.

I början av 1960-talet steg kriminaliteten i New York City, vilket bibehöll ett stadigt 50% överskott över det nationella genomsnittet. Utan tvekan drevs det av landets högsta heroinmissbruksfrekvens och åtföljande stöld. Så brottet "diagnos" var korrekt, men MMT "botemedel" (liknande "fler blodiglar") var sannolikt orsaken, och att hålla fast vid det förvärrade bara det underliggande narkotikaproblemet, vilket ökade antalet användare, brott och dödsfall. Som kontrast, halverade Giuliani brottsligheten med "trasiga fönster"-polisering, sänker New York City UNDER det nationella genomsnittet.

In 1970, Dr Robert Baird från Harlem's "Hjälp missbrukare frivilligt att sluta med narkotika" anade detta och förutspådde en metadon-blowback/-debacle: 

Metadon är inget större genombrott; det är ett stort sammanbrott. Det är absolut ingen skillnad på att ersätta heroin med metadon; slutresultatet är detsamma – du har en person som är beroende. Det har (varit på gatan) sedan 1945; barnen i Harlem kallar dem "dollies".

För metadonmottagarna bildades en binär: håll dig till underhållet eller sälj dosen, ett otillåtet oväntat oväntat - som skapade nya "proxy" narkotikahandlare. De ursprungliga återförsäljarna, långt ifrån att överge sin handel, utökade helt enkelt sin gräsmatta. Metadon, tänkt som en samhällelig salva, blev istället en marknadskraft som pressade in heroin till nya territorier.

För metadon-”donatorerna”, som sitter säkert uppe på universitet och sjukhus, var att tillhandahålla ett nyligen lagligt substitut för heroin som liknar den samtida medlidande handlingen att raka sitt huvud i solidaritet med en cancerpatient. Men till skillnad från den upplyftande gesten som inte förändrar någon medicinsk verklighet, spred metadonprogrammet "cancer" av droganvändning, vilket förde större antal över ett bredare spektrum av samhället ner till en ny nivå av beroende, och total förlust av handlingskraft över deras liv, bundna som de är till den dagliga vandringen till metadonkliniken varje morgon, observeras för att faktiskt konsumera drogen och slumpmässigt drogtestade. Metadonpatienter är inte avsedda av Disease Model-förespråkare att vara oberoende individer någonsin igen för resten av sitt naturliga liv. 

Equality of Misery: Metadon fixade inte Harlem, det spred förtvivlan

Ekar Winston Churchills kritik av socialismen- "Kapitalismens inneboende last är den ojämlika fördelningen av välsignelser. Socialismens inneboende dygd är lika delning av elände”— antagandet av metadonunderhållsterapi (MMT) skapade denna senare ”jämlikhet”. 

Med risk för att ha en för många rakade analogier leder detta tankarna till ett skämt: 

En skallig man erbjuder 1,000 XNUMX dollar för att få hans huvud att se "precis ut som" hans håriga frisör. Frisören fortsätter med att raka båda deras huvuden, helt och hållet – vilket gör dem lika kala, och plockar in pengarna. Kunden är mindre än nöjd.

På samma sätt spred metadonunderhåll, som säljs som den medicinska vetenskapliga lösningen på Harlems heroinproblem, eländet enhetligt över hela landet, utan att verkligen lösa det underliggande problemet. 1960 var svarta sju gånger mer benägna att ta upp heroin. Femtio år senare var vita lika troliga som icke-vita. Under tiden hade det totala antalet missbrukare vuxit 25 gånger fler.

Den resulterande industrin – här bara delvis kallad ”Metadonindustrikomplexet” (MIC) – hade, även i sina begynnande skeden, oerhört gynnsam PR, via den lokala New York Times, folkhälsoledare och intellektuella. Liksom med Covid-19 togs beslut centralt, federalt med konsekvenser och återverkningar som skvalpar utåt. I slutet av 1960-talet sågs några ytterligare metadonkliniker, men deras antal ökade kraftigt i början av 1970-talet under uppmjukning av federala regler och passagen av Nixon av hans 1970 Controlled Substance Act som skapade en massiv federal byråkrati som ersatte beslut inom hälsovård på statlig nivå.  

I april 1971, FDA omklassificerade metadon från ett "undersökande nytt läkemedel" till en "ny läkemedelsansökan", vilket avsevärt breddar dess användning. Denna förändring skrotade kritiska skyddsåtgärder, särskilt förbudet mot att förskriva till gravida kvinnor, vilket resulterade i deras oförmåga att skydda sina egna nyfödda barn från samma narkotiska abstinenssymptom som metadonförskrivare ansåg vara för svåra för mammor att uthärda. Detta förblir en grym bieffekt av politik som luckras upp under täckmanteln av tillgänglighet eftersom missbruk (skenbart) är en sjukdom som behöver pågående behandling. 

Den mest kritiska förändringen var dock borttagandet av dos- och behandlingsvaraktighetslock. Detta effektivt institutionaliserade och vidmakthöll patientberoende, förvandlade metadonbehandling till en obeveklig livstid prenumerationsmodell. Denna modell, upprätthållen av regulatoriskt stöd och licensiering, garanterar metadonkliniker en sinecure: bidrar till ett evigt lönsamt "metadon industrikomplex"— som trivs med att upprätthålla beroende snarare än att bota det. Deras "kunder" tvingas hålla dem i affärer av regeringen och domstolarna.

Som återspeglas i diagrammet nedan ledde dessa avslappnade regler till en exponentiell tillväxt hos metadonpatienter – från 9,100 1971 85,000 till så många som 1973 XNUMX år XNUMX – satte igång en "första våg" av opioidberoende som förebådade senare ökningar.

Inramad som en folkhälsolösning, växte metadonkliniker, särskilt i New York City, som ett "Starbucks för opioider:" vidmakthållande av missbruk garanterade stabila intäkter från federala och lokala fonder, trots tidiga varningstecken och samhällets motstånd.

Mr Austin sa att han:

"ryser när jag tänker på problemet East Harlem skulle möta om heroin gjordes lika fritt tillgängligt som metadon." Mrs. Mildred Brown, ordförande i samhällsstyrelsen: ”Ett underhållsprogram ville komma in och ta med sig 500 missbrukare. Jag sa att East Harlem har tillräckligt med våra egna missbrukare, vi behöver inte importera några. Vi måste närma oss varje missbrukare som en människa och ta reda på vad som motiverar hans beroende och förändra det.”

METADONPLANER SOM GÅR I HARLEM 23 april 1972

"Skadminskning"

Utan att gå före oss själva är det avgörande att dra paralleller mellan de MMT:er som initierades i slutet av 1960-talet och de nålutbyten som kom senare, båda framstår som intellektuella elitgenererade lösningar som påstås vara riktade mot underklassen. MMT-rationalen föll under rubriken, "medicinalisering". Förmodligen är detta föregångaren till termen "skademinskning". Här är en Google Ngram markering av termernas litterära frekvens (tillsammans med en annan som antyder att metadon hjälper snarare än att hindra heroinanvändning inom en liknande tidsram).

Det sena 1980-talet (HIV/AIDS-era) uppkomsten av nålbyten föll under termen "Harm Reduction”—en term så behaglig som 'prisvärda bostäder'och "förbättra tillgången till vård” få oenighet att verka tabu. Och vi föredrar verkligen våra nålar rena; ändå sänder dessa acceptans för dåligt beteende. Nålar på apotek och kondomer på mellanstadiet är rekommendationer som eroderar personligt ansvar och inre disciplin. Att ta bort konsekvenser odlar inte försiktighet. Dessutom är det helt onödigt att tillhandahålla nålar eller "säkra injektionsställen" med tanke på att heroin helt enkelt är morfin som fortfarande finns tillgängligt i säkra piller av läkemedelskvalitet genom ett läkarrecept.

Sådana strategier förstorar alltid de problem de försöker ta itu med. 

1988, New York City Council's Black and Hispanic Caucus varnade för nålbyten:

Det är bortom allt mänskligt förnuft och sunt förnuft av staden att dela ut nålar till drogmissbrukare när poliser och medborgare har blivit offer i drogkriget.

Dessa policyer påtvingades samhällen vars faktiska behov och omständigheter skiljer sig mycket från de politiska beslutsfattarnas, som säger till sig själva att de vet bättre eftersom de är bättre utbildade, vetenskapliga och har bördan att "lyfta" de stora otvättade. Underklassen, ofta mest påverkad av sådan politik, finner att deras röster och preferenser åsidosätts av ett uppifrån-och-ned-förhållningssätt som inte överensstämmer med deras levda erfarenheter.

Skademinskningsstrategier är genomsyrade av en pragmatism som vissa kritiker hävdar gränsar till defaitism. Omvänt är abstinens ett tillvägagångssätt som utmanar individer att höja sig över sina omständigheter, och förespråkar individuellt bemyndigande över enbart förvaltning. Att sträva efter avhållsamhet är lite som Churchills syn på kapitalismens ångrade ”ojämlik delning av välsignelser:” fylld med skillnader i framgång. 

Precis som att sluta röka är en uppgift som vissa skämt har bemästrat många gånger om, utesluter inte bristande nykterhet möjligheten till eventuell framgång. Den "klassiska erans" betoning på individuell styrka och uthållighet ledde till nästan noll opiatanvändning; dagens tillåtande hållning ser högre beroendefrekvens än någonsin, med konsekvenserna av denna mildhet som visar sig dödligare än bilolyckor, vilket åtminstone inträffar när man försöker gå "någonstans" i motsats till "ingenstans".

Under de kulturella förändringarna på 60- och 70-talen ökade alkoholkonsumtionen men antalet drickare förblev stabilt, och dödsfallen steg inte. Bartenders, även om dispensrar av sprit, såg inte deras kunders antal öka eftersom kliniker har sett opioidanvändare föröka sig. De kanske avundas läkare för deras förmåga att ha skapat en sådan fången marknad (driven av medicinsk-juridiska sanktioner snarare än konsumentval). Det är lärorikt när vi ställer frågan "Vem är de ultimata förmånstagarna av denna medicinska inställning till missbruk?" att se på de ”medicinaliserade” marginaliserade. Se denna utmärkta fotouppsats, 2016: "LIV OCH FÖRLUST PÅ METHADONE MILE”.

Marknadsöversvämning: Förskrivna narkotika driver ner heroinpriserna

I takt med att metadonklinikerna ökade, anpassade sig den organiserade brottsligheten – axiomatiskt, både kriminell och organiserad. Heroinhandlare, inför en minskande kundbas, drog sig inte tillbaka (eller blev revisorer och resebyråer); de förgrenade sig och riktade in sig på yngre demografi och outnyttjade stadsdelar med lägre priser. Vi ser båda aspekterna i dessa två citat:

Nya heroinanvändare inkluderar ungdomar i ett ständigt ökande antal. 1988 var medelåldern för heroinanvändning i USA 27; 1995 sänktes medelåldern för självrapporterad heroinanvändning till 19 år.

Heroin för ungdomar: en recension, 1998

Heroinanvändningen skjuter i höjden bland tonåringar i medelklassen i förorter…Sedan 2002 har initiering av heroin ökat med 80 procent bland 12- till 17-åringar.

2012

Statlig intervention översvämmade marknaden med metadon, vilket sänkte heroinpriserna. Som Adam Smith kan observera lockar lägre priser oundvikligen fler användare. Dessutom förblev varje metadonanvändare ständigt mottaglig för omedelbar återberoende. 

"Våg 2" från 2000-talets opioidkris speglade detta tidigare mönster: dess "renare heroin till lägre priser” sammanföll med introduktionen av Suboxone. Detta skifte följde på 2000 Drug Abuse Treatment Act (DATA), som lade till buprenorfin—en mindre lugnande opioid — till den medicinska arsenalen mot missbruk, som syftar till att minska stigmatiseringen av behandling som ses på metadonkliniker; samtidigt som den ironiskt nog understryker sin föregångares brister.

Det första decenniet av Suboxone såg en tillväxt ännu snabbare än metadons, från noll till en miljon användare. Det efterföljande decenniet innebar en ytterligare ökning med 50 % till ~1.5 miljoner nuvarande användare. Och allt detta utan en anmärkningsvärd minskning av metadon "-census." Återigen trots all denna extra "behandling" av "sjukdomen" är det lite som en hund jagar sin svans. Alltid svårfångade är "målet" eftersom det övergripande oberoende "obehandlade" opioidanvändarkontot alltid överstiger det belopp som vi ger i behandling. Har det någonsin funnits någon annan sjukdom vars obehandlade användare växer ju mer vi behandlar de andra? Det enda exemplet skulle återigen vara det medeltida exemplet på "fler blodiglar" på blodutsläpp för att bota trötthet.

Följande diagram visar att det finns ett minskande "gap" i "obehandlad", oberoende opioidanvändning; men detta "Suboxone-decennium" såg en 50% total ökning av opioidanvändningen. Det fanns en miljon helt nya användare av buprenorfin, och omkring 850,000 XNUMX fler använda opiater/opioider i allmänhet. Och om syftet med buprenorfin var att få metadonanvändare ut ur sin bistra omgivning till lyckligare platser, läkarmottagningar – till synes metadonklinikerna (och "MIC”) verkade inte ha skrivit på det: att hålla fasta siffror, en halv miljon bundna själar (till $126/vecka, $3.2 miljarder/år).

Ökande buprenorfin, ännu en statlig opioid som läggs till mixen, sammanfaller återigen med en minskning av det effektiva heroinpriset (den sänkta kostnaden för att bli hög; pris/renhet). Här är den europeiska heroinpristrenden. Europa godkände Suboxone 2006. Vårt mönster är utan tvekan liknande, vi hämtar heroin från samma ställen och nätverk.

Den obevekliga cykeln av opioidbehandling återspeglar dårskapen i att använda kvicksilver för att behandla syfilis på 19-talet, där "läkemedlet" ofta förvärrade lidandet. I vår tid sväller varje våg av "behandling" bara de drabbade, en bitter ironi där botemedlet matar sjukdomen och ständigt går utom kontroll.

Cui Bono?

De spirande metadon- och buprenorfinmarknaderna liknar mindre ett medicinskt initiativ än ett ekonomiskt, och växer till en industri på 16 miljarder dollar som stöds av skattebetalarnas dollar (via Medicaid och Medicare-utbetalningar). Kostnaden för heroin, metadon och Suboxone var alltid högre än de lågt krossade vallmoskalen, liksom deras doser. I takt med att doser och beroende växer ökar också vinsterna – och de sociala kostnaderna eskalerar i motsvarande grad. Överlagra samtidiga metadonräkningssiffror på Kompletterande säkerhet Funktionshinder Inkomstdata kartlägger en samtidig fördubbling av båda under 1990-talet. Är det en slump?

Det är inte som om 1990-talet var en särskilt farlig tid. Återigen var detta under "den långa boomen" av välstånd som sammanföll med automatisering och större säkerhet. Som jämförelse, antalet rapporterbara bränder minskade med 50 % under samma årtionde.

Metadonkliniker och buprenorfinproducenter, som Suboxones Reckitt Benckiser (nu omdöpt till Invidior), har skapat en fången marknad som frodas utan konventionell marknadsföring och reklam – genom en cykel av kronisk behandling som påtvingats av läkare och domare.

Disease Model of Addiction har resulterat i två samtidiga expansioner: en spirande opioidmedicinsk industri och eskalerande opioidrelaterade dödsfall. Detta väcker en skarp fråga: Vårdar vi ett botemedel eller matar vi en epidemi?

Sjukdomsmodellen av missbruk misslyckas. Människor har själar.

Metadon underhåll var pionjärer av gifta Drs. Vincent Dole och Marie Nyswander tillsammans med Dr, Mary Jeanne Kreek vid Rockefeller University. 

De

…intog perspektivet att långvariga missbrukare fortsatte att använda heroin och upprepade gånger återföll till heroinanvändning efter avgiftning, drogfri behandling eller fängelse i ett försök att korrigera en grundläggande metabol obalans (sic). Huruvida obalansen orsakades av själva drogerna, av personens genetiska begåvning, av traumatiska utvecklings- och miljöupplevelser, eller någon kombination av dessa faktorer var okänt. Deras vision blev känd som den "metaboliska teorin".

Metadon: historia, farmakologi, neurobiologi och användning; Green, Kellogg och Bäck (själv)

Påståendet att beroende härrör från en specifik metabolisk brist saknar konkreta bevis. Människor är benägna att bli beroende (videospel, pornografi, hasardspel, kosmetisk kirurgi, steroider, filander, kokain, kaffe, alkohol – you name it) – vilket gör etiketten "sjukdom" både osäker och nyligen partisk. Hur många av dessa "sjukdomar" upplevde det antika Rom? 

Omvänt innebär "återhämtning" mer adaptiv motståndskraft än permanent funktionsnedsättning. Hjärnskanningar et al. som indikerar "förändringar" under missbruk speglar hjärnans svar på all djupgående förlust, och viktigare är att de är reversibla. Att falla in (och ut) av kärlek följer samma mönster, neurokemiskt, etc. Vissa vill till och med "behandla" "kärleksberoende."

Icke desto mindre sågs MMT som en "progressiv" lösning, i linje med det bredare skiftet från mitten av århundradet i Amerika där medicinsk teknologi alltmer sågs som lösningar på sociala problem. Tidiga metadonleverantörer analogiserade:

Den tidigare missbrukarens medicinska beroende av metadon är en parallell till (typ I) diabetikerns beroende av insulin... Sjukdomen botas inte utan bringas under medicinsk kontroll.

(flerläkare) Kommittén för utökad metadonbehandling, 1970

Metadon kan inte ge dig ett jobb, bra uppförande eller göra dig läskunnig. Men för att läka de medicinska symptomen på heroinberoende, (metadon är lika med) vad insulin är för diabetiker.

Dr Edwin A. Salsitz, ansvarig för (NYC:s första och största MMT-program, Beth Israel NY 1997

Förutom att det inte är det! Kompletta diabetiker utan insulin dör; Heroinmissbrukare (efter abstinensprövningarna) blomstrar. Dessutom är den genomsnittliga insulindosen identisk tillstånd för tillstånd - men inte så för metadon:

Dr. Kreek beklagade att 90 % av världen inte får MMT, men inget metadonfritt land har ökat sina opioiddödsfall mer än USA under de senaste 60 åren. Den närmaste konkurrenten skulle vara Ryssland, men de har bara ~20 % av vår dödlighet i opioider. 

Heroin var okänt i Sovjetunionen tills dess trupper invaderade Afghanistan 1979 (–så nu) Ryssland har en opioidberoendekris ungefär lika allvarlig som USA:s (men) ingen metadon som ersättningsterapi. Ryska läkare föraktar sådan "mjuk" behandling. Vi kallar en persons beroende för remission om de är helt drogfria. Inte annars.

Dr. Morozova är en av systemets framgångshistorier; hon krediterar dess "tuffa kärlek" för att bota henne från hennes heroinmissbruk. Men när hennes treåriga program tog slut, vände hon sig till en grundbult i västerländsk missbrukskontroll som har fått stor uppmärksamhet i Ryssland – Anonyma Narkomaner. "De 12 stegen räddade mitt liv", säger hon.

Lagring

Att tänka om beroende: om inte en sjukdom, vad då?

Dr. Mitchell Rosenthal, utan en finansiell andel i MMT (eller MIC) men – för att vara rättvis, en konkurrent som riktar sig mot avhållsamhet phoenix hus— uttalade: 

Metadon är ett mycket användbart läkemedel för ett begränsat antal människor. Det har översålts för ett stort antal människor. Eftersom många missbrukare missbrukar flera droger och har begränsad utbildning och arbetsförmåga, kommer de inte att fixas kemiskt genom att ge dem en annan drog.

(1997)

Människor som kommer in i Phoenix House är i grunden främlingar för sig själva. Vi ger dem det stöd de behöver för att dela sina destruktiva hemligheter, för att avskaffa sin skuld, för att rensa ut deras ilska och för att låsa upp deras potential.

(2009)

Dr. Rosenthals åsikt är i linje med motsatsen när det gäller "sjukdomsmodellen". "Adaptiv modell" som ser beroende som ett svar på miljömässiga och personliga påfrestningar – såsom ekonomiska svårigheter, social isolering eller familjefrågor och betonar rollen av sociala och psykologiska insatser. Den hävdar att förbättrade copingstrategier effektivt kan hantera missbruk.

För varje annat missbruksberoende är den adaptiva modellen operativ (även om den inte erkänns; allt är en "sjukdom"). Anonyma Alkoholister och Anonyma Narkomaner betonar personlig tillväxt och stöd från samhället. Medlemmar utforskar sina personliga utmaningar och beteenden i en stödjande gruppmiljö, vilket hjälper dem att utveckla nya hanteringsmekanismer och återuppbygga sina sociala kontakter. AA lyckas till stor del genom att fylla "Gudstort hål i människans hjärta."

Vad annat förkunnar detta begär och denna hjälplöshet än att det en gång fanns i människan en sann lycka, av vilken allt som nu återstår är det tomma trycket och spåret? Detta försöker han förgäves fylla med allt omkring sig, och söker i saker som inte finns den hjälp han inte kan finna hos dem som finns, fastän ingen kan hjälpa, eftersom denna oändliga avgrund endast kan fyllas med ett oändligt och oföränderligt föremål; med andra ord av Gud själv.

BlaisePascal, Tankar VII(425)

Pascal tänkte verkligen inte på heroinberoende när han skrev detta, men det finns inget som hindrar att vi tänker på det när vi läser det. Han fortsatte med att säga något som tillfrisknande kanske förstår: vi är "född in i en dubbelsidig värld som formar oss till tvåfaldiga ämnen och därför har vi lätt för att ständigt förkasta Gud och lura oss själva om vår egen syndighet."

Enligt min egen erfarenhet av att behandla narkotiska missbrukare (i nästan ett decennium, använde Suboxone som en 4-månaders "nedåtramp" mot nykterhet), fann jag att de som hade de bästa chanserna att lyckas (i det ögonblicket) var de som följde en väg mot att göra bättre ifrån sig i "Fem F:en" (tro, pengar (dvs. arbete), familj, vänner och till sist kul).

Återhämtning från missbruk är inte en linjär resa, och den kännetecknas av dess prövningar, motgångar och i slutändan motståndskraft. Detta exemplifieras i berättelsen om en patient: en kriminalvårdare (som blivit dålig, skjutsar in droger till fängelset för en narkotisk ”kommission”) som misslyckades med programmet och han själv, bröt ut i frustration, (högt) kallade mig en 'a* *hål.' Se och se – månader senare efter att ha utforskat alternativ som tillgodosede hans omedelbara önskningar, återvände han. Med eftertanke kom en insikt om att tuff kärlek är det som gör skillnaden: "Jag tror att jag behöver ett hål som du för att hjälpa mig att bli 'ren' på riktigt." Den tiden var en framgång, med skillnaden: hans attityd, motivation och uppsåt. 

Bilaga I: Att jämföra missbruksmodellerna "sjukdom" och "adaptiv".

Denna bilaga presenterar Bruce K. Alexander1990 verk från Journal of Drug Issues, utforskar den adaptiva modellen för beroende. Hans studie, De empiriska och teoretiska grunderna för en adaptiv modell av missbruk, föreslår att missbruk ofta fungerar som en adaptiv strategi för att klara livets utmaningar, som avviker från de strikt biomedicinska perspektiv som har kommit att dominera området. 

Denna N-gram tittardiagram avslöjar vilken teori som har "vunnit" denna debatt. Sedan omkring 1990 har sjukdomsmodellen fått en överväldigande utbredning jämfört med den adaptiva modellen. Denna förändring understryker ett bredare steg mot att se missbruk genom en biomedicinsk lins, vilket avsevärt formar behandlingsmetoder och offentlig politik.

Här är de fem viktigaste skillnaderna:

1. Beroendes natur:
   • Sjukdomsmodell: Beroende ses som en sjukdom som kräver expertbehandling. Individer med missbruk anses ha drabbats av en sjukdom som driver deras beroendeframkallande beteende.
   • Adaptiv modell: Beroende anses inte vara en sjukdom eller någon form av patologi. Istället framställer den missbrukare som (teoretiskt) annars friska individer som inte helt har kunnat integreras i samhället och därmed vända sig till det mest adaptiva substitut de kan hitta.
2. Riktning av orsak och verkan:
   • Sjukdomsmodell: Beroende ses som orsaken till en mängd andra problem.
   • Adaptiv modell: Beroende ses initialt som ett resultat av redan existerande problem. Även om en beroendeframkallande livsstil kan skapa nya problem eller förvärra befintliga, är dessa inte tillräckligt för att uppväga dess upplevda adaptiva fördelar för individen.
3. Kontroll över missbruk:
   • Sjukdomsmodell: Individer framställs som under kontroll av ämnet eller som "utom kontroll."
   • Adaptiv modell: skildrar beroende individer som aktivt kontrollerar sitt eget öde, gör val som är självriktade och målmedvetna, även om dessa val inte alltid är medvetna.
4. Exponeringens roll:
   • Sjukdomsmodell: Exponering för ett läkemedel eller en aktivitet ses som en viktig orsaksfaktor i utvecklingen av missbruk.
   • Adaptiv modell: Den huvudsakliga orsaken till missbruk tillskrivs ett misslyckande i integrationen mellan individen och samhället. Exponering för droger är helt enkelt ett sätt att introducera någon till en möjlig ersättningsanpassning; utan de underliggande integrationsproblemen skulle enbart exponering inte leda till missbruk.
5. Biologiska grunder:
   • Sjukdomsmodell: Utgår från den medicinska traditionen inom biologi, med fokus på de patologiska aspekterna av missbruk.
   • Adaptiv modell: Baserad på evolutionär biologi, med tonvikt på anpassning och samspelet mellan en individs egenskaper och deras miljö.

Allt bra, men som med Covid kan "vinnarna" vara något förutbestämda. "Experterna" har vägt in:

Appendix II: A Serendipitous Discovery of Bruce K. Alexanders arbete och det inflytelserika råttparkexperimentet

Under loppet av att skriva denna artikel har jag först nu stött på teorierna om psykolog Bruce K. Alexander, en figur som är obekant för mig trots ett decennium som arbetat med missbruk och detox. Jag hade hört talas om "Rat Park"-experiment (som så förmodligen har du). Råttor som hölls i berikade, sociala miljöer ("råttparken") konsumerade mycket mindre morfin jämfört med de i isolerande förhållanden, vilket tyder på att beroende är mer ett svar på sociala och miljömässiga faktorer än bara kemiska krokar.

Alexanders åsikter artikuleras genom tre centrala punkter som härrör från hans omfattande forskning:

1. Narkotikaberoende är bara ett litet hörn av missbruksproblematiken. De flesta allvarliga missbruk involverar varken droger eller alkohol. "Definiera 'beroende'", 1988
2. Beroende är mer ett socialt problem än ett individuellt problem. När socialt integrerade samhällen splittras av inre eller yttre krafter, ökar beroende av alla slag dramatiskt och blir nästan universellt i extremt fragmenterade samhällen. Globaliseringen av missbruk 2009
3. Beroende uppstår i fragmenterade samhällen eftersom människor använder det som ett sätt att anpassa sig till extrema sociala störningar. Som en form av anpassning är missbruk varken en sjukdom som kan botas eller ett moraliskt fel som kan korrigeras genom straff och utbildning. "En förändring av plats för missbruk: från medicin till samhällsvetenskap" 2013

Ansträngningar för att stävja missbruk (via sjukdomsmodellen) har inte varit effektiva; ärligt talat har det varit det mest kontraproduktiva misslyckandet som möjligt. Många proffs misslyckas med att hjälpa de flesta beroende själar, och den "avancerade vetenskapen" om MMT och ersättningsbehandlingar för narkotiska medel har bara lyckats förbättra sina egna positioner. Den verkliga lösningen ligger i att värdera den väg, mognad och tillväxt som behövs hos varje individ.

Under Trump-eran, från 2017 till Covid-19-nedstängningarna 2020, såg USA den första minskningen av dödsfall i opioidöverdoser på decennier, ett faktum till stor del ignoreras av media. Även om ökningen av fentanyl ofta rapporterades, gick den totala minskningen av dödsfall nästan helt onämnd. Här kommer jag att ge New York Times kreditera.

Denna minskning av opioidrelaterade dödsfall kanske inte i sig kan tillskrivas några direkta drogansträngningar från president Trump – utan snarare till hans ekonomiska trollstav som genererade historiskt låga arbetslöshetssiffror. Under Trump sjönk arbetslösheten till under 4%, betydligt lägre än genomsnittet ~7-8% under Obama-åren. Denna ekonomiska förbättring gynnade särskilt de marginaliserade sektorerna av befolkningen, som ofta är mest sårbara för opioidberoende och förtvivlan. Med fler individer anställda visade cykeln av opioidförsäljning, användning och överdos tecken på försvagning. 

Detta resultat stämmer mycket överens med prof. Alexanders adaptiva modell. Min sista önskan skulle vara att sjukdomsmodellen skulle anpassa sig till den.